病案质量缺陷原因分析及对策探讨

１ 常 见 的 病 案 缺 陷 １ １ 病案 书写 不规 范 ； ｌ ①病 案 首 页填 写 不规 范 ， 者基 本 情 况 采集 患 不 全或 不准确 ， 缺项 漏项严 重 。如工作 单位 及地 址不 填 或乱 填 ， 年龄 随意 估计 。损伤及 中毒 原 因、 理诊 断及 院内感染 ， 型等 经 常忽 略 不填 。② 病 血 病 案修 改不规 范 ； 护人员 经 常 采用 刮 、 、 等方 法 修 改错 误 。致使 无 医 擦 涂 法辨 认原 有字 迹 ， 易 ｌ 起患 者质 疑为恶 意涂 改病 案 ③ 字迹 潦草 ， 无法 辨
化 和诊 疗的 全过程 以及 与疾 病有 关 的 所有 问题 ， 医 务 人员 为病 人进 行 是 诊 断和 治疗 的记 录， ｌ 是 临床进 行科 学诊 断治疗 的依 据。 随着社 会 的发 展 ， 人们 的法律 意识 日益 增强 ， 案在 各类 纠纷诉 讼 中 ， 病 被越 来越 多 的作 为书 证来 使 用 ， 由于长 期以来 医患 双方信 息 的不对 称 ， 以及 一些媒 体 的不 实报 道 ， 涉及 医疗纠 纷的案 件 中， 案 内容 的真实 性成 为 医疗 纠纷 中患者 质 在 病 疑 的焦 点。 因此 ， 当潜在 或发 生 医疗 纠纷 时 ， 一 时 间 内复 印 、 存病 案 第 封 成 了患 者首选 的手段 。病 历正 从 纯 粹 的医 学文 书 向医学 法 律文 书 转变 。 嘲 随着 医 疗诉 讼案 件“ 证 责任 倒置 ” 实行 ， 举 的 医疗 机 构负 责对 自己医疗 行 为与 受 害人损 害后果之 间是 否存 在 因果关 系承 担举证 责 任（ 医疗机 构 。 诉讼 的有 效证据 即是 医疗 档案 和相 关 物 品。一 份 完整 的 、 有 缺 陷的 病 没 案， 能够 为 医疗机构 作无声 的辩 护 。所 以在医疗 纠 纷诉 讼 中 ， 病案 是解 决 医疗 纠纷 真实有 效的凭 证 和判 定 责 任 的重 要依 据 ， 的地位 和 作 用是 极 它 其重 要 、 无法 代替 的。 总之 ， 强病案 管理 ， 高病 案 质 量 ， 适 应市 场 经 济和 现 代化 管 理 加 提 是 的 主要途径 ， 只有真 实 、 准确 、 整的 病案 才能得 到 社会 的认 可 ， 能在 发 完 才 生 医疗纠纷 时成 为责任 认定 的重 要依 据 ， 才能 为 临床 教 学 、 研 、 律 和 科 法 保 险 等提供 宝贵 的原始 资料 ， 而为 医 院的发展 起到 积极 的推动作 用 。 进 参 考 文 献 ’ ［ ］ 张秦初 ， 新社 ， １ 刘 王有 民． 防范 医疗 事 故与 纠纷 写 给 医生 ［ ． Ｍ］ ２版．
卫生 论坛
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２ １年１月 第２ 卷 第１ 期 ００ ２ ３ ２
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医学 信 息
病 案 质 量 缺 陷 原 因 分 析 及 对 策 探 讨
高述 松 余 志 平
