卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报
院感事件
西安交通大学一附属医院 八例患儿死亡
• 调查中发现该院存在以下问题：一是医院 管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责； 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事 件，医院新生儿科在短时间内连续发生多 起感染和死亡病例，医院未予报告，存在 瞒报重大医院感染事件事实；四是感染防 控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
深圳妇儿医院院内感染事件
• 深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长被免去院长职务，直接责任人主 管药师何莹被开除公职，其他有关人员由 医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开 庭 46人索赔2681万
广东省汕头市潮阳区某医院
• 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头 市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患 者中，共有18名发生手术切口感染。经调 查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导 致的手术切口感染，病原菌为快速生长型 分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防 控方面存在严重问题，
• 撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号；院长郝 朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统；分 管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大 过处分；眼科有关责任人被处以警告、记过直至 留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年；、 宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记 大过、行政记过处分；市卫生局医政科科长张邦 圣党内警告处分；上海市卫生局吊销主任医师徐 某《医师执业证书》；舜春扬科技贸易公司眭氏 兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案 侦查。
• 有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神，戊二 醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时， 而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室 使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%，且长达半年之久未能发现;医院领导对 医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织 不健全，责任不落实,对有关医院感染管理的各项 规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精 神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;
医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
医院感染事件案例
医院感染事件案例-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
医院感染事件
医院感染事件1998年4月—5月间，深圳妇儿医院发生大规模术后病菌感染事件，感染病人多达166例，其中46人状告深圳妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司，索赔金额2681万元。
感染事件回放1998年4月～5月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。
从4月22日发现首例术后伤口感染病例开始，至8月20日止，共发现感染病人166例，其中妇产科138例，外科（包括儿科）28例。
感染者分别在术后3天～58天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。
院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的5月27日才停止手术。
后经权威部门检测，于6月9日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院错误配制消毒剂，将1％的消毒原液稀释了整整20倍，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。
据了解，感染事件中的受害人从1998年10月开始就准备向法院起诉，法院以“共同诉讼不便于审理案件”为由，要求大家分开独立起诉。
自1999年4月～2000年1月，福田区法院分别受理了这46宗起诉并单独立案。
这次感染事件中共发现感染病人166例（据医疗事故鉴定报告，另说为167例）。
据记者了解，除46人已向法院起诉外，已有至少20多人通过律师或自己同妇儿医院达成协议，获得51万元至7万元不等的“一次性补偿”，他们在协议中注明，保留追讨精神损失赔偿的权利。
另有相当数量的被感染者以观望态度关注着即将开庭的索赔案，他们将以此决定用何种方式争取自己的权益。
2008年08月,西安交通大学医学院第一附属医院发生8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。
今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。
9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。
经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
近年国内医院感染案例启示及暴发报告
天津市蓟县5名新生儿死亡
• 【事件回放】2009年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内 感染发生败血症，造成5名患儿死亡。 • 【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存 在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调 查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生 儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新 生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制 的要求，不能保证手术安全。 • 【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名 婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除 医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健 院发生感染问题的相关责任人进行了处理。
西安交大附院8名新生儿死亡事件
