影像报告单书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
CT、MRI报告书写规范
由外而内的观察方法：头部 循腔道的观察方法：气道、胃肠道 先实质后空腔器官的方法：腹部、尿路 先骨骼后软组织的方法：骨骼肌肉系统
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CT阅片技巧
1、头颅CT片：“剥笋”法或“画圆圈”法：由外而内分析 各层解剖结构
2）重点观察 通过会诊申请单，了解临床需要解决的问题， 有重点的观察图像，检出病变，分析病变。『会诊申请单→ 图像』
3）对比观察：不同技术、方法，不同时间，对称部位对比 观察
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各种方法各有优缺点：
CT、MRI阅片方法
1）『图像→会诊申请单』：观察全面，但重点不突出，工 作量大
需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或补加做MRI其它
序列检查等，需要在会诊申请单上注明或留便笺，并签名及
日期 ，检查完成后回复，及时完成报告
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前言
影像诊断的基本原则
影像诊断的基础是医学图像反映的解剖和病理变化 基本原则：
1)熟悉正常:正常、变异、伪影 2)辨认异常:正确诊断的前提条件 3)分析归纳：异常的病理基础 4)综合诊断：各种异常表现，临床资料
4）病变定性：指导临床治疗
明确病变的性质：血管性病变、创伤、炎症、感染、肿瘤等 病变处的阶段：肿瘤病变的TNM分期、创伤、脑出血、脑梗死等 病变的名称和诊断的标准以医学影像学教科书、诊断指南为准，其它的工
具书可作为参考
（二）临床科室影像检查目标：治疗为目的
1）病变诊断：四个确定，指导临床治疗 ✓ 定位、定量精准：影像解剖学 ✓ 尽可能准确定性：影像病理学
对比影像可用链接的方法得到图像的同层显示 “处理”可进行MPR、3D等处理，方便病变三维关系显示 肿瘤病变必须用骨窗观察有无骨质破坏
影像报告书写规范
符合性诊断、不确定性诊断
PET-CT检查
病变表现不具特征：可能性诊断
诊断：右上肺上叶后段局灶病变，考虑 炎性灶可能，建议治疗2周复查高分辨CT
CT
MRA
MR水造影
怀疑某疾病， 但无足够依据：
不排除性诊断
肠系膜上动脉缺血性腹痛
诊断：肠系膜上动脉根部钙化，鉴于病人慢 性发作性腹痛，不能除外慢性缺血性肠病可 能，建议行肠系膜上动脉CTA或MRA
MRA：脑内血流信号分布、形态正常，血流信号均匀；颈内动脉颅内段、 基底动脉、椎动脉远段及大脑前、中、后动脉主干及主要分支血流信号未 见明显变细、中断或增粗征象；其远端的动脉血流信号也未见异常。余未 见特殊。
影像学意见： 头部MRI、MRA（动脉）未见异常
疑似疾病诊断报告
检查方法 胸部 DR 后前位 右侧位
的影像检查建议 • 复查建议，注明检查手段或时间的选择 • 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价；结合术
前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 • 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式： • 描述：
5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻率否定；
•
6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）
• 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，
• 附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断病例，是诊断报告的经典 内容。
一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论）
● 正常；或未见异常；未见病理异常 ● 对疾病作出肯定性诊断：
3.2.2.6 影像报告制度、规范、审核及流程
影像报告制度、规范、审核及流程放射科工作制度1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。
临床各科特殊检查，应事先预约。
2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。
3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。
4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。
5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。
6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。
仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。
8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。
X线诊断报告岗位职责一、严格遵守科内各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。
二、保持好室内地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。
三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对(对姓名、性别、片号、科别)遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。
四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。
五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。
六、重要病人按急症报告。
七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。
八、指导进修及实习医师，做到言传身教。
放射科查对制度一、放射科登记人员在登记病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。
二、放射科检查人员在检查病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。
三、放射科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。
四、在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位。
影像报告制度、规范、审核及流程
喜德人民医院XDYY/GL-FS-2014影像报告制度、规范、审察及流程2014 版2014 年1月26日公布2014年2月1日实行目录放射科工作制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3X 断告位⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4放射科制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5放射科常、急医学影像服目⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6放射科 24 小急服制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7喜德医院放射科班告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8 X 告写范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9 X 告写核流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯36放射科工作制度1、各项放射检查，须由临床医师详尽填写申请单，急诊病人随到随检。
