腹部损伤病人的护理

胰腺损伤
• 特点 – 发病率低：1％～2％ – 早期易漏诊 – 常并发胰漏或胰瘘 – 死亡率较高：20％
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胰腺损伤
• 手术治疗
– 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤 – 手术方法
• 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 • 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 • 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝 合、远端切除 • 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近 端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合
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胃损伤
• 临床特点
– 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 – 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜 刺激征 – 肝浊音界消失，膈下游离气体 – 胃管引流出血性物
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胃损伤
• 手术治疗
– 手术探查要彻底：应包括后壁的探查
– 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合
– 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 – 广泛损伤者：胃部分切除
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腹部闭合性损伤的诊断
• 是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有 助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种 形式，应提高警惕
– 腹内某一器官有多处破裂
– 腹内一个以上器官受到损伤
– 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤
– 腹部以外损伤累及腹内器官
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诊断困难时的处理
• 诊断困难时的处理方法
– 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔 灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查； 必要时行选择性血管造影 – 严密观察病情变化 – 剖腹探查
• 手术方式
– 单纯修补术
– 带蒂肠片修补术
– 损伤肠断切除吻合术
– 十二指肠憩室化
– 胰头十二指肠切除术 – 浆膜切开血肿清除术
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小肠破裂
• 诊断
– 明显的腹膜炎体征 – 部分病人有气腹表现
• 治疗
– 确诊后立即手术治疗 – 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进 行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切 开检查
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急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重 反射（箭头）
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胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）
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脾破裂
• 分类
– 中央型破裂：破损在脾实质深部
– 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分
– 真性破裂：临床上85％属于此类，破损累 及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面
断
• 闭合性损伤的诊断要点
– 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查； 严密观察病情变化；必要时剖腹探查
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腹部闭合性损伤的诊断
• 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者
– 早期出现休克征象者 – 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 – 明显腹膜刺激征 – 气腹表现 – 腹部出现移动性浊音 – 便血、呕血或尿血 – 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血
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脾破裂
splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。 脾 脏 长 约 12×7×4cm ， 重 约
150~200克，被9、10、11肋所 损伤特点:闭合伤中发生率高。 掩盖。血流量350L/d。
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诊断困难时的处理
• X线检查：常用胸片及平卧位腹平片
– 胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）
– 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气
– 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸
肋骨骨折
– 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿 形压迹
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诊断困难时的处理
• B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的 损伤 • CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度 的估计 • 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮 助，但仅用于上述检查未能确诊者 • MRCP：主要用于胆道损伤(胰胆管造影） • 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病 例
诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。
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脾破裂
分级
Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂
Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
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肝破裂
rupture of liver
损伤特点： • 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。
• 直肠下段破裂
– 临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠 周围感染 – 手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结 肠造口术
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腹膜后血肿
• 临床表现
– Grey Turner征（格雷 特纳氏征）
– 内出血征象、腰背痛和肠麻痹
– 伴尿路损伤者常有血尿
– 血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶
闭合伤 –有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 –有更重要的临床意义 开放伤 –腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 医源性损伤 –如内窥镜检查
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分类（根据损伤的腹内器官性质）
实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富 易破裂
空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠
腹部损伤病人的护理
教学目标
掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内 容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.
熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔
脏器损伤的临床表现
了解常见的实验室检查
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什么是腹部损伤？
腹部创伤是指因各种致伤因素 作用于腹部，导致腹壁，腹腔 内脏器和组织的损伤
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十二指肠损伤
• 临床特点
– 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索
• 血清淀粉酶升高 • 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花 斑状改变并逐渐扩展 • 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 • CT示右肾前间隙气泡更加清晰
• 直肠指检有时可在骶前触及捻发感
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十二指肠损伤
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腹部闭合性损伤的诊断
• 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然 后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和 术后处理。 以下征象有助于判断：
①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤
②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤
③膈面腹膜刺激表现：肝、脾
④下位肋骨骨折：肝、脾 ⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道
优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送
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非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者
抗休克
广谱抗生素
不使用镇痛剂
禁食、胃肠减压
做好术前准备
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手术治疗
已确诊为腹腔内空腔脏器破裂
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病理生理
实质性脏器损伤 易伤脏器 肝脾
空腔脏器损伤
易伤脏器
小肠 胃 结肠 膀胱
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临床表现
• 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 • 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或 腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表 现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不 稳等。 • 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎， 临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反
塞
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临床表现
空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎
实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹
膜后)出血，即失血性休克
两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂
腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖
腹部伤，延误诊断
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辅助检查
三大常规；血、尿淀粉酶 X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平 片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉 造影 Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超
• 处理原则
– 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病 人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半 结肠） – 大部分病人采取肠造口术或肠外臵术，3～4月 后关闭瘘口
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直肠破裂
• 直肠上段破裂
– 临床表现与结肠破裂基本相同 – 手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者 加作乙状结肠转流性造口
血运丰富，结构功能复杂， 死亡率和并发症率高
体积大，重量大，质地脆， 易受伤
• 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，
缝合、填塞、肝动脉结 防止胆瘘，充分引流。 扎、切除、补片修补、 肝门阻断
• 手术方法:
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脾破裂
• 处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二
非手术处理适应证：
– 无休克或容易纠正的一过性休克 – 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 – 无其它腹腔脏器合并伤
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小肠破裂
• 手术方式
– 以简单修补为主 – 以下情况行部分小肠切除吻合术
• 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 • 小段肠管有多处破裂
• 肠管大部分或完全断裂
• 肠管严重碾挫、血运障碍 • 肠壁内或系膜缘有大血肿
• 肠系膜损伤影响肠壁血液循环
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结肠破裂
• 特点
– 结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差 – 结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出 现晚而严重
腹部损伤的特点
发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广:包含多系统的脏器和组织 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大:大出血和感染是死亡的主因
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病 因
战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用 力方向
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分类百度文库根据体表有无伤口）
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肝破裂
• 手术方法
– 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创 缘较整齐者 – 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉 性出血 – 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特 别是粉碎性肝破裂者 – 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术 者
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前区伴有波动感的隆起
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格雷特纳氏征
• 急性胰腺炎时腰部出现的青紫红色条纹
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腹膜后血肿
• 治疗
– 积极防治休克和感染 – 剖腹探查中需探查血肿的情况
• 后腹膜破损者 • 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时
• 后腹膜无破损，但血肿位臵位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬
之间
– 探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填
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诊断困难时的处理
• 诊断困难时的处理方法
– 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔 灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查； 必要时行选择性血管造影 – 严密观察病情变化 – 剖腹探查
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诊断困难时的处理
• 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
– 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和 哪一类器官损伤 – 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受 损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 – 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内 广泛粘连和躁动不能合作者
有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重
或范围扩大
出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现
膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、
胆汁或胃肠内容物
非手术治疗期间病情加重
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诊
• 开放性损伤的诊断
断
– 诊断重点：判断是否为穿透伤。 – 注意事项
• 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 • 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损 伤可能 • 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 • 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
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诊
– 有无内脏器官损伤 – 什么脏器受到损伤 – 是否有多发性损伤
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肝损伤分级 （国内）
Ⅰ级:深度＜3cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的 包膜下小血肿； Ⅱ级:伤及肝肝动脉 门静脉肝胆管的2—3级分支 Ⅲ级:伤及肝肝动脉 门静脉肝总管的一合并级分 支伤
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肝破裂
• 手术治疗
– 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流 – 处理原则： • 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗 • 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案
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十二指肠损伤
• 临床特点
– 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 – 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索
• 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及 右睾丸放射 • 右上腹及右腰固定压痛 • 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 • 有时可有血性呕吐物出现
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诊断性腹腔穿刺
(Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、 不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝 脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
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腹腔穿刺
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腹腔灌洗
处理原则
现场急救: