危重病人病情观察要点

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（二）特殊系统的观察
(2）尿色异常
血尿：尿呈洗肉水色。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。 胆红素尿：尿呈黄褐色。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。 脓尿：泌尿系感染
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（二）特殊系统的观察
(3）气味异常 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 (4) 常见的排尿形态异常
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（二）特殊系统的观察
（5）动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为80100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 ＜ 40mmHg为重度缺氧 （6）血氧饱和度 正常值为95-100%。
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（二）特殊系统的观察
(1) 尿量异常 多尿：尿崩症、糖尿病等。 注意①监测血压以防血容量不足; ②监测血钾防止低钾。 少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 注意：应及早进行透析治疗，监测血钾。
(3）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、 喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺 气肿。
混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤 维化、肺不张、大量胸腔积液。
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（二）特殊系统的观察
(4)正确判断痰色异常： 黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管炎 铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎） 红色血痰--肺结核、肺脓肿、肺癌 红色泡沫样痰--急性左心衰竭 灰黑色痰--烟尘吸入 黄绿色痰—铜绿假单胞菌感染
观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。 观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。 观察皮肤有无出血点、瘀斑。 血液系统的实验室检测
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（二）特殊系统的观察
(1）意识
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（二）特殊系统的观察
（2）瞳孔的观察 正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆， 遇光收缩，昏暗处扩大。
对光反应消失：病情危重或深昏迷
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（二）特殊系统的观察
（2）瞳孔的观察 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；
双侧瞳孔散大：阿托品中毒等； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；
尿失禁
尿潴留
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（二）特殊系统的观察
(1）体温过高 低热 37.3—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 (2）体温过低 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度：23—25 0C
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（二）特殊系统的观察
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（一）一般情况的观察
2.体位
被动体位：极度衰竭或意识丧失者 强迫体位： 强迫仰卧位 ：急性腹膜炎 强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位：心肺功能不全者 辗转体位：胆石症、肾绞痛 角弓反张位：破伤风及小儿脑炎
3.皮肤与粘膜
（1）颜色
苍白：休克、虚脱 发红：发热性疾病或CO中毒 发绀：心肺疾病、亚硝酸盐中毒 黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌 白斑：癌前病变
(1）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病 酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于 呼吸肌麻痹、濒死的病人。
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（二）特殊系统的观察
(2）频率异常 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、 甲亢等 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴 比妥类药物中毒等
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（二）特殊系统的观察
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（二）特殊系统的观察
(1)心率（heart rate）：成人60-100次/分。 窦性心率＜60次/分，异常可见于颅内压增高、 洋地黄中毒等。 HR＞100次/分，异常见于发热、甲亢、休克、 低氧血症。
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（二）特殊系统的观察
(2)心律（rhythm of the heart）： 为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见 的心律失常是心房颤动和期前收缩。
（一）直接观察法
视诊：营养、意识
体位、姿势
触诊：包块
叩诊：心肺腹 听诊：心肺腹 嗅诊 ：特殊气味
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二、病情观察的基本方法
通过与医生、家属的交流及相关实验室、 仪器设备的检查获得疾病信息。
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（一）一般情况的观察 （二）特殊系统的观察 （三）各管路的观察
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（一）一般情况的观察
1.面容与表情
（1）急性病容：急性感染性疾病 （2）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核 （3）肝病面容 （4）肾病面容 （5）二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄 （6）苦笑面容：破伤风
“四定”很重要！
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（二）特殊系统的观察
(5)中心静脉压/CVP：是反映循环血量及右心 功能的重要指标。 CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或 血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或 血容量超负荷。
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（二）特殊系统的观察
学习目录
一、病情观察的概念及意义
二、病情观察的基本方法 三、危重病人病情观察的主要内容
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情观察：
即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息过程。
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一、病情观察的概念和意义
病情观察的意义
•及时发现病情变化 •为治疗护理提供科学依据
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二、病情观察的基本方法
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3.皮肤与粘膜
（2）皮下出血 瘀点：出血斑点直径<2mm 紫癜：出血斑点直径3-5mm 瘀斑：出血斑点直径>5mm 血肿：片状出血伴皮肤隆起
3.皮肤与粘膜
（3）水肿 轻度：仅发生于眼睑、胫骨前 及踝部皮下组织 中度：全身疏松组织均有水肿 重度：低垂部位皮肤紧张发亮 甚至有体液渗出
（二）特殊系统的观察
心电图表现如下：
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房颤Atrial Fibrillation
正常窦性P波消失，代之以小儿不规则 的f波，RR间期绝对不整齐。
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房性早搏，P波提前发生，其后的QRS 波群形态正常。
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提前出现的宽大、畸形QRS波 群，其前无相关的P波。
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（二）特殊系统的观察
(3）脉搏： 节律异常
脉搏短绌：常见于心房纤颤。 记录方式为心率/脉率 如110次/82次/分钟
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（二）特殊系统的观察
(4）血压 影响血压增高干扰因素 气道受阻 尿潴留而导致的膀胱内压上升 兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便 体位变换 部位：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢 20－40mmHg。