• 【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现 发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内 凝血相继死亡。 • 【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起 严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与 物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的 消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝 素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物 体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行 检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆 菌的明显污染。 • 【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币， 并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免 去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关 职能部门负责人的职务。
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临 川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反 复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。 • 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症 状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染 了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对 和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节 里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有 污染，我们没有察觉到。” • 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗 过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9
医院环境与医院感染
一、医院环境分类
自然（物理）环境
医院室外环境
医院污水、污泥
来源：包括生活污水、含病原微生物的污水、含放射性物质的污水、含各种化学毒剂的污水 医院污水的排放质量应符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB 18466-2005）
医疗机构 类 别
粪大肠菌群 MPN/L
肠道 致病菌
结核 杆菌
（二）传播途径
空气传播
01
接触传播
02
共04
接触传播它分为
医务人员手卫生！
直接接触传播，是病人与其他病人或医护人员含病原体的分泌物不经外界传播因素，直接接触发生的 间接接触传播
护士手部菌落
某院护士手部菌落24小时培养结果
某医务人员手部菌落24小时培养结果
有资料表明通过规范的洗手可预防30％的医院感染。洗手是切断病菌传播，是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施。
五、医院感染的预防与控制
《医院感染管理办法》 《消毒管理办法》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《消毒技术规范》 《医疗废物管理条例》 《内镜清洗消毒技术操作规范》 《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 《中华人民共和国传染病防治法》 《突发公共卫生事件应急条例》 ……
建立医院感染管理机构，加强医院感染管理的监控 将医院感染管理纳入到医院日常管理工作中，建立健全医院感染管理组织及制度，完善医院感染监控系统，以有效预防和控制医院感染。 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。医院应按每200张-250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。 医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准
医院感染管理相关法律法规PPT课件
医疗废物分类收集要求和方法
（6）防护要求：
临床工作人员在处理或接触医疗废弃 物（垃圾袋封口、转运）时，应戴乳胶或 橡胶手套，避免裸手直接接触废弃物，尤 其是损伤性废弃物。医疗垃圾处理完毕应 立即流水洗手和消毒双手
我们如何做好医院感染防控？
• 首先要培养职业责任感 • 保证自己能遵守隔离预防措施和其他的控
或许由于戴着预防萨斯之口 罩的缘故，他们在北京火车 站道别时亲切地相对而视， 却没有接吻。（路透社）
进入SARS病房之前 的告别
一批护士在奔赴抗萨一 线前，集体在广州某地 宣誓入党。（路透社）
SARS灾难
时间：SARS病毒2002年冬季至2003年春
发生地：由广东到24个省市到30多个国家和
漠视工作要求，存在安全隐患。 责任意识淡化，管理工作松懈。 建筑布局不合理，基本条件不完善。 忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。 消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。
免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健 院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生 儿科主任、新生儿科护士长的职务。
• 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医 院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的 戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌， 测浓度为0.137%。
• 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而 引起切口感染
医院感染暴发事件
挥泪送别战友到抗萨第一线去
1010卫生部颁布的医院感染相关法律法规卫生部颁布的医院感染相关法律法规医疗废物管理条例国务院2003年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行2004年医院感染管理办法2006年9月1日1111卫生部卫生部颁布的医院感染相关法律法规颁布的医院感染相关法律法规卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2008年医院感染暴发报告及处置管理规范200910011212医院感染相关制度医院感染相关制度医疗废物管理制度1313医院感染相关制度医院感染相关制度多重耐药菌预防与控制sop1414甲类传染病是指
医院感染事情案例解析
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
院内感染专题会议讲稿
院内感染专题会议讲稿各位领导、科主任、各科感控员：大家好！为了有效控制医院感染、提高医疗质量、保障医疗安全，结合学习卫生局｛2009｝156号文件，转发卫生部关于天津市蓟县妇糼保健院新生儿医院感染事件的通报，以此为鉴，进一步落实医院感染防控措施，最大限度降低院内感染发生率，特召开院内感染专题会议。