【 摘要】目的 ： 查找 病 案缺 陷， 取措施 促进 病案 质 量持 续 改进 。方 法 ： 采 医务人 员 自控 、 室监 督为 质 量预 防主 体 ， 过 自查 找 病 案质 量 缺 陷； 科 通 医务 科、 医疗质 量管理 科检 查运 行和 归档病 案缺 陷 ， 采取 措施 为强 化病 案质 量的 主体 。结 果 ： 制 了病案 缺 陷发 生 ， 障 了患者 的 医疗安 全 ， 少 了 医忘 纠 控 保 减 纷 。结论 ： 对病 案形 成过 程 中的不 完善 、 针 不规 范地 方查 找 ， 对病 案形 成过程 的 重点人 员 、 最环节 、 重． 重点 内容进 行 有效 质量 控 制 ， 可提 高病案 质 量防 范
３ 讨 论 病 案作为 ｌ 医学 的技术 资料 ， 案客 观 、 整 地 记录 了病 人病 情变 临床 病 完
认， 致使病 案失 去了严 肃性 和科 学性 ， 给查 阅者 带来 了 困难 。
１ ｚ 填写 各种诊 断名 称 不规 范 ， 明 确如 病 因 交代 不 清 ， 剖部 位 ． 不 解 不 明确 ， 次病程 记 录中缺 少病例 特点 和详细 的诊 疗 计划 ， 首 鉴别 诊 断走 形 式 ， 程记 录 中缺 乏对 病情 的 分析 ， 病 体现 不 出 三级 医 师查 房 的真 实水 平 。 抢救 记 录和疑难 死 亡病例 讨论过 于 简单 。 １ ３ 病 案不 完整 ： 缺少有 创操 作 、 ． 如 特殊 治疗 等 各种 知 情 同意 书 、 缺 少输 血记 录 、 会诊 记 录 、 术 记 录 、 救 记 录 等 ， 药检 查 情 况 记 录 不 详 手 抢 用 细， 有些 关键 的检查 报 告丢失 。 当医生 比较忙碌 时 ， 易引起 病 案 记录 不 容 及时 、 内容不 完整 、 全 面 。一 旦 发生 医疗 纠 纷 ， 重 影 响 病案 在 医疗 纠 不 严 纷 司法鉴定 中 的应用 效果 。 １ ４ 病 案遗失 ： ． 有些 医生 需 要借 阅再 次 人 院病 人 的 旧 病 案 时 ， 随便 差使实 习生 或进 修生 到病 案室借 用 ， 更有 甚者请 病 人 或其 家属 来 借 ， 旦 一 经手人 流 动 ， 致使 责任人 不 清 ， 间 一长 ， 时 造成 病 案遗 失 。有些 病 人 乘 医 护人员 不 注意 ， 出院 时 自行拿 走病 案 ， 在 有些病 人 要求 复 印 出院 病历 或检 查单 时 ， 未能 如数返 还 ， 致使 病案 部分 或全部 丢失 。 ２ 提 高 病 案 管 理 工 作 的 几 点 建 议 ２ １ 加 强依法 行 医的教 育 ： 过 对 医师 的普 法 教 育 ， ． 通 强化 大 家对 病 案规 范化 书写的 意识 ， 立依 法 行 医 的观 念 ， 大 家增 强 服务 意识 、 险 树 使 风 意识 、 律 意识 和 自我保 护意识 ， 范 医疗行为 ， 范病 历 书写 ， 防医疗 法 规 规 预 纠纷 的发生 。 ２ ２ 加强 病案质 量 监控 ： ． 建立 健全 三级病 案 质控 体 系 ， 把质 量关 ， 严 必 须用 标准规 范 的医学 术 语 ， 绝 自创 术语 ， 杜 高度 重 视 失误 项 目， 强化 病 案返修 制度 ， 证病 历 的客 观 、 实 、 确 、 时 、 整 ， 保 真 准 及 完 奖优 罚 劣 ， 彻底 根 除不合 格病案 。 ２ ３ 完善 病案 管理 体制 ： 到 分 工 明确 ， 环 把 关 ， 任 到 人 ， 格 ． 做 环 责 严
