病案信息学新版教材病案第十一章教材课程

然后查：肿瘤，肿瘤性 （索引1364页） － 肺 C34.9 （索引1370页， 恶性栏）
$
$
例如：膀胱移行性乳头状瘤(D41.4M8120/1) 查：乳头状瘤 － 膀胱（泌尿道）（移行细胞） （M8120/1）D41.4
除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫
病是慢性者，将按活动性或急性的情况进行分 类。
如：
诊断: 肺结核
——就要按活动性肺结核编码。
$
三、有关分类的说明 1、 传染与感染(infection)区别
（1）传染和感染在中文的含义中很容易区分, 传染——为可传播性 感染——指不可传播性，局限性。 但当特指为某种微生物的感染时，也有
5、肿瘤的功能活性 ： 指肿瘤具有影响内分泌功能的能力，需要
采用第四章内分泌、营养和代谢疾病的编码附 加说明。
$
三、肿瘤的编码与编码方法
肿瘤编码包括：部位编码和形态学编码。
肿瘤编码的分类轴心为两个 ——第一个轴心是：动态 ——第二个轴心是：部位
$
肿瘤的部位编码用英文字母“C”和“D”加阿拉伯数字 表示： “C”代表恶性或继发性的肿瘤； “D”代表良性、原位和未肯定的肿瘤。
但产科的破伤风和HIV感染又都分类于第一章A34和B20.-。
（4）发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于P35-P39。 但新生儿期的破伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染和
围生期的HIV感染又都分类于第一章。
（5）流感和其他急性呼吸道感染分类于J00-J22。
$
二、编码规则
假定分类
本章的编码规则为：
$
一个肿瘤的编码包括：部位编码和形态学编码，有时 甚至还有功能活性的编码。
如果肿瘤有转移，还需要编码转移部位的肿瘤。因 此，一个肿瘤病人，至少有二个编码。
形态学编码是用来表明肿瘤细胞的结构和形态。
肿瘤形态学编码是:组织学编码 + 动态编码
特点是：有M字母，并在其后跟随4个数字，然后是
一斜线加一个数字。
临床诊断的结核病一般都是经过细菌学或组织学证实，但在 诊断中又都不指出来。因此在查找编码时，得到的是A16，这与 实际情况不相符，需要看病案的化验结果以确认诊断是否有细菌 学和组织学证实。
$
$
2）粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性（亚急性）。
其索引如下： 结核病 ―粟粒性A19.9 ―― 急性A19.2 ―――多个部位 A19.1 ―――特指单一的部位 A19.0 ―― 慢性A19.8 ―― 特指的NEC A19.8 如果诊断粟粒性肺结核，没有指出急慢性，要按急性编码，
编码于A19.0。
强烈优先分类章 $
5．妊娠、分娩和产褥期疾病、围生期疾病 妊娠、分娩和产褥期的疾病、围生期疾病
在分类中是极为独立的，通常优先分类于特设 的分类章。在ICD-10中仍然如此，但个别疾病 例外。
如：A33 新生儿破伤风
A34 产科破伤风
$
5、幼儿急疹
如： 诊断“猝发疹”，该如何编码？ ——幼儿急疹和儿童轻型发热病都被称为猝发疹，则必须了解疾 病情况，换成其他诊断名称查找。
$
查找编码步骤如下： 1．确定肿瘤形态学的主导词。 2．在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编
码。 3．在第一卷中核对肿瘤的形态学编码。
4．根据形态学编码的指示在索引中（1364页） 肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码。
5．在第一卷中核对肿瘤的部位编码。
$
例如：肺腺癌 （C34.9 M8140/3） 首先查： （主导词）腺癌（M8140/3）- 另见 肿瘤，恶性
2020/10/11
$
第 二 章 肿 瘤（C00 - D48）
什么是肿瘤？
肿瘤是指恶性肿瘤吗？
$
肿瘤是人体组织细胞的一种病理性增生。 恶性肿瘤细胞在不同程度上类似于原发组 织的不成熟幼稚阶段，不完全或根本不具备细 胞在正常时所具有的功能、代谢类型和解剖特 点。细胞以浸润性方式生长，并可以通过淋巴、 血液、浆膜腔转移。 良性肿瘤细胞不以浸润性方式生长且生长 缓慢，肿瘤有一个完整的被膜，细胞不转移。
2、癌瘤： 癌瘤是除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称，
英文可译为cancer。 它包括上皮细胞癌(通常称之为“癌”)和肉瘤。
$
3、性质未特指(性质未肯定）： 肿物未做病理检查，临床诊断为肿瘤。
4、动态未定（行为未定或交界恶性）： 通过病理组织学的检查，肿瘤处于良恶性
之间，即瘤细胞的良恶性转化方向不明确。
编码B20.7。 需要时，B20.8 （HIV病造成的其他传染病和寄生虫病）
和B20.5（HIV病造成的其他真菌病） ——可作为附加编码。
$