在上一周已安排各科对科内院内感染控制进行自查自纠，分析当前存在的问题及要采取相应措施，各科已将书面材料上报院感办。
现对上半年我院医院感染工作进行回顾总结；对各科提出的存在问题归纳整理，以及相应的整改措施和需各部门协调解决的事项作如下汇报：一、上半年感控工作回顾总结1.加强了医院感染的培训工作：年初对全院医务人员进行了院感知识培训、岗前人员培训、手卫生规范培训。
院感科通过4月份在省级医院感染培训班学习，了解了许多医院感染控制相关知识，回院后认真整理资料，制作了教学幻灯片，对医、护、技、管理、后勤人员进行了全员院感知识培训。
并对甲型H1N1流感防控知识、手足口病、等传染病进行了全员培训。
通过对各级人员的培训，强化了医护人员的院感控制意识，增加了院感管理方面的知识，进一步促进了院内感染控制工作。
2.加强日常工作监督检查，进一步提高感控工作质量制定了“院内感染考核标准”，院感科按标准进行日常督促检查，对各科的消毒灭菌、无菌技术操作、医疗垃圾管理、院感监测、病例上报、抗生素合理应用、一次性医疗用品管理、传染病管理等进行检查考核，纳入绩效考核成绩中与工资奖金挂钩。
特别是对重点科室重点管理。
对手术室、供应室、产房、胃镜室、口腔科、检验科、换药室、门诊等重点部门专项检查、重点考核，对存在问题及时纠正；并每月通报，从而提高了感控工作的质量。
3、加强了医院感染的监测及合理应用抗生素（1）. 对使用中的含氯消毒液、戊二醛浓度按制度进行监测，并要求各科每周严格监测，达不到要求不能使用；对紫外线消毒效果及强度进行监测，并要求做好记录。
近年来重大医院感染事件
近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。
经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。
事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。
东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。
该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。
事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。
主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。
他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。
经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。
根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。
事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
- 1 -2、2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。
2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。
历年感染事件
医院感染事件1998年4月—5月间，深圳妇儿医院发生大规模术后病菌感染事件，感染病人多达166例，其中46人状告深圳妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司，索赔金额2681万元。
感染事件回放1998年4月～5月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。
从4月22日发现首例术后伤口感染病例开始，至8月20日止，共发现感染病人166例，其中妇产科138例，外科（包括儿科）28例。
感染者分别在术后3天～58天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。
院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的5月27日才停止手术。
后经权威部门检测，于6月9日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院错误配制消毒剂，将1％的消毒原液稀释了整整20倍，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。
据了解，感染事件中的受害人从1998年10月开始就准备向法院起诉，法院以“共同诉讼不便于审理案件”为由，要求大家分开独立起诉。
自1999年4月～2000年1月，福田区法院分别受理了这46宗起诉并单独立案。
这次感染事件中共发现感染病人166例（据医疗事故鉴定报告，另说为167例）。
据记者了解，除46人已向法院起诉外，已有至少20多人通过律师或自己同妇儿医院达成协议，获得51万元至7万元不等的“一次性补偿”，他们在协议中注明，保留追讨精神损失赔偿的权利。
另有相当数量的被感染者以观望态度关注着即将开庭的索赔案，他们将以此决定用何种方式争取自己的权益。
2008年08月,西安交通大学医学院第一附属医院发生8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。
今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。
9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。
经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
医院感染事件案例
欢迎阅读近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的1、38名2、该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为4、感染者管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
院感自查报告1
院感自查报告1自查报告尊敬的院领导、院感科:5月12日我科接到医院下发的《贵州省卫生厅关于转发卫生部关于天津蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报的通知》后，5月13日组织全科医护人员进行了认真的学习、讨论，同时也对我科分娩室、婴儿室、婴儿游泳馆等进行了对照自查，现将存在的问题及整改措施总结如下:1.我院无新生儿科，新生儿重症监护室设置在产科，又无专科医生，对重症新生儿的监测缺乏专科性，存在着一定的医疗隐患。
2.新生儿监护室只有紫外线灯管，无空气消毒机，有重危患儿时无法进行空气消毒。
3.在工作中只注重新生儿温箱的消毒，而未作新生儿温箱的细菌监测，存在一定的安全隐患。
4.对重危新生儿的探视，陪伴管理不到位。
5.待产室陪伴人员太多。
6.分娩室物品摆放不规范。
7.婴儿游泳馆的玩具浸泡消毒时间不够。
针对以上存在的问题，采取以下整改措施:1.认真组织全科医护人员学习医院下发的相关文件，提高认识，严格执行各项规章制度，分工合作，责任到人。
2.作好入院病人的宣教，如探视，陪伴制度等。
3.在我院未成立新生儿科之前，作好新生儿重症监护室的管理:(1)对家属作好宣教，减少对重危患儿的探视，需入室探视的人员必须穿戴好隔离衣、帽、口罩。
(2)作好新生儿重症监护室的消毒隔离，定期空气培养，作好记录。
(3)定期对新生儿重症监护室内医护人员的手卫生，物体表面、桌面进行细菌学监测，作好记录。
4.对新生儿温箱定时消毒，并作好细菌学监测及记录。
5.规范分娩室、婴儿室的物品摆放，严格交接班制度，定期更换消毒液、消毒瓶。
6.定期对婴儿游泳馆的物品进行细菌学监测。
在今后的工作中，我科会严格执行各项规章制度，在院感科的监督、指导下，避免医院感染事件的发生。
产科2009年5月14日。
新生儿病房医院感染控制及监测[1].
