药品安全满意度问卷调查表
药品安全情况调研问卷
“关注食品药品安全，健康生活常伴你行”您好！非常感谢您在百忙之中为我们填写调查问卷。
2011年，“深海鱼油事件”、“互联网促销假药事件”、“安徽华源欣弗药品事件”、“奥美定事件”等此起彼伏，面对如此严峻的药品安全形势，加强大众对食品药品的安全使用和普及相关的科普知识成了亟待解决的问题。
为此，我们针对我市社区开展药品安全相关知识的调研，衷心的感谢您对我们工作的支持。
性别：男□女□年龄：岁1、您家里备有常用药物（如感冒药、消炎药、降压药等）情况如何？（）A很齐全 B比较齐全 C有几种 D几乎没有2、在使用某种药物前，您是否会仔细阅读用药说明书？（）A必看 B基本都看 C偶尔看 D一般不看3、现在市场上的保健品琳琅满目，其广告力度也很到位，但其疗效真的有广告上说的那么神奇吗，可以用来替代相应的药品吗？（）A可以 B不可以，保健品只具有保健作用，没有疗效 C不清楚4、平时吃些药品可以预防生病，这种说法对吗？（）A对，疾病都应预防为主 B错误，是药三分毒，不可随意使用C不清楚5、您对生活中的过期药品是如何处理的？（）A 当垃圾直接扔掉 B当废品卖掉 C 碰到有药品回收时，统一回收6、您对合理处理过期药品的期望和建议是（）A 设立专门的药品回收箱 B进行定期收购C 政府设立定点投放药品的地方 D其他7、您平时选购药品的主要依据（）A亲友推荐 B电视广告 C药房人员推荐 D自我决定8、您认为从以下哪个途径获得的药品质量更放心？（）A连锁药店 B个体零售药店 C个体诊所 D大医院9、您最关心的药品安全问题是（）A药品的审批、监管机制 B购买安全药品的途径C辨别伪劣药品的方法 D科学服药与服药禁忌10、您获取药品安全知识的主要途径（）A社区宣传 B网络、电视、报纸等 C公益讲座 D其他11、您最能接受且最有效的药品安全宣传方式（）A专题讲座 B黑板报、海报版等宣传C定期现场宣传 D有奖问答等过关类节目12、如果由药品企业牵头，定期向消费者介绍一些关于选购和食用药品的知识，您是否欢迎？（）A非常欢迎 B、比较欢迎 C、无所谓 D、不欢迎专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！。
湖北省药品安全公众满意度调查问卷
湖北省药品安全公众满意度调查问卷您所在的地区：您的年龄：您的性别：您的文化程度：您的职业：1．在日常生活中，您关注药品安全吗？非常关注（）关注（）不关注（）2．您对目前国家批准的药品信任程度如何？非常信任（）信任（）不信任（）3．您及您的家人在选购药品时，依据是什么？（可多选）医生或执业药师指导（）电视广播广告（）网络、报刊、杂志介绍（）药店服务人员介绍（）自己看说明书（）别人推荐（）其他方式（）4．您是否知道本地药品安全投诉电话或部门或其他方式？知道（）听说过（）不知道（）5．本地电台、电视台、报纸等媒体是否经常有关于药品安全的宣传报道？有（）没有（）不知道（）6．您发现或听说过本地有制售假药的窝点吗？没有（）没听说过（）听说过（）有（）7．您在本地买到过过期或失效的药品吗？从未（）偶尔（）经常（）8．您对目前本地的药品安全状况满意吗？非常满意（）满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）不了解（）9．您认为本地的药品安全状况与上年相比有何变化？明显改善（）有所改善（）差不多（）有点变差（）不了解（）10．您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？非常满意（）满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）11．您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？很有力度（）力度较大（）有力度（）力度较小（）不了解（）12．您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？非常满意（）满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）不了解（）13．您是否知道本市、州2009年7月以来在开展两年药品安全整治工作？知道（）听说过（）不知道（）14．您是否知道零售药店应该设置非药品专售区？知道（）药店有非药品专售区（）不知道（）15．您或您的亲人朋友是否有过被药品、医疗器械等产品的违法宣传误导消费？没有（）不知道（）有（）16．您是否知道药品与食品、保健食品等之间的差别吗？肯定有差别（）知道有差别（）知道不多（）不知道（）17．您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？有充分的信心（）有信心（）较有信心（）没有信心（）不了解（）18．您对加强药品安全工作还有哪些意见和建议？（开放题）。