临床各科特别检查，应预先预定。
2、重要摄片，由医师和技术人员共同确立投照技术，特检摄片和重要摄片，待察看湿片合格后方嘱病员走开。
3、X 线诊疗要亲密联合临床，放射科医师应踊跃主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格核对，正确发出。
4、所有放射照片应由放射科登记、编号、归档、一致保存，如需借出，应办借出手续，以保证送还。
5、推行按期读片制，常常研究放射诊疗与摄片技术，仔细总结经验，不停提升业务水平。
6、严格恪守技术操作规程，做好防备工作，工作人员按期进行健康检查，并要妥当安排休假。
7、注意用电安全，工作完成应切断电源，严防差错事故。
仪器设施应有专人负责养护，并按期检修。
8、妥当保护放射科器材，注意电离辐射，减少放射污染，节俭成本，尽量实时出片。
X线诊疗报告岗位职责一、严格恪守科内各项规章制度，准时上、下班，固守工作岗位，不脱岗。
二、保持好室内陆面及桌面卫生，给工作创建优秀的工作环境。
三、每日评片报告与造影报告按规准时间发放，书写报告笔迹要清楚，诊疗要明确，并坚持四对（对姓名、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上司医师会诊后方可发报告。
四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行署名，防备丢片、丢袋，各负其责。
放射科普通X线检查报告书写规范
放射科普通X线检查报告书写规范普通x线报告单书写内容普通x线报告单是根据普通x线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。
它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
目前国内尚无统一的普通x线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。
尽管如此，其内容基本一致。
一般情况下，一份规范的普通x线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容：（1）一般项目。
包括姓名、年龄、性别、x线号、x线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和x线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。
以上项目应逐项详细完整填写。
（2）描述部分。
应在按一定顺序全面观察的基础上，将x线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。
① 对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。
病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。
② 应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。
注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需“点到为至”，切忌处处长篇大论。
③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。
这需要书写者有一定的写作能力。
④ 影像术语运用确切。
词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。
⑤ 不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。
如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。
⑥ 复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。
⑦ 必要时绘以简图加以说明。
将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。
绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。
放射科报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写.一份规范化的诊断报告书要求文字简洁,语句通顺,表达准确.内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚.二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见.阐明有否临床所疑疾病的表现或征象,如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述,描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”.如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等.此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平,形态、位置如何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等.2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现.3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检查,以明确这些表现的意义.三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合分析,逻辑推理,以得出客观的诊断结论.临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者,可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议.四.医师签署：一份完整的影像诊断报告,应有医师签名.书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名,最好为主治医师以上.如有技师士和护理人员参与检查,则亦应签署或注明.医师签名字迹应工整,易于辨认和保存.诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料”要齐全,包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号,X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断.2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明,扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写.3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,阅片要全面观察,重点描述,按器官分级,分别描述,有病变时,详细确切描述,说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变,描述与结论应保持原则性一致.追踪复查,病例要作详细前后对比,有影像及临床特征的病例,必须按照规范的要求书写影像报告结论.4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论要求定位基本准确,定性不强求,但要有层次.诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列,一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议.5、报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名.报告单一式两份复写,一份交病房或门诊,一份同照片一起存档.审核医师必须具备执业医师资格.6、诊断报告发出时间普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告,急诊报告注明检查时间时、分和报告时间.②门诊2小时内出报告,遇有特殊情况,应向患者说明原因,③特殊检查24小时内取报告.CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间.放射科。
