胫骨远端骨折治疗讲解

按排列组合，可以发生许多情况
完整腓骨：
胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保 持正常；全身情况差，难 以耐受手术。
手术治疗指征： 骨折移位；嵌插,缺损；关 节面不平整大于 2mm；伴 有神经血管损伤；出现旋 转畸形不能矫正。
④在切口远端，切开 伸肌短肌筋膜，牵向 内侧方，可以暴露距 骨颈，以备打钉装牵 引器。
⑤在合适部位切开关 节囊，暴露骨折块可 以分离、复位。
如何挑选切口 前内侧？前外侧？
①取决于前外侧骨折 块的大小
②前外侧骨折块足够 大，使它的内侧骨 折面已临近内踝， 推荐使用前内侧切 口
③如果该骨块较小， 骨折线偏向外侧方， 以选用前外侧切口 较利于复位
粉碎。
C3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都 粉碎。
各种方法中以Ruedi-Allgower分类用 得最多
胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可 有问题。发生在胫骨的有两种情况：
①爆破性骨折 ②压缩性骨折 发生在腓骨有三种情况： ①腓骨完整 ②腓骨骨折：单纯性 ③腓骨骨折：复杂性
内翻力量暴力：多见于年轻人，创伤较大， 高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往 完整。
外翻力量暴力：多见于老年人，创伤小，低 能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓 骨骨折。
分类
Ruedi-Allgower分类 Ⅰ型：无明显移位的 “T”形劈裂骨折 Ⅱ型：关节面劈裂， 骨折线明显移位， 中度粉碎性 Ⅲ型：胫骨远端关节面 及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。
复杂性关节内骨折之六 胫骨远端骨折
胫骨pilon或plafond骨折
胫骨pilon骨折的定义 1，胫骨远端干骺 骨折，伴有踝关节 面的粉碎性骨折与 内踝，前踝以及 后踝骨折(Rock wood 1966) 2，胫骨远端踝关节面 上干骺端骨折。(Barlett1998)
因此术前放射学评 估十分重要
①关节面的三块主要 骨折块如何选用内 固定物与干骺端骨 折粉碎程度、手术 途径、软组织覆盖 度有很大关系
②按压力侧为粉碎骨 折，张力侧为横行 骨折原则，附图pilon 骨折有内翻畸形， 干骺端内侧有粉碎 性骨折，强烈支持 经前内侧切口在内 侧放钢板
③pilon骨折有外翻畸 形，外侧干骺端处 有粉碎骨折，内侧 处于张力所致。如 图示，外侧或前外 侧需放强有力内固 定物，而内侧不需 十分坚强内固定物。 根据有外翻畸形和 干骺端前外侧方有 粉碎骨折，以前外 侧切口在前外侧方 安放钢板比较合适
④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插 通常在关节面中央或内侧面。 嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切 口直接进入嵌插区。
⑤关节面内侧Leabharlann Baidu碎 与嵌插十分常 见，典型的部位 在内踝的外侧面 与前外侧骨块的 内侧面。
⑥粉碎的内侧关节 面可以经前内侧 切口直视下复位 嵌插。图示前外 侧骨块有嵌插， 用骨膜剥离器对 着距骨关节面复 位，继发性骨缺 损需植骨。
A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行 A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）
骨块 A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。
B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折 B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩 B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩
C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。 C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端
②在胫前肌腱内侧切 开骨膜，保持腱鞘 完整。
③少量剥离骨膜暴露 骨折块。
④在腱鞘的后方向处 侧方剥离可以复位 前外侧骨折片。
⑤矢状面切开胫距关 节，切开处通常在 两个主要骨折块之 间。
⑥有时为了暴露好些 需横行切开前关节 囊。切口尽可能短 些，以免剥夺了骨 折块来自胫前血管 分支的血供。
⑦用牵引器有助于显 露关节面。
第四步：安放钢板
内侧面
前面
手术体位 ①仰卧位
②伤肢略抬高，髋部垫薄垫 以免下肢外旋
③C-臂机放在对面 ④消毒范围从足趾尖至大腿
上部
⑤有植骨可能的供骨区一并 消毒
⑥消毒气囊止血带
切口选择 1.前内侧切口 ①切口方向：从胫骨
嵴外侧方距踝关节 5 - 8 cm处开始， 直切口至舟状骨基 部。
2,Ovadia 和Beals的改良 Ruedi-Allgower分 类
Ⅰ型：无移位 Ⅱ型：较小移位 Ⅲ型：关节面骨折，伴有几个大骨折块 Ⅳ型：关节面骨折，有多个骨折块，还有
干骺端骨缺损（压缩） Ⅴ型：关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。
3，AO分类 A,关节外骨折 B,部分关节面骨折 C,完全性关节面骨折
⑧必须注意：腓骨内 固定手术已有了一 个切口，两个切口 间距不小于7cm。
切口选择 2.前外侧切口 ①远端起自第4跖骨基
部，近端止于胫骨 与腓骨之间。长度 不宜超过踝上7cm。
②腓浅神经就在皮 下，整个手术过 程中必须保护。
③前方骨-筋膜室在胫 骨远端，腓浅神经下 方切开，踝关节前方 支持带一并切开， 骨-筋膜室内容物全 部牵向内侧方，这样 可以显露前胫腓韧带。
经典的四步手术法 第一步：重建腓骨 腓骨钢板内固定， 一旦腓骨重建完毕， 胫骨骨折也会得以改善。 高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫
骨复位为手术 第一步。
第二步：重建关节面 以距骨关节面作为模板 整复关节面，以克氏针 暂时固定，也可以用空 心松质骨螺钉固定骨折块。 第三步：植骨 因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。
损伤机制 1，高能量损伤：高处坠落，滑雪，车祸等。
低能量损伤：平地绊脚 2，暴力方向 ①轴向压缩 ②旋转剪切力 ③内翻剪切力 ④外翻剪切力
关节面粉碎成三大块 ①前外侧块 ②后外侧块 ③内侧块 各有完整的韧带， 分别为前胫腓韧带， 后胫腓韧带和三角韧带。