ETDRS视力记录表

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视力检查记录表

眼别:右眼/左眼

检查日期:yy /mmm/ dd)

对患者进行综合验光,配戴最佳矫正镜片后检查视力。初始的视力检查在4米处进行,让患者从视力表的上端开始缓慢阅读(每秒念一个字母),检测人员在记录表上用圆圈标记阅读正确的字母,用X标记念错的字母,如果患者对某字母无反应,则不进行标记。如果患者在一行中出现两次或两次以上的错误,则结束检测。如果在4米处患者阅读的字母少于4个,则移至1米处检查,增加 + 的球镜以补偿距离的缩短,告诉患者再次阅读并只阅读前6行。

4米检查1米检查

行数对应

Snellen分

数ETDRS字母4米检查正

确的字母数

行数对应

Snellen分

ETDRS字母1米检查正确

的字母数

120/400N C K Z O_______120/800N C K Z O_______ 220/320R H S D K_______220/640R H S D K_______ 320/250 D O V H R_______320/500 D O V H R_______ 420/200 C Z R H S_______420/800 C Z R H S

520/160O N H R C_______520/640O N H R C_______ 620/126 D K S N V_______620/500 D K S N V_______ 720/100Z S O K N_______1米检查正确识别的字母总数

820/80 C K D N R_______如果在1?米处正确识别的字母数为0, 请标

明:

920/64S R Z K D_______

指数光感

手动无光感

1020/50H Z O V C_______

1120/40N V D O K_______

1220/32V H C N O_______

1320/26S V H C Z_______视力得分的计算

1420/20O Z D V K_______ + +

=

4 米检查正确识别的字母总数如果 < 4 个, 则进行 1 米检查在4 m正

确识别的

字母数

如果在 4 m正

确识别的字母数

≥ 4

则加上30

如果在 4 m正

确识别的字母数

< 4

则记录00 (零)

在1 m处正确识

别的字母数(如

果在4 m正确识

别的字母数 < 4

时必须进行检查)

如果未进行检查

(患者在1m 处正

确识别的字母数

≥?4) 则记录 00

(零)

视力得分

(1-100)

____________________________________视力检查者签名

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