影像报告书写规范
影像报告书写规范
影像报告书的写作规范主要包括以下几点：
1. 标题：报告标题应简明扼要地描述报告内容，同时应包含日期和影像号等相关信息。
2. 报告结构：报告通常包括引言、材料和方法、结果和讨论等部分。
引言应介绍研究目的和背景，材料和方法应详细描述研究的样本来源、影像检查方法和数据分析方法，结果部分应陈述实验结果和量化数据，讨论部分应对结果进行解释并进行讨论。
3. 描述清晰：报告中应使用简明扼要的语言描述影像所显示的内容，避免使用模糊或歧义的词语。
同时，应注明所使用的影像技术和参数设置等相关信息。
4. 数量数据：对于测量到的数据，应在报告中准确地陈述，包括测量单位和具体数值，并尽量提供数值的标准差或置信区间等统计信息，以增加结果的可信度。
5. 图片附注：对于重要的图像，应在报告中进行标注，包括标记病变位置、大小、形态特征等。
同时，应注意图片的质量，确保图像清晰可见，避免出现模糊或变形等情况。
6. 文字说明：在报告中，应对影像所显示的结果进行文字说明，包括病变类型、定位、大小等相关信息。
同时，应注明可能的诊断和鉴别诊断，以及对病情的评估和建议。
7. 语言准确：保持语言的准确性和客观性，避免主观评价和夸张的描述，以保证报告的专业性和科学性。
8. 格式规范：报告应按照统一的格式进行书写，包括字体、字号、行间距等，以提高报告的可读性和美观性。
同时，还应注意遵守学术规范，引用他人研究成果时要注明出处，避免抄袭和侵权行为。
总之，影像报告书写规范的核心是准确、清晰和客观。
通过遵守这些规范，可以使报告更具可信度和科学性，方便他人理解和应用。
医学影像学报告单
医学影像学报告单报告单编号：2021-XXX-XXXXX患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：X住院号/门诊号：XXX病情描述：经过临床检查和相关检查，现将患者的医学影像学结果报告如下：影像学检查日期：XXXX年X月X日1. X光检查/CT/MRI 检查部位：描述患者进行的影像学检查的具体部位，例如：头部、脊柱、胸部、腹部等。
2. 影像学表现：描述影像学检查中观察到的各个结构、器官的特点和异常表现。
具体描述包括但不限于以下方面：- 结构或器官的大小、形状、位置等。
- 结构或器官的密度、信号强度、亮度等。
- 结构或器官的边缘、纹理、血供等特征。
- 如有异常，描述异常的类型、数量、大小、位置、强化模式等，比如肿块、结石、增强灶等。
3. 影像学诊断：基于所观察到的影像学表现，提供一个初步的影像学诊断，如果可行的话。
诊断应具体明确，简洁明了。
4. 联合其他检查结果：如果影像学检查需结合其他检查结果进行综合判断，将其他检查结果一并列出。
例如，影像学检查予以肯定诊断后，是否需进行病理活检确认等。
5. 临床诊断/病史：根据患者的临床症状、体征以及病史等方面的信息，简要概述患者的临床诊断或病史，以便将影像学结果与临床状况结合来进行判断。
6. 影像学诊断意见：基于影像学表现和患者临床信息，给出综合评估和建议，或列出可能的诊断候选，如需要进一步检查或治疗，提供相应的建议。
7. 报告医生：提供报告单的医生姓名，确保报告的准确性和可靠性。
以上是本次患者的医学影像学报告，仅供临床参考。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时联系相关医生。
报告单位：XXXX医院/诊所报告时间：XXXX年X月X日。
放射报告书写、审核、更正制度
放射报告书写、审核、更正制度一、书写诊断报告，要求项目填写完整，字迹清楚，描述通顺，逻辑性强，应重点描述与会诊目的有关的影像学表现，客观的分析所见征象。
二、影像学结论应与影像的分析描写前后一致，重点回答临床提出的会诊目的，报告医师应签全名（或有效电子签名）。
三、书写内容包括病人姓名、年龄、性别、影像号等，写明检查方法(平片、CT、MRI、胃肠道、DSA)，检查的部位，检查的序列，扫描层厚，间距，是否增强，增强后序列，是否延长扫描及重建图像、后处理方法，同时在影像表现中应详细描述所检查部位的正常及异常表现，包括病灶的大小、形态、边缘、内部结构、密度及信号改变、增强后的密度改变及信号改变、CT值的增强前后测定等，四、书写结论应采取规范化的三段结论，即病变部位及表现，大致定性，具体病变(最多三个)。
五、诊断报告应经主治医师以上人员审核，发现问题立即纠正，若认为检查不满意，不能发报告，需充拍、加拍者，本科发复查通知单。
六、住院病人的诊断报告在报告书写及复审后第二天发出，门诊报告由登记室打印，2个小时内发出。
七、急诊摄片适用急诊制度，应在半小时内发出报告，遇疑难病例请示上级医师，夜间急诊先出急诊临时报告，第二天经主治医师以上人员审核后再发正式报告，床边摄片按急诊摄片方法处理。
八、报告医师负责做好RIS系统中肿瘤、结核等有关疾病诊断传报工作。
九、上级医师审核急诊影像报告时，发现有诊断失误时应及时纠正，明显会影响诊治结果或可能会导致病情加重的纠正报告需联系科室有关人员立即与急诊病员或家属联系，予以通知纠正，以避免不良后果产生。
十、上级医师审核门诊影像报告时，发现有诊断失误时应及时纠正。
如发现为紧急情况(颅内出血、胸腹腔出血、脑疝形成、气胸、重症血管梗塞等情况)应会同科室有关人员立即联系病员或家属予以通知纠正，以避免不良后果产生。
影像诊断报告要求与规范
影像诊断报告要求与规范
1.影像诊断报告必须由具有相关资质医师完成，并符合相关影像诊断和治
疗准入条件要求。
2.诊断报告书写规范，内容完整：包括检查报告单名称、受检患者相关信
息记录、影像检查名称、详细描述检查所见、诊断意见、报告医师及审核医师实名双签名制度（必要时主任或上级医师复审签名）、报告日期等。
3.诊断报告描述的检查操作技术要简要说明。
4.检查所见描述要阐明有无临床申请单诊断的疾病表现或征象，发现疾病，
则需描述病变部位、数量、形态、大小、密度或信号强度、边缘、轮廓、邻近结构改变，以及增强后病灶的强化表现等；功能影像学检查与分析，如CT值测量、ADC值测量，灌注参数分析等。
对复诊的病例，应与以往以往影像学检查表现对比并加以描述。
5.影像诊断力求作出疾病诊断，包括定位、定性及分期或定量诊断以及疾
病所带来的继发征象等。
诊断条目按不同脏器、不同疾病分别诊断；性质相同的疾病可归入一个诊断。
治疗后的疾病需进行治疗效果评价。
如既往有放射学检查，则需对照后下结论。
6.诊断报告完成时效性要求：急诊报告30分钟内完成，普通报告在2小时
内完成，特殊检查在48小时内完成（疑难病例除外）。
对出现危病例要进行危急值报告，并有详细记录。
影像学工作者报告撰写指南
影像学工作者报告撰写指南撰写影像学报告是影像学工作者必备的一项技能。
影像学报告的准确性和清晰度对于医学诊断和疾病治疗至关重要。
本文将为影像学工作者提供一份撰写影像学报告的指南，以确保报告的质量和准确性。
一、引言影像学报告的引言部分应简要介绍患者的基本情况，包括年龄、性别、主要症状和病史等。
此外，还应提到患者接受的影像学检查类型、检查日期和检查技术。
二、影像学表现在撰写报告的影像学表现部分，应对所观察到的影像学特征进行详细描述。
需要准确描述病变的部位、形态、大小、边缘特征、密度和信号强度等。
在描述过程中，可以借助各种影像学技术的名称和标准来提供更准确的信息。
三、诊断结果在报告的诊断结果部分，应根据所观察到的影像学表现提供准确的诊断结论。
可以根据所使用的影像学技术，提供不同的可疑诊断。
此外，还应该提供一个最可能的诊断，以便医生能够尽快进行临床决策和治疗。
四、结果解释和影像学鉴别诊断在结果解释和影像学鉴别诊断部分，应对所提供的诊断结果进行详细的解释和讨论。
需要说明所提供的诊断结果与临床表现、病史和其他相关影像学特征的关系。
此外，还可以提供一些疾病的鉴别诊断，以帮助医生进行进一步的诊断和治疗决策。
五、结论在最后的结论部分，应对整个报告进行总结，强调诊断结果和相关鉴别诊断。