HIV病伴弓形体 病和隐球菌病
$
（3）当存在B20-B22中两个或两个以上类目的情 况时，要分类到B22.7。需要时，可采用B20B24中的编码作为附加编码以详细说明疾病情况。
再者，猝发疹也不能作为主导词。
幼儿急疹= 第六病 = 猝发疹= exathema subitus B08.2
儿童轻型发热病 = 第四病 = 杜克疹热病＝猝发疹= Dukes’disea B08.8
$
6．细菌、病毒和其他传染性病原体B95-B97
（1）严格规定B95-B97不能作为主要编码，只能作为附加编码， 用于标明分类于他处疾病的传染性病原体。
$
B00-B09：特征为皮肤和粘膜损害的病毒性感染 B15-B19： 病毒性肝炎 B20-B24：人类免疫缺陷病毒[HIV] B25-B34：其他病毒性疾病 B35-B49：真菌病 B50-B64：原虫性疾病 B65-B83：蠕虫病 B85-B89：虱病、螨病和其他病虫侵染 B90-B94：传染病和寄生虫病的后遗症 B95-B97：细菌、病毒和其他传染性病原体
B95 链球菌和葡萄球菌作为分类于其他章疾病的原因 B96 其他细菌性病原体作为分类于其他章疾病的原因 B97 病毒性病原体作为分类于其他章疾病的原因
例如： 急性鼻窦炎，由于流感嗜血杆菌引起。 此时：急性鼻窦炎编码于J01.9，流感嗜血杆菌编码于B96.3，
要以前者为主要编码，后者作为附加编码，用于说明感染的病原 体。 （2）在计算机程序中应设置审查逻辑的部分，使之不能作为主 要编码。
如： HIV感染伴卡波西肉瘤 B21.0， 为科研需要可编码C46.9（卡波西肉瘤）作
为附加编码。
$
（2）当存在B20-B22某一个类目中两个或两个以 上亚目的情况时，应编码到该类目的.7中。
需要时，可采用B20-B24中的编码作为附加编 码以详细说明疾病情况。 如： HIV病伴弓形体病和隐球菌病，
$
一、 编码范围 C00—C97 恶性肿瘤 D00—D09 原位肿瘤 D10—D36 良性肿瘤 D37—D48 动态未定或动态未知的肿瘤
$
二、肿瘤的命名 肿瘤的命名主要是根据肿瘤来源：
（一）良性肿瘤与恶性肿瘤的概念及命名 1、概念 （1）良性肿瘤:细胞不以浸润性方式生长且生 长缓慢，肿瘤有一个完整的被膜，细胞 不转移。 （2）恶性肿瘤：细胞以浸润性方式生长，并 可以通过淋巴、血液、浆膜腔转移。
2）肉瘤 来源于间胚层的恶性肿瘤称为肉瘤。
命名采用：组织名称+肉瘤。 例如：
血管肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤等。
间胚层的组织包括： 纤维组织、血管组织、淋巴组织、脂肪组织、
软骨组织、骨、平滑肌组织、横纹肌组织、淋巴结组 织等等。
$
上述为一般肿瘤的命名方法，但并不完全如此： ——有的称之为“瘤”的并不是肿瘤。
$
（4）当HIV疾病发生之前已存在某种疾病时，这 个疾病不要当作HIV病的并发症来编码，而要按 一般疾病编码的方法进行，且这个疾病的编码要 作为附加编码。 例如：某病人在查出HIV阳性之前多年来都进行 肺结核的治疗。
此次住院除治疗肺结核外，还治疗由HIV病 引起的伯基特淋巴瘤，他的疾病编码应是B21.1 和A16.2。
Z22.- ，如：伤寒携带者 Z22 .0。
（2）非传染性病因的局部感染，它们一般被分类于身体的各 系统。
如：前列腺感染N42.8。
如果指明了感染的病原体，除细菌、病毒外，一般都分类 于第一章中。
如：梅毒性心肌感染A52.0† I41.0* 。
$
（3）并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于 O98.- 。
B99： 其他传染病
$
1、结构（特点）
第一章是典型的特殊组合章，它首先强调的不 是疾病的发生部位，而是疾病的病因。
本章的另一个特点是没有星号编码，但伴随着剑 号编码列有分类于其他章的星号编码。
2020/10/11
剑号:病因 星号:临床表现
$
2、本章标题中“某些”的含义
并非所有的传染病和寄生虫病都分类于本章，有下列几种情 况不分类于本章： （1）传染病病原体的携带者或可疑携带者
$
综合上述，新生儿腹泻有两种可能的编码： 新生儿非感染性腹泻 P78.3 新生儿某种病原体的感染性腹泻 A00-B99
$
双轴心分类
4、结核病与粟粒性结核的分类
（1）分类轴心 1）A15和A16类目的分类轴心为实验室对结核杆菌检查的证实
情况。 其他类目不强调实验室证实情况。 A15 呼吸道结核，经细菌学和组织学证实 A16 呼吸道结核，未经细菌学和组织学证实
$
7、B20-B24艾滋病 HIV病的病人
免疫系统受到严重 损害，因此并发症 常常不是单一的。 这一节的编码就是 为了分类HIV病的 并发症。
$
B20-B24 编码规则：（4个） （1）使用B20-B24的编码，一般不要将HIV 病所引起的并发症与HIV病分别编码，如果医院 为了科研的需要，可再编一个说明并发症的编 码作为附加编码。
相当一部分是传染性的。 如：HIV感染
——这时感染又是可传播性的了。