自动扶梯安装自检报告

产

品编号：

自动扶梯与自动人行道

安 装 施 工 自 检 报 告 书

施工单位：

项目名称：

设备位置：

设备名称：

设备类型： 设备型式： 普通型□ 公共交通型□

施工类别： □安装 □改造 □维修

自检单位：

（章）

自检日期： 年 月 日

说 明

1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规

则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）

中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范

本， 2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的

安装、改造、重大维修的自检。

3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委

托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写

内容的真实性及其与实物的一致性负责。

4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算

机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应

在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。

6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存。

9、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

自动扶梯与自动人行自检报告设备名称规格型号

制造单位

产品编号制造日期

施工单位

施工单位许可证

编号

施工类别安装安装地点使用登记编号

使用单位

维护保养单位

设备技术参数名义速度 m/s名义宽度

mm

倾斜角 0输送能力

P/h

提升高度 m使用区长度 m

检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）

自检主要仪器设备万用表 绝缘电阻表 钳型电流表 声级计游标卡尺 测力计 钢直尺 照度计钢卷尺 秒表 转速表 塞尺钢角尺 线坠

检验

结论

□合格 □不合格 质检员：

施工

经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合

质量合格声明格部件或已通过该制造单位的质量认可。（盖章有效）

竣工日期： 年 月 日

（制造单位或其委托自检单位公章或者检验合格章）

序号检验项目及其内容自检结果自检

结论

11.1

制造

资料

(1)制造许可证

明文件

(2)整机型式试

验合格证或报告

书

(3)产品质量证

明文件

(4)安全装置、

主要部件型式试

验合格证及有关

资料

(5) 驱动或者转

向站及总体布置

图

1技术资料(6)电气原理图

(7)安装使用维护说明书

21.2

安装

资料

(1)安装许可证

和告知书

(2)施工方案

(3)特种设备作

业人员证件

(4)施工过程记

录和自检报告

(5)设计变更证

明文件

(6)安装质量证

明文件

31.3

改

造、

重大

维修

资料

(1)改造（重大

维修）许可证和

告知书

(2)施工方案

(3)更换的安全

装置和主要部件

的型式试验合格

证及有关资料

(4)特种设备作

业人员证件

(5)施工过程记

录和自检报告

(6)改造质量证

明文件

41.4

使用

资料

(1)使用登记资

料

(2)安全技术档

案

(3)管理规章制

度

(4)日常维护保

养合同

(5)管理人员特

种设备作业人员

证

5

2

驱动

与转

向站2.1（1）在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站内，应具有一个没有任何永久固定设备的、站立面积足够大的空间，站立面积不小于0.3m2,其较短一边的长度不小于0.5m；

(2)当驱动装置或制动器装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供一个水平的立足区域，其面积不小于0.12m2, 最小边尺寸不小于0.3m

62.2如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分