还可以提供一些建议和建议，以指导医生进行进一步的治疗或随访。
六、报告附录在报告附录部分，可以提供一些相关的影像学图像，以支持报告的结论和诊断。
需要确保所提供的图像清晰可见，并进行适当的标注和注释。
总结：以上是撰写影像学报告的指南。
在撰写报告时，需要准确描述影像学表现、提供准确的诊断结果并进行相应的结果解释和讨论。
同时，还需要注意整个报告的语句通顺、流畅，并避免出现影响阅读体验的问题。
通过遵循本指南，影像学工作者可以撰写出高质量和准确的影像学报告，为医学诊断和疾病治疗提供有效的支持。
影像报告的书写规范及注意事项-张志强
全面的描述式报告除避免遗漏有意义的信息外，培养 住院医师综合分析的习惯与能力。
• 结构式报告：（format report）缩短影像报告时
间，但是不能有效地减少临床医师报告的阅读时间， 影响临床医师对报告的理解，不利于年轻影像医师的 学习和成长。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以 下6部分内容：
1.一般资料 2.检查名称、检查方法和技术；设备类型及重要 参数 3.医学影像学表现或描述 4.医学影像学诊断 5.检查建议 6.报告医师签名
四、规范化医学影像学诊断报告书的内容
• X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的 病理变化或（和）功能改变。 • 医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对 临床诊断治疗起到非常重要的作用。 • 诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保 证和质量控制要求。 • 规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包括的内 容各不相同，但却有一定的联系。
（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患 者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤； （b）正常变异的表现； （c）成像伪影； （d）难以定性的或可疑的征象。
（ 3 ）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述，如肾 脏占位未见脂肪成分、颅内占位相邻蛛网膜下腔未见 增宽、增强扫描未见强化等；肿瘤与一些炎症的临床 分期与分级，应有相应的影像描述依据。 （ 4 ）应简要描述片内已显示但未发现病变的组织和器 官。 （ 5 ）当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“ 表现”叙述开始时应予以说明。 （6）若近期检查同一部位，则应与前片对照描述。
4. 医学影像学诊断：
• 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现 ，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变 可以发生变化。 • 医学影像学诊断要密切结合临床资料，对照前片，必 要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。 • 医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅 读报告的临床医师只阅读这一项。 • 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出 这一检查结论。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况;肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况;肺门：正常、增大,有无肿块等;纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等;横隔：位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况;心脏：外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况;二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位;胸廓：纵隔与横形态有无异常;肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况;三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：1两肾轮廓、位置、形态与大小;2全尿路区域有无钙化或结石样阴影;3腰大肌及腹壁脂肪线影像情况;4脊椎、骨盆区、骨骼有无异常;5肠道内容情况及其他腹部异常阴影;2、排泄性尿路造影IVP;1两肾轮廓、位置、形态、大小;2使用对比剂名称、剂量、浓度;3两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影;对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察;4两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况;5膀胱充盈情况;6两侧输尿管显示情况;3、逆行肾盂造影RCPl两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置;2使用造影剂的名称、浓度、剂量;3两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况;4腰骶椎与骨盆区骨质情况;4、膀胱造影1造影剂名称、浓度、剂量;2膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系;3若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况;4男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况;5有无其它异常发现;四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告1头颅大小与形态;2颅骨内外板与板障厚度与密度情况;3颅缝与囱门有无异常;4脑回压迹有无增多、增深;5颅板血管压迹有无异常;6蝶鞍大小、形态;骨质有无异常;7颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态;大小、数目如何; 8头颅软组织情况;2、副鼻窦X线诊断报告l各组窦腔发育情况;2各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平; 3鼻腔与眼眶情况;4如窦腔出现占位变应重点描述病理变化情况;3、乳突X线诊断报告1乳突类型气化型、板障型、硬化型,气房大小及密度;2鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏;3鼓室、天盖、乙状窦骨质情况;4内外耳道情况;5周围组织骨质结构情况;4、眼眶X线诊断报告1眶窝大小与形态;2眶壁骨质结构;3眶内软组织密度有何异常改变;4眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况;5周围副鼻窦与颅内情况;5、下颌骨X线诊断报告1下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述; 2牙槽有无病变情况;3软组织情况;五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告1或关节脱位部位与名称;2骨折断端移位情况,对位对线情况;3软组织有无积气、异物或肿胀情况;4骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变;2、关节病变X线诊断报告1关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节;2骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述; 