北 京 ： 民 卫 生 出 版 社 ２ ０ ． ８ — ２ １４ ６ ４ ９ 人 ０６ ２０ ８ ０ — ０
［］ 周 军 ， ２ 刘劲 红， 陈黎． 强环 节质 量监控 促进 病 案质量持 续 改进 ［］ 加 Ｊ． 中 国 卫 生 质 量 管 理 ， ０ ０，７ １ ３ — ３ ２ １ １ （ ）： ２ ３ 作 者单 位 ：３ ０ ０ 湖北 省鄂 州市 中 医医院 眼科 ４６０ ４ ６ ０ 湖北 省鄂 州市 中心 医院普 外科 ３ ００
医疗纠 纷。 【 键 词 】 案 质 量 ； 范 ； 疗 纠 纷 关 病 防 医
【 中图分 类号］ ９ ． ２ Ｒ１ ７ ３
【 文献标 识码】 Ｂ
．
【 文章 编号１ ０ ６ １ ５ （０ ０ １ —０ ５ —０ １ ０— ９ ９２１ ）２ ３２ １
病 案是 医务 人员对 患 者进行 问诊 、 检查 、 断、 诊 治疗 、 护理 等 一 系列 医 疗 活 动中形 成 的文字 、 图表 、 影像 等 ， 经过 归纳 、 析 、 理 后归 档 的记 录 。 分 整 书写病 案要 突 出记 录 的科 学 性 、 确 性 、 整性 和及 时性 ［ 准 完 。我 们 分 析 了， 近几 年来 鄂州市 中 医医 院和 鄂州 市 中心 医 院 医 院病 案 质量 存 在 的 主 要 问题 ， 对病 案缺 陷采 取措施 ， 效 防范 了医疗 风险 ， 得 了较好郊 果 。 针 有 取
规 范病案 借阅制 度 ， 杜绝病 历 丢 失 、 毁 ， 发 生 医疗 纠 纷 时能 够提 供 强 损 在 有力 的证据 ， 以维护 自身 的合法 权益 。 ２ ４ 做好 病案 终末质 量 检查 ： 案科 对 回收 的出 院病 历 逐 份检 查 ， ． 病 重点 检查病 案首 页信息 填 写是 否 真实 、 确 。 类 检查 报 告单 、 准 各 知情 同 意 书是 否完整 ， 历 内容 有无 缺陷 。病案 管 理委员 会 每月 抽查 死亡 病历 、 病 重 大手术 病历 、 危病历 及新 技 术新 业 务 病 历 ， 现 问题 汇 总报 医务 科 ， 重 发 医 务科 在全 院医疗质 量会议 上通 报 ， 突 出 问题 进行 督 查 给予 科 室和 个 人 就 经 济处 罚 ， 并与 书写病 历医 师 的年度考 核 、 称晋升 挂钩 ＿ 。 职 ２ ］
Ｓ ｎ ｕｓ ，Ｔ． Ｆ，Ｒｏ ｒ ａ ｇ ａ ｑ ｉｔ ｈ ｂ ｕ ｈ，Ｊ ．Ｗ ．，ｙ ｄ ｌ ｏ，Ｋ．，ａ ｄ Ｌ ｎ ｓｅ ， ｎ ｕｋ ｎ ｉ ｄ ｌｙ
Ｄ． Ｂ．Ｅ１ｃ ｒ ｃ ｒｉａ ｉ ｎ ｆｌｖ ｌ ｆ ｒ ｃ ｓ ｉ ｇ ｅ ｃ ｐ ｕ ｌ ｎ ｌ— ｅ ｔ ｏ ｏ ｔ ｌ ｇ ｓ ｅ ｅｓｏ ｏ ｅ ｓｎ ：Ｐ ｒ ｅ ｔ ａ ａｙ ｃ ｓ ｏ ｐ ａ
