PCI术后血管迷走神经反射的护理(2003)

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1、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经反射 发作时间
（2）术中： 术中患者病情变化快，随时有可能出现各种应急情况，护 士要协助、配合医生观察各种监测数据，严密观察心率、心 律、呼吸、血压的变化，并做好记录； 术中主动询问患者的感受，分散其注意力，指导患者与术 者配合。如在行右冠状动脉造影时指导患者先憋气．然后咳 嗽，可增强冠状动脉显影效果，预防胸闷不适、低血压现象 发生。对于术中行临时起搏保护的患者，应先拔除动脉鞘， 观察数分钟无明显异常，再拔临时起搏电极，拔除静脉鞘管。 及时发现VVRS先兆，尤其当心率低于原来的l0次／min，血压 低于原来的15mmHg时，要立即处理。
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五 易发因素
射频消融术过程中发生心动过缓一低血压现象：由迷走神 经反射介导，与导管可刺激心脏以及血管受压有关，与射频 能量无关，左心较右心敏感。但值得注意的是，穿刺锁骨下 静脉时，送导引钢丝可误入颈内静脉，由于导丝向上行走时 成角较大、阻力大、对静脉壁的刺激大而间接刺激沿颈内静 脉下行的迷走神经。引发迷走反射。此类迷走反射不仅症状 重，且持续时问长，若不注意观察,亦可导致严重临床后果。
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2、拔管注意事项
（3）拔管后：护理传统手工压迫止血需在动脉鞘管拔出后按压 止血15—20 min，使用弹力胶带固定后，用2kg的沙袋压迫6～ 8h 。穿刺侧肢体制动18—24h。给患者身心带来了很大痛苦。 随后发展为根据足背动脉搏动减弱，及时调整沙袋重量，一般 在1.0—1.5k—竭。以0.5kg—lkg沙袋压迫穿刺部位4—6h，拔 管后30min内，严密观察患者的血压、心率及心电图变化，注意 患者面色及表情，询问有无恶心及头晕。一旦出现低血压状态, 立即报告医生，进行紧急抢救。忌用大纱布大面积猛力压迫， 压力过强或压迫面积过大既会造成患者疼痛，又影响压迫侧肢 静脉回流，使回心血量减少，进一步减少血容量。
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二
PCI
PCI: percutaneous coronary intervention 。经皮冠状动脉介 入治疗：是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉 管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 范畴:经皮冠状动脉腔内球囊成形术(PTCA)、支架植入术， 冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗。
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六 护理
1、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经 反射发作时间。 2、拔管注意事项。 3、心理干预。 4、饮食。 5、预防尿潴留。
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1、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经反射 发作时间
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2、拔管注意事项
（1）拔管前：准备心理安慰，保暖，讲解拔管的方法，避免 患者紧张，拔管时护士应守在患者身旁，密切观察患者生命 体征，记录出入量。如血容量不足，应先补足后再拔管，做 好各项抢救准备，吸氧心电监护及抢救药物的准备。保证有 效静脉通道：加强局部麻醉，可沿股动脉外侧缘的深筋膜、 周围组织做浸润麻醉，避免产生压迫时的疼痛感。当有>lOcm 的血肿时，要完全麻醉，必要时可沿股动脉外侧缘的深筋膜、 骨周嗣组织做深层浸润麻醉，可有效地减轻疼痛，降低VVRS发 生。
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2、拔管注意事项