3关节间隙与软组织情况;3、四肢长骨病变X线诊断报告1病变发生部位及累及范围;2四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述3软组织变化情况;4如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式膨胀性、压迫性或浸润性破坏与病变与正常骨组织分界线情况;4、脊柱病变X线诊断报告1脊柱曲度变化情况;2病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述;3椎间隙改变情况;4软组织特别是椎旁软组织改变情况;六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体;2、卧位片：1 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小;2 腰大肌与腹膜内外脂肪层影;3 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何有无肿块或高密度结石影;4 脊柱、盆腔、骨骼有无异常;七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告1胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留;2食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄;3食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况;4经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况; 5胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何;2、上胃肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2食道有无异常;3胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况;4胃壁柔软度、移动度、排空程度;5胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常;6十二指肠各部形态,功能变化;7如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常;并要连续观察直达回盲部显示为止;3、结肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2导管插入顺利与否;3结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况;4气钡双重相：粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况;CT与MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：1颅骨骨质情况;2脑沟、脑池情况;3脑回、脑灰质与脑白质情况;4脑室大小、形态,位置与移位情况;5中线结构是否移位情况;如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况;2、眼眶：1眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁;2眶裂与视神经管;3眼球：大小、形态与内部结构情况;4视神经情况;5眼外肌与眶内脂肪间隙情况;6如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况;7眶周围鼻窦窦与颅内情况;3、耳与颈骨：1外耳道情况;2中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况;3内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况;4鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况;5颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况;4、鼻与副鼻窦1鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况;2各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况;3鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常;4鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况;二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：1鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况;2咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况;3咽后间隙情况;4咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况;5鼻咽部周围骨质结构情况;2、喉部：1声门上区：会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况;2声门区：真声带,喉室腔等结构情况;3声门下区情况;4甲状腺与甲状旁腺情况;5舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况;6喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况;3、颈部：1脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．2两侧外侧区情况：有无占位灶;3颈后区情况：有无占位肿块情况;4、涎腺：1腮腺大小;形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况; 2颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况;有无占位灶;三、胸部CT或MRI诊断报告1、气管：主气管及其各分支情况;2、肺门：肺门结构,血管与淋巴管情况;3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述;4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况;5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况;6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况;7、横膈情况;四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况;2、心内膜情况;3、心房：大小、形态有无异常情况;4、心室：大小、形态、肌小梁等情况;5、心瓣膜情况;6、心包情况;7、肺动脉主干与肺静脉主干情况;8、冠状动脉情况;9、心脏内血流情况;五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：1肝脏外形与各叶比例有无关调;2肝门结构、肝内胆管与总胆管情况;3肝内动静脉包括门脉主干与分支情况;4肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增4肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况;5胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况;6腹腔内及周围脏器情况;2、胰腺：1胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况;2总胆管下端与胰管情况;3胰腺增强前、后密度或信号变化措况;4胰周有无异常情况;5扫描区域内动、静脉、淋巴结情况;6周围脏器情况;3、脾脏：1脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情;2增强前、后密度或信号变化情况;3脾门与脾周围结构情况;4、肾脏与肾上腺：1肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况;2肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况;3增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况;4肾盂、肾盏与输尿管上段情况;5肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器;六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：1膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况;2精囊情况;3前列腺情况;4直肠情况;5盆腔各脏器问脂肪间隙情况;6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;2、女性盆腔：1膀胱情况;2子宫、阔韧带、附件等脏器情况;3宫颈、阴道情况;4直肠情况;5盆腔各脏器间脂肪间隙情况;6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板;关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况;2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况;3、椎管形态、结构情况：有无占位灶;4、脊膜情况;5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况;6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况;八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况;2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况;3、关节腔情况;4、关节滑膜、滑膜囊情况;5、软组织情况;发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况;腹部B型超声报告单书写内容腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考;1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等;2、脏器径线和病灶大小的测量值3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述;包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,眦邻关系,也应用必要的描写;4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然;5、超声提示超声诊断根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位;6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因;一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当;常用医学超声图像术语一、回声强度定名1、无回声：无点状及其他形状的回声,呈一片黑色暗区;2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织;3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等;4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织;二、回声形态定名1、光点：细小的亮点回声,直径通常小于;2、斑状强回声：为片状明亮回声,直径～;3、团状强回声：为大于的团样明亮回声;4、带状强回声：为线条样明亮回声;5、环状强回声：为圆环状明亮回声;6、透声：声波能良好地透过组织或病变,致后方回声增强;7、声影：声波传播途径中,因反射吸收等因素,使声能大量衰减,阻碍声的传播,引起回声明显减弱;三、特征性超声图像描述1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块,四周有较宽的弱回声环;2、牛眼征：为强或等回声团块,周围有环状暗带,团块中央液化,酷似牛眼;3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似,形成平行管征;4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声;5、假肾征：声像的形状像肾脏,但并非为肾脏;6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带;7、卫星征：病灶周围出现小病灶,犹如卫星环绕;8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤,瘤体之间互相有隔带;。
CT诊断报告书写规范、审核制度及流程
CT诊断报告书写规范审核制度及流程呼伦贝尔市第二人民医院 CT室CT诊断报告书写规范一、颅脑与五官1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。
（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
影像诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范书写诊断报告书是影像学科从事诊断工作医师的主要任务，它是病人进行影像学检查所获得的最后结果。
而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。
因此，影像诊断报告书写的正确与否，直接关系到病人是否能获得及时有效的治疗。
了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告书的原则和具体步骤非常重要，可避免漏诊和误诊，从而保证了诊断质量。
书写影像诊断报告书的原则和具体步骤包括以下几部分内容。
一、充分做好书写前的准备工作：（一）仔细审核影像学检查申请单申请单记载着病人的姓名、性别、年龄等一般资料，以及临床病史、症状、体征、实验室检查和其它影像检查结果，此外还包括临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等。
在正式书写影像诊断报告书之前，要认真审核这些内容。
若这些项目，尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时，应及时予以补充，因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。
(二)认真审核影像学图像：审核影像学图像包括如下内容。
1、检查技术和检查方法是否合乎要求，临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的，而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。
因此，要针对临床的要求和目的，认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。
若不符合需要，则应及时补充检查。
其次，要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致，是否完全。
不一致或不完全者，要及时安排重新检查。