药包装满意度调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解消费者对药包装的满意度，提高药品包装的质量和实用性，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将对药品包装的改进起到重要作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 您的职业：□ 学生□ 公司职员□ 自由职业者□ 公务员□ 其他二、药包装满意度评价4. 您对以下药包装方面的满意度如何？（每项选择1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）1. 药品包装的外观设计：□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分2. 药品包装的材料：□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分3. 药品包装的密封性：□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分4. 药品包装的便携性：□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分5. 药品包装的信息标识：□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分三、药包装改进建议6. 您认为药品包装在哪些方面需要改进？（请在此处列出您的建议）7. 您是否愿意为更高质量的药包装支付更高的价格？□ 是□ 否四、其他8. 您认为以下哪些因素会影响药包装的满意度？（多选）□ 外观设计□ 材料选择□ 密封性□ 便携性□ 信息标识□ 其他（请说明）9. 您对本次调查问卷的评价如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快！。
安全感满意度调查问卷
安全感满意度调查问卷主体内容Q1、请问：在目前的社会治安环境下（指居住地本区/县/市的社会治安状况），您感觉安全吗？（单选题）⑴安全<跳至Q3>⑵比较安全<跳至Q3>⑶不太安全⑷不安全Q2、(您感觉不太安全或不安全)，您认为当地（居住地本区/县/市）存在哪些社会治安问题？（多选题）⑴盗窃/抢劫/拐骗⑵流氓黑恶团伙⑶非法枪支弹药⑷卖淫嫖娼⑸吸毒/贩毒⑹赌博⑺电信网络诈骗⑻危害食品药品环境安全⑼非法集资/网络传销⑽其他（请注明：）Q3、夜间在居住地附近单独出行，您担心自己的财产或者人身安全吗？（单选题）⑴担心⑵比较担心⑶不太担心⑷不担心Q4、您对常态化扫黑除恶工作取得的成效是否满意？（单选题）⑴满意⑵比较满意⑶不太满意⑷不满意⑸不了解/不清楚（不读出）Q5、您认为您身边还存在哪类黑恶势力？（多选题）⑴把持基层政权⑵利用家族宗族势力横行乡里⑶煽动闹事⑷强揽工程⑸欺行霸市⑹操纵经营黄赌毒⑺非法高利放贷⑻插手民间纠纷⑼利用网络进行黑恶犯罪⑽车霸路霸⑾沙霸⑿矿霸⒀无（不读出）⒁其他（请注明：）Q6、您认为您身边哪些行业领域的规范整治效果比较明显？（多选题）⑴金融放贷⑵工程建设⑶交通运输⑷市场流通⑸自然资源⑹生态环境⑺文化旅游⑻教育卫生⑼信息网络⑽乡村治理⑾其他（请注明：）⑿不了解/不清楚（不读出）— 8 —Q7、您对开展打击整治养老诈骗专项行动是否满意？（单选题）⑴满意⑵比较满意⑶不太满意⑷不满意⑸不了解/不清楚（不读出）<跳至Q9>Q8、您对打击整治养老诈骗专项行动有什么切身感受？（多选题）⑴打掉了一批养老诈骗团伙⑵识骗防骗的宣传增多了⑶身边受害者损失得到挽回⑷身边没有养老诈骗新发案件了⑸养老领域经营活动乱象减少了⑹涉养老诈骗信息、广告减少了⑺其他（请注明：）⑻不了解/不清楚（不读出）Q9、您认为打击整治养老诈骗专项行动还应在哪些方面进一步加强？（多选题）⑴加大打击力度⑵加快案件办理⑶整治规范乱象⑷加强追赃、挽回损失⑸强化对老年人的宣传教育⑹其他（请注明：）Q10、在您家附近出现的矛盾纠纷、社会治安问题能不能得到有效处理？（单选题）⑴反映了，没人管⑵有人管，但效果一般⑶能得到有效处理⑷不知道向谁反映⑸不了解/不清楚（请注明以下a—d选项）a.无矛盾纠纷/社会治安问题b.不了解是否存在矛盾纠纷/社会治安问题c.有矛盾纠纷/社会治安问题，但不了解处理情况d.不愿意评价（不读出）Q11、您对政法机关或政法队伍（包括法院、检察院、公安、司法等部门）的执法工作是否满意？（单选题）⑴满意⑵比较满意⑶不太满意⑷不满意⑸不了解/不清楚（不读出）— 9 —。