（2）拔管时：配合护理人员应积极配合医生拔管，密切观察血 压心率、心电监护，观察患者有无迷走神经反射的症状、体征， 鼓励患者说出不适。手法压迫止血进展：最初止血均为人工 股动脉局部压迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及无名指在 股动脉穿刺点近心段，沿股动脉用力向下压迫股动脉，避免血 液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。之后操作者以食指和中指 压住股动脉穿刺内VI，压迫力度既要无出血和血肿形成，又要 不产生明显的疼痛，还要保持良好的远端动脉搏动阍。若科室 现在未应用局部麻醉，分散患者注意力，嘱患者深吸一口气， 快速拔除动脉鞘管，以拇指压迫穿刺点近心端，压力以刚好摸 到足背动脉搏动，并以不出血为度，压迫时间以15min为宜。
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四 血管迷走神经反射
先兆：出现精神不振，打呵欠，出汗，自述恶心。 临床表现：患者表现为脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐。 呼吸减慢，心率迅速减慢(<50次/min)。收缩压迅速下降 (<90mmHg)，神志模糊，甚至意识障碍。 临床分型：血管扩张型、心脏抑制型和混合型。 判断标准PCI中发生的血管迷走神经反射的判断标准： ①患者出现胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等不 良反应。 ②心率较拔管前降低10次/min，血压较拔管前降低15mmHg。 以上2项出现其中l项，则认为发生了有临床意义的PCI中发 生的血管迷走神经反射。
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二
血管迷走神经反射
发生时间：一般发生在术中、术后拔管或冠状动脉成形术 (PCI)术后保留鞘管时。拔出动脉鞘管后，最多见于拔管后 30min内。心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射发生较 快，最快可在lmin内发生，如不及时抢救，后果极为严重。 PCI中发生的血管迷走神经反射的处理：PCI中发生的血管迷 走神经反射不但凶险，且发生迅速，最快可于lmin内发生，故 及早发现、及时处理很重要。快速给予生理盐水补液，同时立 即静脉注射阿托品0．5—1n喀，(心率<50次/min)。血压 <90mmHg，静脉注射多巴胺5—10mg，必要时重复。对恶心、 呕吐者，立即使患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引 起窒息、呕吐时，用欧贝。
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五 易发因素
血容量减低： ①手术过程中导管尖端刺激动脉内膜或心室腔，反射性引起迷走 神经反射兴奋，窦房结节律降低，心率减慢，血管扩张，血容 量不足嗍。 ②药物使用不当，接受心脏介入治疗的患者，术前、术中及术后 常用血管扩张剂、钙通道阻止剂或镁极化液，如果这些药物浓 度偏高或滴速过快，则会扩张血管，导致外周阻力减少，血管 容量增加，有效循环血量减少，也使心率减慢，血压下降，造 成低血压。造影剂有渗透性利尿作用，等待手术或手术时间过 长。 ③禁食时间过长(如超过16h)，使血管浓缩，血容量相对减少， 或使用硝酸酯类药物，使全身静脉血管扩张，外周阻力下降， 减轻心脏负荷，同时左心室容量减少，射血时间缩短，造成回 心血量减少，有效循环血量减少，使心率下降，血压下降。
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3、心理干预
心理干预精神紧张可影响血液儿茶酚胺的释放。如肾 上腺素分泌增加，反射性增强迷走神经兴奋，是诱发VVRS 的重要原因。患者在拔管时均有不同程度的紧张情绪，且 女性较男性更易出现心理反应，故拔管前进行心理干预是 必要的嘲。按照护理程序开展有计划、有组织、有系统、 有评价的健康教育活动，帮助患者了解疾病知识、检查情 况、药物知识、饮食与活动、手术过程、术前术后指导， 使患者身心两方面具备良好的应对能力，可减轻或消除紧 张、焦虑和恐惧心理。调动患者的主观积极性，减少因不 良心理导致的并发症的发生。
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PCI
途径: 桡动脉 股动脉
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三 PCI术后血管迷走神经反射的发生机制