2、图像质量是否符合标准在各种成像技术和检查方法图像上，良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。
在数字化成像包括CT、DR的图像上，正确运用“窗”技术亦是疾病能够清楚显示的关键。
此外，照片上各种伪影均能够干扰正常和异常表现的识别，从而影响诊断的准确性。
因此，在书写诊断报告书之前要认真审核照片质量，对于不符合质量要求的照片，不能勉强书写，以免发生漏诊和误诊。
3、图像所示一般资料是否与申请单相符要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致，避免发生错误，否则将会导致重大医疗事故。
影像报告制度、规范、审核及流程
喜德人民医院XDYY/GL-FS-2014影像报告制度、规、审核及流程2014版2014年1月26日发布2014年2月1日实施目录放射科工作制度 (3)X线诊断报告岗位职责 (4)放射科查对制度 (5)放射科常规、急诊医学影像服务项目 (6)放射科24小时急诊服务制度 (7)喜德县医院放射科值班报告补签制度 (8)X线报告书写规 (9)X线报告书写审核流程 (36)放射科工作制度1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。
临床各科特殊检查，应事先预约。
2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。
3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。
4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。
5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。
6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。
仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。
8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。
X线诊断报告岗位职责一、严格遵守科各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。
二、保持好室地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。
三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。
四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。
五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。
六、重要病人按急症报告。
七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。
八、指导进修及实习医师，做到言传身教。
影像学工作者报告撰写规范要求
影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。
因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。
本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。
一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。
这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。
2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。
2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。
4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。
3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。
描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。
4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。
二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。
2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。
诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。
3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。
建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。
三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。
需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。
2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。
不要使用缩略语或非正式的术语。
3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。
同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。
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影像报告单书写规范
一份规范化的影像诊断报告应当包括以下内容（C T、MRI检查报告单书写要求）：
1．一般项目：逐项填写姓名、性别、年龄、检查号、门诊号、住院号、申请科室、报告日期等。
2．检查项目：扫描部位、扫描方式或序列（如CT横断扫描、冠状扫描，MRI所用序列）、增强扫描（造影方法、造影剂种类、浓度和剂量）等。
3．描写内容：在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常所见。
重点突出地描写平扫所见，叙述病变的部位、范围、大小、数目、形态、密度或各序列信号、边缘及其对周围结构的影响，与诊断有关的阴性结果应加以说明。
4．增强扫描：描述增强后正常结构及病变的变化情况，描述异常强化的时期、有无、程度、类型、持续时间等形态改变及动态变化。
5．复查照片：应和以前照片对比，描述病变变化，如病变扩大、缩小、增多、减少、好转、进展等，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并予以更正。
6．诊断意见：以C T、MRI表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理，客观地提出诊断意见。
可分发下几种情况：
（1）肯定性诊断意见：具有典型的CT、MRI表现与临床表现时,提出正常或某种病等。
（2）参考性诊断意见：病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某一疾病为主，提出动态观察建议或需结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合于临床诊断。
（3）建议性诊断意见：病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。
（4）可疑病变诊断意见：不能肯定的可疑病变,应说明原因,并提出进一步检查或隔期复查的意见。
7．报告医师签名：住院医师的报告单，经执业医师及主治医师以上人员复核后双人签发，急诊除外。
注：①字迹要清楚，用字要规范，文字简明通顺，描述客观，诊断意见明确。
②报告单一式两份（打印或复写），一份报告单及胶片交病人或家属，并签名；另一份报告单及申请单由科室存档。