安全感满意度调查问卷知识
安全感满意度调查问卷知识说明：1、安全感满意度调查每季度开展一次，广西区调查使用统一号码：0771-123402、如接到调查号码来电，请接听并配合调查。
3、回答提问请回答很满意、很安全、有明显好转，能及时得到调处、了解、参加了等第一个选项。
调查问卷知识内容：1、请您对当地政法队伍的整体工作进行评价？(单选题)（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解2、请您对公安机关（派出所）的工作进行评价？（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解3、请您对人民检察院的工作进行评价？（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解4请您对人民法院（法庭）的工作进行评价？（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解5请您对司法行政机关（司法所、法律服务中心）的工作进行评价？（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解6、请您对交警的工作进行评价？（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解7、请问在目前的社会治安环境下，你感到安全吗？（单选题）（1√）很安全（3）基本安全（5）不安全（2）安全（4）不太安全8、请问在您认为今年你所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？（单选题）（1√）有明显好转（3）和以前一样（5）比以前差很多（2）有好转（4）比以前差9、请问你家附近出现矛盾纠纷是不是有人来调处？（单选题）（1√）能及时得到调处（2）无人处理（3）不了解10、请问您家附近出现治安问题能否及时得到解决？（单选题）（1√）能及时得到调处（2）虽反映了，但无人处理（3）处理了、但反复性强（4）不了解11、请问您或您家人是否了解乡镇（街道）的综合治理部门或单位？（单选题）（1√）了解（2）不太了解（3）不了解（4）说不清楚12、请问您或您的家人是否参与了平安小区、平安村（社区）及其它形式的平安创建活动？（单选题）（1√）参加了（2）没参加（3）不了解13、请问您对政法机关或者政法队伍（包括法院、检察院、公安、司法等部门）的执法工作是否满意？（单选题）（1√）满意（2）比较满意（3）不满意（4）不了解。
药品安全问卷调查
居民用药问卷调查
一、基本情况
你的性别：□男□女
你的年龄段：□20岁以下□20—50岁□50岁以上
个人所在地：□城市□农村
是否为医药卫生从业人员：□是□否
二、药品使用
1.你一般从何种途径获得药品
□医院药房
□一般药店
□推销人员推销
□其它途径
2.你一般通过何种途径了解药品作用
□医生介绍
□电视广告
□家人朋友介绍
□药品说明书
3.影响你选择用药的最主要因素
□药品疗效
□药品价格
□品牌与广告宣传
□医生推荐
4.当你生病时，你会选择哪种药
□中药
□西药
□中，西药适当搭配使用
5.你更倾向于使用何种药剂
□片剂
□口服剂
□注射剂
□汤剂
□其它剂种三、药品安全
1.你在用药之前是否仔细阅读说明书
□是□否
2.你是否注意用药后的饮食禁忌
□是□否
3.对于家中不同的药品，是否经常整理并注意保质期□是□否
4.若药品将要过期，你是否继续使用
□是□否
5.你是否注意成人与儿童用药的区别
□是□否
四、药品意见
1.你认为造成药品价格较高的原因是
□医药回扣严重
□医药体制不完善
□医药成本较高
□其它
2.你用药的态度是
□能不吃药尽量不吃
□完全听从医嘱
□尽量服药治疗
3.你认为中国医疗系统是否应当效仿西方，由专业药剂师为你开药
□支持□否定□中立
衷心感谢您的配合！。
