关于对全市医疗质量与医疗安全检查情况的通报

关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。

现将检查情况通报如下：一、基本情况今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。

（一）严格准入，医疗行为不断规范。

各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。

医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。

市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。

（二）加强医院管理，提高医疗质量。

各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。

市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。

市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。

淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。

许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。

二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。

院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。

（三）加强医患沟通，防范医疗事故的发生。

各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。

临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。

市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。

桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。

各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。

（四）简化服务流程，方便群众就医。

各医疗单位调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药、检查等环节，增加服务窗口，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量，缩短病人等候时间。

科室标识规范、清楚、醒目，门诊大厅普遍设立了显示屏和导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施，及时为病人提供信息指导和就医服务。

市第一医院为方便病人就医实行了“一卡通”，由原先的挂号、划价、交费、取药四个环节变为“购卡、取药”两个环节，深受群众欢迎。

（五）麻醉药品和精神药品管理趋于规范化。

各医疗单位认真贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立药事管理委员会，定期研究分析临床用药情况，指导临床科学用药，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药。

麻醉药品实行“五专”管理，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用安全。

二、存在的主要问题（一）医疗管理方面：1、少数医疗单位医疗规章制度不够健全，部分规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修定和完善，特别是医师外出会诊制度、患者入院知情同意制度、医学诊断证明书出具管理规定等存在不签署、手续不完备、登记不全现象。

2、医师交接班制度执行不严，个别医疗单位无医师交接班本或交接班记录不及时。

疑难、危重、死亡病例讨论制度坚持不够好，有的未经讨论或经讨论但无记录。

3、部分医疗单位诊疗科目设置不规范，依法执业意识淡薄，超范围执业、执业助理医师独立执业及聘任非卫生技术人员行医等现象仍然存在。

（二）医疗文书方面：1、部分医疗单位病历中缺入院知情同意书。

对死亡患者，多数医院缺少尸解或拒绝尸解知情同意书，未履行告知义务。

2、三级医师查房记录不完整，个别医疗单位三级医师查房制度落实不到位，病人入院到出院由一名医师全程负责。

3、少数病历存在手术记录人非手术者，或第一助手书写后手术者不签名等现象。

（三）麻醉药品管理使用方面：1、部分医疗机构麻醉药品管理不到位，对各病房（区）存储麻醉药品数量未建立帐目。

2、采购药品规格不全，如杜冷丁只购100mg/支，无50mg/支剂型，不便于病人使用和药品管理。

3、个别医院麻醉药品处方超极量，处方书写及设置不规范，无诊断及下划线。

（四）医院感染方面：1、医院感染管理组织不健全，专职人员未按规定配备，工作落实不到位。

2、个别医院胃镜室、口腔科布局不合理，诊室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不规范，内镜清洗设备配置不全。

3、一次性无菌用品管理不规范，缺少有效监督登记制度。

4、医疗废物处置不规范，制度不健全，标示不清，登记不全。

（五）临床实验室管理方面：1、部分医院实验室分散设置，不符合卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》的规定。

2、实验室专业操作欠规范，有待进一步系统化、规范化。

3、实验室登记记录不全，部分医院无质量控制措施，室内质控未开展。

三、下一步工作要求（一）各医疗单位要认真学习贯彻全国、全省医院管理年、医疗质量管理效益年活动会议精神，进一步突出重点，强化措施，落实各项活动任务。

要严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》的规定和要求，规范诊疗科目名称，按时完成医疗机构校验、执业医师考核及护士执业注册等工作，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）加强医疗质量管理，防范医疗事故的发生。

各医疗单位要认真贯彻《山东省医疗护理文书书写规范》，认真执行诊疗护理常规及技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡、疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度。

加强医师外出会诊、医学诊断证明出具的管理，建立相应的规章制度及审查登记制度。

严格病人外出管理，取消病人外出请假制度，实行入院告知。

加强住院病历的管理和质量控制，进一步健全和完善知情同意制度，积极履行诊疗告知义务，对死亡病例要签署尸解或拒绝尸解知情同意书。

严格执行交接班制度，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。

（三）加强麻醉药品和精神药品的管理使用和医院感染控制工作。

各医疗单位要从麻醉药品和精神药品的采购—验收—储存—发放—调配—使用等各个环节，进一步加强管理，建立专用帐册和登记簿，认真做好麻醉药品和精神药品的使用、回收及销毁登记记录，严控药品流失，保证药品质量和使用安全。

严格按照《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范》要求，配备专兼职人员，认真做好医院感染控制工作。

认真贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》，实验室要集中设置，统一管理，积极开展实验室质控及岗位人员培训工作，提高临床检验技术水平。

（四）各级卫生行政部门，要进一步加大对医疗机构的监督检查力度，定期不定期的组织专家对各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，制发督办单，限期进行整改。

要严格医疗服务要素的审核和准入，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。

二00六年八月二十八日关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报各区县卫生局、高新区地事局，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：为认真落实全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年等工作任务，进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障人民就医安全，7月14日—8月21日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、血液、管理、放射防护等专业专家，依据《2009年全市医疗质量安全及医疗机构校验检查考核实施细则》要求，采取听汇报、跟随交接班、查阅资料、实地查看、现场考核等办法，对全市75处（其中省厅注册8处、市局注册67处）医疗机构医疗质量和医疗安全进行了督导检查。

现将有关情况通报如下：一、基本情况各级卫生行政部门及医疗单位按照省卫生厅的统一部署和要求，将医疗机构规范整顿与继续开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动有机地结合起来，将“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动与深入开展“两好一满意”活动有机结合起来，在总结近几年开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，突出重点，强化措施，落实任务，持续提高医疗护理质量和技术水平，医院管理工作取得了明显成效。

（一）严格依法执业，医疗行为逐步规范。

各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，医护人员持证上岗，依法执业，无对外出租、承包科室及聘用非卫生技术人员行医等违法违规行为。

各医疗单位加强医疗安全教育，提高质量责任意识，积极开展法律法规学习活动，落实岗位培训和继续医学教育。

市中心医院、市第一医院分别请北京大学著名法学专家孙东东教授对全院职工进行《医疗纠纷的防范与处理》专题讲座，并在全院范围内召开医患纠纷原因分析会，讨论各科室管理中存在的问题与隐患，制定整改措施，增强了医院依法办院和职工依法行医的责任意识和主动意识。

（二）加强医院管理，医疗质量持续改进。