ｓｓ ｉ ａｎ ｄ ｒ ｃ ｇｎｉｉ ｍ ｅ ｏｒ Ｐｓ ｈｏｐｈｙ ｉ ｏｇ １９ ｅｏ ｔｏｎ ｍ ｙ． ｙｃ ｓ ｏｌ ｙ， ８０， １７， ５ ６８
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５７６ ．
Ｓ ｅ ｍａ ｋ，Ｒ．Ｍ ． ｎ ｉ ｓ ．Ｔｈ ｆｅ ｔｏ ｉｔ ｒ ｒｍｉ ｇ ｏ － ｔｌ ｅ ，ａ ｄ Ｍ ｌ ，Ｊ ｅ ｅｅ ｆ ｃ ｆｐ ｃｕ ｅｐ ｉ ｎ ｎ ｅ ｖ ｎ — ｒ ｌ ｔｄ ｏ ｅ ｔ ｌ ｆ ｎｏ ｍａ ｎ ｉ ａ ｌｄ ｅ ｄ ｒ ｕ ｉ ｇ ａ ｅ ｔ ｅａ ｅ ｐ ｔ ｎ ｉ ｓ ｏ ｒ ｌ ａ ｄ ｄ ｓ ｂ ｅ ｒ ａ ｅ ｓ ｄ ｒｎ ａ
能会 伴 随语义 联想 ， 者 是对字 的其 他方 面 信息 的加 工 ， Ｎ ｏ 或 在 ４ ｏ成分 的 潜伏 期 内没有 显示 出差 异 。因此 ， ４ ０ Ｎ ０ 成分 上 不 同的 相继 记忆 效 应反 映 了具有不 同语 义信 息的 字在 编 码过 程 中采 取 的策 略不 同 ， 义 编码 方 式 语 也 不 同。我们 的结 果在某 种程 度 了支 持 了 Ｖａ ｅｔ ｔ １（ ９ ６ 、 ａ－ ｎＰ ｔ ｎ ｅ ａ． １ ９ ） Ｗ ｇ ｅ ｈ ｒｅ １（ ９ ９ 的 说 法 ， 相 继 记 忆 效 应 可 能 更 依 赖 于 记 忆 编 码 与 原 有 ｅ ｔａ． １ ９ ） 即 知识经验 结合 的加 工 。而在 晚成 分 上 ， 语义 的字 和无 语 义 的 字都 诱 发 有
了相继 记忆效 应 ， 是 二者 的效 应 在较百度文库晚的 阶 段 上 存 在 脑 区 上 的差 异 。 只
有语 义 的字 的编码 加工 激活 了中央 顶 区 ， 元语 义 的字 的 编码 加 工更 依 赖 于顶区 。在 Ｌ Ｃ成分 上 出现 的相 继 记忆 效 应 说 明 ， 为单 个 字来 讲 ， Ｐ 作 没 有语 义 的字它 缺少语 义信 息 ， 由于人们 在使 用它 的过程 中， 但 总是 和别 的 字组 合在 一起 使用 ， 因而这 种 组合 构 成 的词在 大 脑 中 也会 存 储 一定 的 语 义信 息 ， 在对 这 些字进 行加 工 时可 能会 通 过语 义 联 想 等 方式 来 达 到语 义 知识 的联 结 ， 这样 在晚 成分 也随 之出现 了相继 记忆 效应 。 综上 ， 义 因素直 接导致 了有 语义 信息 的 字 比无 语 义 信 息 的字 的 相 语 继记 忆效 应更 大 ， 有无 语义 信 息使 得有 语 义 字和 无 语 义字 在 记忆 编 码 时 采取 了不 同的 方式 ， 因而大脑 中预 存的语 义信 息直 接影 响 了 Ｎ４ ０成分 上 ０ 的相 继记 忆效应 。有 语义 字 的记 忆 编码 策 略与 无 语 义 的字 不 同 ， 编 码 其 加工 首先 是通 达大脑 中存 储 的语 义 信 息 ， 然后 再 进 行 编码 的更精 细 的 加 工， 而没 有语 义 的汉字无 法直 接搜 索到大 脑 中提供 的 语义 表 征 ， 过其 他 通 的方式 如词 义联 想等 来进 行 ， 在有 了一定 的语 义加 工后 再进 行编码 加工 。