药品满意度调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对药品购买和使用过程中的满意度，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，提高药品管理水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 您的职业：□ 学生□ 企业员工□ 公务员/事业单位员工□ 自由职业者□ 退休人员□ 其他（请注明）：___________二、药品购买体验4. 您购买药品的主要渠道是：□ 药店□ 医院药房□ 网络药店□ 其他（请注明）：___________5. 您购买药品的原因：□ 自用□ 亲友推荐□ 医生处方□ 广告宣传□ 其他（请注明）：___________6. 您在购买药品时，是否关注药品的价格？□ 是□ 否7. 您在购买药品时，是否关注药品的品牌？□ 是□ 否8. 您在购买药品时，是否关注药品的生产厂家？□ 是□ 否9. 您在购买药品时，是否关注药品的产地？□ 是□ 否三、药品使用体验10. 您对购买到的药品的质量是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意11. 您对药品的疗效是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意12. 您在使用药品过程中，是否出现过不良反应？□ 是□ 否13. 您对药品的使用说明是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、药店服务体验14. 您对药店工作人员的服务态度是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意15. 您对药店工作人员的专业知识是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意16. 您对药店的整体环境是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他建议17. 您对药店药品陈列是否有改进意见？□ 有□ 没有（如有，请简要说明）：___________ 18. 您对药店的其他服务有哪些建议？□ 有□ 没有（如有，请简要说明）：___________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，身体健康！。
病人满意度调查表
病人满意度调查表调查目的本调查旨在了解病人对医院服务的满意度，以便我们能够针对问题进行改进，提供更好的医疗服务。
调查方法为了收集尽可能多的病人反馈意见，我们将使用以下调查方法：1.面对面访谈：由专门训练的调查员向病人提问，以了解他们对医院服务的满意程度。
2.问卷调查：通过分发问卷给病人，让他们自行填写反馈意见和评分。
调查内容为了全面了解病人对医院服务的满意度，我们将涵盖以下方面：1.环境舒适度：对医院的整体环境、清洁度和氛围的评价。
2.服务态度：对医护人员的专业态度、沟通能力和人际关系的评价。
3.医疗技术：对医生和护士的医疗技术水平、诊断准确性和手术操作的评价。
4.用药安全：对医院用药管理的满意度，包括准确开药、药品质量及用药指导等方面的评价。
5.医疗设施：对医院设施设备的现代化程度、设备维护和功能完善的评价。
6.医疗费用：对医院费用的合理性和透明度的评价。
调查结果分析通过收集病人的调查结果，我们将进行统计和分析，以便获取以下信息：1.满意度评分的平均值、中位数和标准差，用以衡量医院服务的整体水平。
2.各个评价方面的得分情况，以了解病人对不同服务项目的满意程度。
3.根据调查结果，识别出病人最满意和最不满意的方面，并进一步分析原因。
改进措施针对调查结果中反馈的问题和不满意的方面，我们将采取以下改进措施，以提高病人的满意度：1.提供员工培训课程，加强医护人员的沟通技巧和服务态度。
2.定期维护和更新医疗设施，确保设备的可靠性和完善性。
3.加强用药管理，推行严格的用药指导和监管制度，提高用药安全性。
4.优化医疗费用结构，提供合理和透明的收费服务。
结论通过这份病人满意度调查表的实施和分析，我们将能够更好地了解病人的需求和期望，从而对医院服务进行持续改进，提供更优质的医疗服务，提高病人的满意度。
同时，我们也欢迎病人随时提供反馈意见，以便我们能及时改进和优化。
谢谢您参与本次调查！。
药品安全公众满意度调查问卷
