学生健康状况调查统计表(学生)

请同学们认真填写后发给班主任
2020 年 ＿2＿月 ＿26＿日
填写日期为：2月12日——2月26日内的情况
滕州市西岗镇学区学生健康情况调查表
姓wk.baidu.com：
性别 ＿女 ＿ 年级 四 班级：二
家长手机号码：
是否有外出史：（如有请如实填写）＿＿＿＿＿无＿＿＿＿＿＿＿
目的地：＿＿省＿＿市＿＿县（市、区）＿＿＿乡镇（街道）＿＿＿＿＿＿ 村（小区）＿＿＿＿＿＿（门牌号）＿＿＿＿＿＿＿
出行日期： ＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日 交通工具： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （1）是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者：＿否＿ （2）是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：＿否 ＿ （3）是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：＿否＿ （4）是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：＿否＿ （5）是否与任城监狱“三类人员”有接触史：＿否＿ （6）疫情期间承诺不参与聚餐聚会等聚集性活动：＿承诺＿