腹部损伤患者的护理

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治疗措施包括：①根据医嘱静脉输血、补液，防治休克；②若为开放性损伤所致，应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；③禁食；④营养支持。在非手术治疗过程中，必须强调：①经输液或输血 300~500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定；②反复B超检查，确定肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
三、十二指肠损伤
【病因】 1. 常由开放性腹部损伤如刀刺、枪弹等所引起。 2. 由闭合性腹部损伤和坠落、冲击、挤压、拳打脚踢等暴力所致。上腹
受到碰撞、挤压时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；上段空肠、末段回肠等因比较固定而容易受损；空腔脏器在充盈时比排空时更易破裂。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
（2）全身：生命体征的变化，有无面色苍白、皮肤湿冷、口渴、尿量减少、脉压减小、脉搏快而弱等休克征象；通过全面体格检查判断有无合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。
（3）辅助检查：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和红细胞压积，其他辅助检查如腹腔穿刺、X线、B超、CT等检查结果。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
2. 手术治疗适应证：①失血量超过全身血容量的40％者；②循环复苏后又有继续出血者；③伴有其他脏器损伤需手术治疗者。肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。
手术方式：①暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理；
某些脏器的大小、形态和位置的改变，若有胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿），膈肌抬高，活动受限，是脾破裂的征象。（3）CT检查：能清晰地显示脾脏包膜是否完整、大小及形态结构是否正常、出血量的多少。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
3. 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术诊断阳性率可达90％左右。（1）诊断性腹腔穿刺术。操作方法：患者向穿刺侧卧位，在局部麻醉
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第二十三章腹部损伤患者的护理
二、肝破裂
【临床表现】肝破裂的临床表现和脾破裂类似，但因肝破裂后有胆汁溢入腹腔，故腹
痛和腹膜刺激征较脾破裂者更加明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。B型超声波检查是诊断肝破裂的首选方法。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
（3）心理护理：护士应关心患者，做好患者和家属的解释安慰工作，介绍有关疾病知识，列举同种抢救成功的病例，以消除患者心理上的焦虑和恐惧，稳定情绪，使其能够积极配合术前各项准备和护理。
（4）尽快完成术前准备：除外科疾病常规准备外，还应包括：①交叉配血，配血量要充足；②补充血容量。血容量严重不足的患者，应加快输液速度，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1 000~2 000ml。
3. 疼痛
与腹部损伤有关。
4. 潜在并发症
失血性休克、腹腔感染。
【护理目标】
1. 患者焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定。
2. 患者体液平衡能得到维持。
3. 患者疼痛缓解。
4. 患者发生并发症能及时发现和处理。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
【护理措施】 1. 术前护理（1）急救：对已发生休克者应立即平卧、吸氧、迅速建立静脉通路，
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第二十三章腹部损伤患者的护理
【诊断要点】 1. 腹部外伤史。 2. 腹痛、腹膜刺激征、移动性浊音或出现固定性浊音、休克征象。 3. 辅助检查获得阳性结果。【治疗要点】 1. 非手术治疗适应证：①患者未出现休克或经过输血输液500ml后，
血压和脉率很快恢复正常并保持稳定的一过性休克；②B型超声或CT检查证实脾破裂伤比较局限，表浅；③无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
【临床表现】十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而
早期出现腹膜炎症状；若损伤发生在腹膜后，早期症状和体征多不明显，以后可因十二指肠溢出的气体、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染，临床上出现右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右肾区放射。右上腹及右腰部有明显的固定压痛，但并无腹膜刺激征。部分患者可有血性呕吐物。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
六、疾病护理【护理评估】 1. 健康史了解患者受伤的原因、时间、地点、部位、姿势、致伤物、
致伤物的性质及暴力大小、伤情，如钝性暴力，撞击左季肋区时可致脾破裂，以及受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。若患者神志不清，可询问家属及护送人员。 2. 目前身体状况（1）局部：评估患者腹痛的程度与性质，有无恶心、呕吐；腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；腹部有无移动性浊音或固定性浊音，肝浊音界有否缩小或消失；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检有无阳性结果等。
下，选择脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处作为穿刺点，缓慢进针，刺穿腹膜后有落空感，即可进行抽吸。（2）诊断性腹腔灌洗术。操作方法：在腹中线上取穿刺点，方法同诊断性腹腔穿刺术。经穿刺针置入细塑料管向腹内缓慢灌入500~1 000ml 无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，帮助诊断。 4. 腹腔镜检查经上述各项检查仍不能确诊，且疑有内脏损伤时，行腹腔镜检查。可直接观察内脏损伤的性质、部位及程度。
第二十三章腹部损伤患者的护理
一、脾破裂
【病因】 1. 由开放性腹部损伤引起如刀刺、枪弹等。 2. 由闭合性腹部损伤所致如高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。 3. 慢性病变如门脉高压症、血吸虫病、传染性单核细胞增多症、淋巴