PCI中发生的血管迷走神经反射是多因素作用下的临床 综合征。人体大动脉有丰富的感觉神经末梢，参与血压和 血容量的生理调节髑，心脏介入时由于导管及介入器械直 接刺激心脏大血管及心室，通过动脉壁刺激的传导和左室C 纤维刺激，导致心肺感受器兴奋性增加，诱发PCI中发生的 血管迷走神经反射的发生。拔鞘管时产生的疼痛刺激作用 静脉炎 于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高，导 致内脏及肌肉小血管强烈地反射性扩张，引发血压急剧下 降、心率减慢、剧烈疼痛，甚至可导致神经源性休克。
即刻下床活动。
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2、拔管注意事项
降低拔管时迷走神经反射的发生取头低足高位； 传统手工压迫止血，由于压迫时间长，疼痛、鞘管 对血管壁的刺激等原因易引起患者血压下降、心率 减慢等迷走神经反射，严重时可危及患者生命。因 此，在应用过程中要对患者加强压监测，及早发现， 及时处理，以消除或减轻拔管和压迫止血时产生的 疼痛为重点。
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五 易发因素
术后疼痛：PCI术中使用的肝素在术后4—6h发挥作用，此时 拔管才能减少并发症，但这时麻药作用已散，拔管时按压穿 刺部位疼痛明显。PereloseTM缝合器缝合股动脉时也会牵 拉动脉管，引起患者的疼痛朔。拔管时局部麻醉不佳，可引 起明显疼痛。
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五 易发因素
施加在股动脉上的压力传到主动脉弓压力感受器上，引 发迷走神经兴奋：部分患者在股动脉上存在压力感受器， 当外界施加压力时，引起迷走神经兴奋出现临床症状。 只有少数患者出现上述症状，可能与主动脉弓压力感受 器敏感度有关，或部分患者在股动脉上也有压力感受器。
PCI术后血管迷走神经反射的护理
平顶山市第二人民医院 宋雨珂
一、概述 二、PCI 三、PCI术后血管迷走神经反射的发生机制 四、血管迷走神经反射 五、易发因素 六、护理
七、总结
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一 概述
近年来，随着冠心病的发病率逐年上升，冠状动脉介入 检查(造影)及治疗(PCI)的临床应用越来越广泛，已成为必 不可少、行之有效的诊断和治疗手段Ⅲ。PCI中发生的血管 迷走神经反射（VVRS），是一种常见且又极其危险的急 症．严重时甚至危及生命，进行密切观察、准确估计及积极 处理是非常重要的。
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五 易发因素
心理因素：精神过度紧张、焦虑和恐惧可影响血中儿茶酚胺 释放，如肾上腺素分泌增加。引起血管收缩，心肌收缩力加强, 刺激左室及颈动脉的压力感受器，可反射性地增强迷走神经活 动。 术后留置鞘管时问：时间长，比即刻拔管更易发生迷走神经 反射。 PCI发生VVRS远多于冠状动脉造影术，其多支血管病变大于 单支血管病变，右室右冠状动脉注入造影剂时，尤其量大或速 度过快时，刺激下壁心肌，通过迷走神经，将冲动传人血管运 动中枢，抑制了交感神经，激活副交感神经传出纤维，导致心 动过缓和血管扩张。
（1）术前： 适时备好各种急救物品及器械，如阿托品、肾上腺素、 多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、生理盐水、导管、除颤 监护仪、临时起搏器、I—ABP装置、吸氧和吸痰装置， 确保设备和仪器性能良好； 提高操作技术，缩短操作时间，避免粗暴操作，力争1 次穿刺成功，尽量减少造影剂用量。
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五 易发因素
空腔脏器扩张Ⅲ：术前禁食致胃扩张，术后制动致尿潴 留。一般不主张拔管前常规应用阿托品，因该药有心动 过速、尿潴留、口干等副作用，术后心率加快，加重心 脏负担。但如果PCI术前试压股动脉20-3min，出现心率 减慢、血压降低，则PCI术后拔管前可小剂量应用阿托品， 进行补液治疗。于心亚f-暇道，经过扩容、止痛处理后， 能使PCI术后血管迷走神经反射发生率下降25．13％。拔 管时，在鞘周浸润麻醉、补充血容量也能够减少此类并 发症的发生闭。
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1、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经反射 发作时间
（3）术后： 体位及卧床时间保持术侧肢体伸直18—24h，卧位24h后可下 床活动。压砂袋的过程中，保持术侧肢体伸直可平移，根据 患者需要采取健侧卧位或半卧位。冠脉造影术后卧床时间可 减至6h，其他介入术后患者应根据术中肝素用量或出凝血时 间决定卧床时间及体位。随着桡动脉路径开展，PCI术后应