如何营造以病人为中心之安全就医环境

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報表、分析與運用
月、季、年報表 資料運用 回饋給個人及病房 每季異常事件警示與回饋 RCA 建置或修訂標準作業程序
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項目
設立明確目標 建立資料庫中心及擬定收集通報資料機轉 調查異常事件機制 建立多方面通報機制如電話、 郵件 、網路通報等 建立異常事件通報系統分類方法 專家諮詢小組 定期回饋分析資料及提出警訊事件 保密機制
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潛在失誤
Latent Failure
誘發失誤
Accident
Active Failure
工作性質 工作環境 個人因素 病人因素
醫療體系 醫院管理 工作環境 團隊因素
人為錯誤 設備失常
Safety Barrier
品質管控
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From WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning system 2005
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WHO 建議異常事件通報系統所需具備之條件
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Approaches to error reduction
Technology upgrades
Cognitive skills
System enhancement
Safe Patients Quality Health Care Few Medical Errors Patient empowerment Communication skills
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如何從通報事件中學習
1. 2. 3. 4. 及時提出警示訊息 嚴重事件的調查 大量數據的分析 系統分析與發展建議
From WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning system 2005
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我們的作法
建置有效率的異常通報管道
有效的的鼓勵措施
– 有效回饋
– 簡單有效 – 直向簽核、橫向會簽
制定標準作業程序 讓每一個同仁認識病人安全 與醫療糾紛處理結合 由醫師直接參與異常事件調查與管理
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跨分院通報功能
建立通報制度
不良事件是機構發掘錯誤的最基 本措施 機構藉由第一線人員對於自己個 人的錯誤或錯失所作的通報來發 現系統的問題 經由事件分析進而改善系統達到 預防之目的
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通報制度成功的要素
reporting and learning system 2005
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病人安全分類學
影響Impact – 醫療面（生理、心理）、非醫療面（法律、社會、經濟） – 無傷害、無法察覺有傷害、輕度、中度、重度、死亡 類型Type – 溝通、病患管理、醫療照護工作 領域Domain – 醫療機構、相關之醫療人員、病患資料、醫療階段 原因Cause – 人為錯誤（近端原因）：病患、醫療人員、其他外在因素 – 系統錯誤（根本原因） 組織：管理、組織文化、醫療過程、醫療知識 技術：儀器設備、其他外在因素 預防及減輕(傷害)Prevention & Mitigation – 一般類（如：病患辨識） – 特殊類：風險高於平均之異常事件（如：手術事件） – 稀少事件：針對高危險性、易察覺、發生頻率低之事件
為什麼要通報
發掘系統中存在的威脅、風險或潛在缺失 選擇改善的優先性 安全作業的檢視與推動 安全文化的營造
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通報系統建置的核心理念
1. 從錯誤的案例中學習，增進 病人安全。 2. 通報必須是安全的。通報者不 會因為通報案件遭受到懲罰。 3. 通報的價值是在使系統有建設 性的改變，至少可利用資料進 行分析、回饋、建議系統修改 程序和制度。 4. 有意義的分析、學習、推廣和 訓練需要有專門的人力和財務 支援。該單位接受通報、推廣 病安相關資訊、建議改變方針 並發展解決方案
– 醫療照護過程中的所有不良事件與跡近錯失 – 特定範圍，如儀器設備問題、流行病學事件等
事件類型
– 不良事件(Adverse events) – 錯誤(Error) – 跡近錯失(Near miss or close call) – 傷害或不安全狀態
通報者:視通報性質可分為機構、員工、病患家屬等 From通報方式:郵件、傳真、線上通報、電話等 WHO draft guidelines for adverse event
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Permanent loss of function
（永久失能）
Death
0 TIME
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Expected occurrence
Unexpected occurrence
（預期中）
（未預期）
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異常事件調查、分析報告單
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—N Engl J Med 2002
非懲罰性: 鼓勵通報發覺問題 保密性: 當事人報告者均不可洩漏給第三者 獨立性: 任何具有權責關係者均不宜擔任接受通報之單位 專業分析能力: 分析者應具有臨床經驗且可分析潛在因素 及時性: 迅速分析並給予建議 系統導向: 著重流程、系統設計而非個人表現
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通報系統要素(一)
通報性質 – 學習型(learning) v.s. 課責型(public accountability)系統 – 自願性 v.s. 強制性 – 保密(confidentiality) v.s. 公開 (public access) – 內部 v.s.外部通報系統
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醫療異常事件所造成的傷害
Optimum Disease（疾病）
Treated（治癒） Near miss/No harm
Temporary（無傷害） loss of function
HEALTH LEVEL
Incident
（事件發生）
（暫時失能）
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如何營造以病人為中心 之安全就醫環境
-病人安全事件通報與管理慈濟醫院 品質管理中心執行長 李毅醫師
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醫療錯誤發生的模式
情境因素 Situational Factors
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通報系統要素(二)
通報範疇
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有效的病人安全通報作業
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方便的資訊化通報系統 每件異常事件進行檢討，必要時修訂作業流程，並 即時將回饋報告回覆通報者
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Safety culture
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品質系統
價值觀 系統思考 以病人（安全）為中心 責任中心
1.
2.
依據計畫
確實執行
執行結果 表單記錄 會議記錄
定期檢討
1.
2.
持續改善
頻率 計畫 方式 成果
– 結合實例的教育內容
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通報系統建置
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流程作業
單位同仁通報→單位主管→部門主管→
品管中心→依情況敬會相關科室、人員
→結案
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分析與檢討
每件通報透過直向簽 核、橫向會簽，直接 分析檢討，立即回饋。 每月召開跨科室病人 安全小組會議。 各科室自行分析與檢 討並做成記錄。 根本原因分析
學習成長
持續進步
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執行重點
執行主體： 1. 權責單位 專責單位： 組織架構、 單位及個 2. 人工作職 掌
執行依據： 1. 工作辦法、 2. 規章、 3. SOP 文件制定： 格式、名 稱、編號
定期稽核 執行結果 檢討執行 方法與調 整
基礎建設
1. 文件標準化 2. 執行程序標準化 3. 流程管理
1. 日常（目標）管 理 2. 異常管理 3. 會議管理
1. 專案管理 2. 未來規劃
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慈濟醫院病人安全事件管理
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