瘤等，使脾脏在已有慢性病理改变的基础上因受损而破裂。
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及时补液，必要时输血。（2）严密观察病情：监测生命体征及尿量，或每15~30分钟测定脉搏、
呼吸、血压一次；每30分钟做一次腹部检查，注意腹膜刺激征的程度和范围变化，肝浊音界有无缩小或消失及有无移动性浊音等；每30~60 分钟检查一次血常规，动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积变化，以判断腹腔内出血情况；必要时重复B超、诊断性腹腔穿刺术或血管造影等检查。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
【辅助检查】
1. 实验室检查
血清淀粉酶或尿淀粉酶升高。
2. 影像学检查早期腹部X线平片可见腹下游离气体，有时见腹膜后有气泡；右肾和腰大肌轮廓模糊，积气多时，肾轮廓可清晰显示；胃管内注入水溶性造影剂后X线检查可见其溢出肠腔。CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡。
等数值明显下降，白细胞计数略有增高。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
2. 影像学检查（1）B超检查：可发现脏器内直径1~2cm的血肿，能根据脏器的形状
和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。（2）X线检查：如病情允许，拍腹部平片帮助辨别有无腹腔内积液以及
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第二十三章腹部损伤患者的护理
2. 术后护理（1）密切监测生命体征及病情变化：定时测量体温、脉搏、血压，监
3. 心理、社会状况腹部损伤大多在意外情况下突然发生，加之出血及休克症状，使患者和其家属产生焦虑、恐惧及对疾病愈后特别担忧。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
【常见护理诊断/问题】
1. 焦虑/恐惧与意外创伤病情严重、担心预后有关。
2. 体液不足与创伤后失液、失血有关。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
治疗措施包括：①输血、输液，防治休克；②应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；③禁食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压；④营养支持。
2. 手术治疗确诊脾损伤严重且患者出现休克症状，应紧急手术处理。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。如果确无腹内其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。近年来，基于对脾脏在免疫防御中作用的认识，提倡在脾裂伤时脾门未累积，或脾段血管未受累情况下，尽可能保留脾脏。可根据伤情采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术，以保护人体自身免疫功能，减少日后并发严重的全身感染。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
【治疗要点】小肠破裂一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主，
但当肠段损伤严重、有多处破裂、大部分或完全断裂以及肠系膜损伤影响肠壁血液循环者，应做部分小肠切除吻合术。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
五、结肠破裂
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第二十三章腹部损伤患者的护理
四、小肠破裂
【病因】同十二指肠损伤。【临床表现及诊断】小肠破裂后可在早期即出现明显的腹膜炎症状，诊断一般不困难。小肠
破裂后，只有少数患者有气腹，所以，如无气腹表现，并不能否定小肠破裂的可能性。若小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，患者可能无弥漫性腹膜炎的症状。
第二十三章腹部损伤患者的护理
【临床表现】
主要表现为腹腔内出血和出血性休克。患者面色苍白，脉搏加快、细弱，脉压变小，严重时血压不稳定甚至休克；腹痛多呈持续性，不很剧烈；腹肌紧张程度及压痛、反跳痛不严重，血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。
【辅助检查】
1. 实验室检查
脾破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容
第二十三章腹部损伤患者的护理
【治疗要点】
1. 非手术治疗
适应证：①患者入院时神志清楚，一般状态尚可，
能配合体格检查；②生命体征和血液动力学指标稳定，患者收缩压在
12kPa（90mmHg）以上，脉率不超过100次/分；③无腹膜炎体征；④
B超或CT检查诊断肝损伤为轻度；⑤未发现其他脏器合并伤。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
②肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，对损伤的肝进行清创，清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织；③肝动脉结扎术：如裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎；④肝切除术：对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织作整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织；⑤纱布填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意又无条件进行较大手术的患者，仍有一定应用价值。
3. 直肠指检可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后组织。
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第二十三章腹部损伤患者的护理
【治疗要点】及时剖腹探查。手术时应仔细探查十二指肠附近组织，尤其不能遗漏十
二指肠腹膜后的破裂。手术方式：①单纯修补术，②带蒂肠片修补术； ③损伤肠段切除吻合术；④浆膜切开血肿清除术等。需强调，任何手术方式，术后都应将胃肠减压管置于十二指肠上段行十二指肠减压，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。腹膜后破裂者，需在修补处附近放置引流物。
由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期结肠切除吻合（限于右半结肠）外，大部分患者需先采用肠造口术或肠外置术处理，待3~4周后患者情况好转时，再行瘘口关闭术。对于做一期结肠修补或切除吻合术的患者，宜在修补或吻合近端行造口术，以暂时转移粪流并避免肠管膨胀，并在手术结束后即行肛管扩张，以保证良好愈合。