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新生儿院内感染暴发的管理及防治对策
2、规范医疗行为，执行无菌技术及消毒隔离措施 （1）空气的消毒: NICU属医院二类环境，卫生标准菌落数 200cfu/m3,无致病菌生长。可以采用层流洁净技术，自然 通风或排气扇换气及空气消毒机消毒。地面、床头柜、工 作台每天清洁，定期监测清洁消毒效果。 预防环境污染：清洁用具如拖布、抹布等，必须分区使 用。物体表面清洁时禁止一桶水一抹布的清洁方式。 对于工作区域物体表面：每日用含氯消毒液擦拭，如电 话机、电脑键盘等可用酒精。
新生儿医院感染高危因素
自身免疫功能低下 广谱抗生素 交叉感染 乳汁吸入 低体重与早产儿、高危新生儿 住院时间因素 其它
新生儿医院感染高危因素
自身免疫功能低下
1、皮肤粘膜屏障功能差 2、血清免疫球蛋白水平低下，新生儿血清 免疫球蛋白主要来自于母体，自身合成 的很少基本测不出。 3.吞噬细胞吞噬功能低下
新生儿医院感染特点
三、1993年3月，某市人民医院的14名新生儿 被柯萨奇B族病毒感染，其中10名新生儿死亡。 经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且发病的 产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发流行。 据调查：该院医护人员无菌观念淡漠、消毒隔 离不严、科室制度执行松懈（甚至有人多个婴 儿共用一个奶瓶喂奶），以及探视制度不严等 等，与本次新生儿感染的暴发流行都有一定关 系。
新生儿院内感染暴发的管理及防治对策
（3）管理好病区的物品：新生儿被服、小 毛巾消毒后才可使用，并每天更换；新生 儿的听诊器等诊疗用具、喂奶用具和沐浴 用具均一人一用及时消毒。新生儿使用的 恒温箱、蓝光箱、复苏器具、呼吸机管、 新生儿红外线抢救台等要定期清洁消毒。 新生儿出院后所用过的物品及床单全部更 换并作终末消毒。
卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报(卫医政发〔2009〕35号)
卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报
(卫医政发〔2009〕35号)
佚名
【期刊名称】《中华人民共和国卫生部公报》
【年(卷),期】2009(000)006
【总页数】3页(P14-16)
【正文语种】中文
【中图分类】R197.5
【相关文献】
1.卫生部关于福建省三明市第二医院麻醉医疗安全事件有关情况的通报(卫医政发〔2009〕6号) [J],
2.卫生部办公厅、总后勤部卫生部、国家中医药管理局办公室关于加强全国合理用药监测工作的通知(卫办医政发〔2009〕13号) [J], 无;;;
3.卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报(卫医政发〔2009〕27号) [J],
4.卫生部办公厅、中国保监会办公厅关于进一步做好婴幼儿奶粉事件患儿医疗救治和相关疾病医疗费用报销工作的通知(卫办医政发〔2009〕66号) [J], 无;;
5.卫生部、国家中医药管理局关于河南省新郑市中医院遗弃并导致患者死亡事件的通报卫医发〔2005〕257号 [J],
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近年来被公开报道的21起重大医院感染事件
• 10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血 导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的 情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的 感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来 一直进行着非法采供血活动，经常到医院 卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋 病！16人向法院提起了民事诉讼，向建设 农场职工医院及北安建设农场追索总额高 达3000多万元人民币的民事赔偿。
• 19、1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿 室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发 病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染 柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感 染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成 暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产 后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快， 进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受 损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓 性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为 柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护 人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松 懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶 瓶喂奶），以及探视制度不严等。
• 6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职 工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透 析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患 者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对 血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、 工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血 液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析 管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行 测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。
• 12、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连 续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患 者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧 和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院 湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与 未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的 医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的 原因。
医院感染事件案例分析
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规章还有： 《消毒管理方法》（年） 《医疗卫生机构医疗废物管理方法》（年） 《医疗废物管理行政处罚方法》（年） 《医疗机构传染病预检分诊管理方法》(年)
医院感染事件案例分析
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规范及标准： 《医院感染诊疗标准（试行）》（年） 《内镜清洗消毒技术操作规范（年版）》（年) 《医疗机 构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（年） 《抗菌药品临床应用指导标准》（年） 《血液透析器复用操作规范》（年） 《医疗废物分类目录》（年） 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识要求》（ 年） 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导标准（试行）》 （年）
