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电子数据(视听资料)提取笔录

时间:

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案由:______________ 提取人(制作人):姓名:单位:

原始介质持有人:姓名:年龄:工作单位:

住址:

原始介质存放地(如果没有提取原始介质需填此项):

见证人:姓名:年龄:工作单位:

住址:

电子数据的规格、类别、文件格式:

提取过程及方法:

提取人(制作人)(签名)

盖章

持有人(签

名):

见证人(签名):

附件:(电子数据的光盘、打印件等)

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