在发达国家，当代化医院住院患者中约有 5%—10%取得一个或各种感染。发展中国家发生医 院感染危险是发达国家2—20倍。在一些发展中国 家，感染率高达25%。
在美国，每136名住院患者中就有1人因在医 院内被感染而造成病情加重，每年约有200万例病 人发生医院感染，并造成8万病人死亡。
医院感染事件案例分析
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❖医护/患儿百分比
NICU中收治病人 数与院内感染
发生率关系
医院感染事件案例分析
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32起医院内新生儿感染流行事例传染源
传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 组成比（ %) 起 组成比（%）
• 从外院收入 0 0.0
6 50.0
• 产母带入 5 25.0
0
0.0
• 工作人员 4 20.0
当前，我部对开展血液透析医疗机构已经 建立目录。全国开展血液透析治疗医疗机构共 计3297所。其中，三级医院999所、二级医院2058 所、一级医院90所、其它（未定级、专科、民营等） 医院150所。
医院感染事件案例分析
江苏省卫生厅办公室转发卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医
江苏省卫生厅办公室转发卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件通报的通知
【法规类别】卫生机构与人员
【发文字号】苏卫办医[2009]33号
【发布部门】江苏省卫生厅
【发布日期】2009.05.05
【实施日期】2009.05.05
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
江苏省卫生厅办公室转发卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件通报的
通知
（苏卫办医〔2009〕33号）
各市卫生局，厅直属有关医院：
现将《卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报》（卫医政发〔2009〕35号）转发给你们，并结合我省实际提出如下意见，请一并贯彻执行。
一、进一步提高思想认识
全面加强医院感染管理工作，是确保医疗质量和医疗安全工作的必然要求。
今年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿有5例患儿死亡。
蓟县妇幼保健院没有从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染
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卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报
卫医政发〔2009〕35号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
该事件后果严重，造成不良社会影响。
现将有关情况通报如下：
一、事件发生情况、主要问题及处理结果
2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。
因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。
接到报告后，我部立即成立卫生部专家组，与天津市卫生局组派的调查组于当日抵达天津市蓟县妇幼
保健院进行调查。
经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的
一起严重的新生儿医院感染事件。
调查中发现以下问题：一是漠视工作要求，存在安全隐患。
蓟县卫生局对我部关于加强医院管理及医疗安全的工作要求置若罔闻，熟视无睹，特别是在我部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件，开展医疗安全百日专项检查
活动并再三要求加强医院感染管理和医疗安全工作的形势下，对所辖医疗机构的医疗安全隐患排查不力，对蓟县妇幼保健院存在的问题视而不见，见而不管，监管不到位。
二是责任意识淡化，管理工作松懈。
蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照我部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。
主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。
该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。
三是建筑布局不合理，基本条件不完善。
该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。
新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。
四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。
该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医
院感染防控工作。
新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。
五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。
对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。
事件发生后，天津市委、市政府高度重视。
天津市卫生局积极救治患儿，指导蓟县妇幼保健院进行彻底整改，并开展全市医疗机构的全面检查。
蓟县县委、县政府根据调查结果对有关责任人作出处理，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。
天津市卫生局已将该事件通报全市。
二、举一反三、引以为戒，加大医疗安全管理力度
蓟县妇幼保健院发生的严重新生儿医院感染事件，反映出卫生行政部门监管不力，医疗机构有法不依、有章不循，特别是管理者及医务人员欠缺医疗安全意识，忽视工作要求，规章制度和工作规范执行不力，措施不实，在保障医疗安全方面存在严重缺陷。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要以此为鉴，汲取教训，堵塞漏洞，切实加强管理，防
止类似事件重复发生。
为此，我部再次重申以下工作要求：（一）增强责任意识，提高工作执行力。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从保障广大人民群众健康权益的高度，提高责任意识，强化执行力，切实加强医疗质量和医疗安全管理。
卫生行政部门要加大对各级各类医疗机构的管理力度，保证医疗机构落实我部有关医院管理和医疗安全的工作要求，减少医疗安全隐患，防范不良事件发生。
（二）加强医院管理，确保医疗安全。
各级各类医疗机构要切实加强医疗质量和医疗安全管理，加强内涵建设。
特别是妇幼保健院、妇产医院、妇儿医院以及设有新生儿科及新生儿重症监护室的医院要从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿感染事件及蓟县妇幼保健院新生儿感染事件中汲取教训，加强建设和管理，进行全面评估，梳理问题，排查隐患，完善制度，强化措施，保证科室设置符合其功能和任务需要，确保医疗安全。
（三）强化院感防控意识，提高工作应对能力。
各级各类医疗机构要高度重视医院感染管理工作，切实加强医院感染防控措施，完善医院感染暴发事件报告和应对机制，强化人员医院感染防控责任意识和工作能力，能够及早发现问题，及时报告，并采取有效措施，最大限度降低医院感染事件造成的不良影响。
（四）规范行政审批，加大管理力度。
各级卫生行政部
门要严格按照《医疗机构管理条例》及有关要求履行管理职责，切实加强辖区内各级各类医疗机构的管理，严格审批医疗机构诊疗科目，不符合条件的不予批准。
各级卫生行政部门要围绕医疗安全的关键环节加大管理力度，对辖区内各级各类医疗机构医院感染管理工作进行全面检查，及时发现问题，予以纠正。
要建立医疗安全管理责任制和责任追究制，对违法违规，有令不行、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构要严肃查处、公开曝光。
我部将在全国范围内组织开展医院感染专项检查和不定期抽查，并对检查结果进行通报。
二ＯＯ九年四月十五日。