药品安全公众满意度调查问卷您所在的社区：您的年龄：您的性别：您的文化程度：您的职业：1．在日常生活中，您关注药品安全吗？非常关注（）关注（）不关注（）2．您对目前国家批准的药品信任程度如何？非常信任（）信任（）不信任（）3．您及您的家人在选购药品时，依据是什么？（可多选）医生或执业药师指导（）电视广播广告（）网络、报刊、杂志介绍（）药店服务人员介绍（）自己看说明书（）别人推荐（）其他方式（）4．您是否知道本地药品安全投诉电话或部门或其他方式？知道（）不知道（）5．本地电台、电视台、报纸等媒体是否经常有关于药品安全的宣传报道？有（）没有（）不知道（）6．您发现或听说过本市（县）有制售假药的窝点吗？有（）没有（）听说过（）没听说过（）7．您在本市（县）买到过期或失效的药品？经常（）偶尔（）从未（）8．您对目前本地的药品安全状况满意吗？满意（）较满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）不了解（）9．您认为本地的药品安全状况与上年相比有何变化？明显改善（）有所改善（）差不多（）有点变差（）差的多（）不了解（）10．您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？满意（）较满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）不了解（）11．您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？很有力度（）力度较大（）一般（）力度较小（）没有力度（）不了解（）12．您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？满意（）较满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）不了解（）13．您所居住的社区（小区）有利用各种方式兜售“健康产品”冒充药品的情况吗？有（）没有（）14．您是否知道零售药店应该设置非药品专售区？知道（）不知道（）15．您或亲人朋友是否有过被药品、医疗器械、保健用品、保健食品等产品的违法宣传误导消费？有（）没有（）不知道（）16．您是否知道药品与保健用品、保健食品、消毒产品等之间的差别吗？知道（）知道不多（）不知道（）17．您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？有信心（）较有信心（）信心不大（）没有信心（）不了解（）18．您对加强药品安全工作还有哪些意见和建议？（开放题）非常感谢您的配合祝您生活愉快！。
患者对临床药师药学服务的满意度调查表
患者对临床药师药学服务的满意度调查表广大的患者朋友们，为了不断宣传和提高药学服务，更好地为患者服务，现对临床药师药学服务进行满意度调查。
题目选项无对错之分，恳请您按自己的实际情况，用几分钟时间填答这份问卷，感谢您的支持！
患者姓名：所在病区：
1.您知道临床药师吗？通过什么方式？（）
A.知道（请填写知道方式）
B.不知道
2.临床药师的精神面貌如何？（）
A.好
B.一般
C.差
3.住院期间，临床药师对您是否进行过用药教育？（）
A.经常
B.偶尔
C.没有接受过
4.您对临床药师的服务态度满意吗？（）
A.满意
B.较满意
C.一般
D.不满意
5.您感觉临床药师对药物使用方法交代是否详细？（）
A.非常详细
B.一般
C.不详细
6.回答患者临床用药咨询耐心程度如何？（）
A.好 B一般 C.差
7.您咨询的问题能够得到解决吗？（）
A.都能
B.基本都能
C.偶尔能
D.不能
8.您感觉临床药师回答问题是否专业？（）
A.非常
B.较专业
C.一般
D.不专业
9.您感觉临床药师回到问题是否及时？（）
A.非常及时
B.及时
C.一般
D.不及时
10.你是否经常在临床见到临床药师对患者进行用药指导？（）
A.非常经常
B.经常
C.偶尔
D.从来没有。
安全用药调查问卷
安全用药调查问卷
前言：感谢您参与此次调查，此次调查只供学习研究使用，我们不会泄露您的真实信息，您的回答将给予我们很大的帮助！
【您的基本资料：年龄（）性别（）职业（）】
（请在括号中您填写您的回答）
1. 您家中是否常有药物储备（）
A.是，且及时补充
B.是，是以前剩下的
C.没有，用时再买
2. 用药前您会关注药品的那些信息（）【可多选】
A.生产日期
B.用法用量
C.不良反应、禁忌
D.生产厂家
E.适应症
3. 您如何处理过期药品（）
A.继续存留
B.直接扔掉
C.给予药店回收
D.其他
4. 您是如何确定服用剂量的（）
A.结合说明书
B.根据以往经验
C.根据医师嘱咐
D.根据说明书稍加减
5. 您是否为了尽早痊愈，自行增加剂量，或多药同时服用（）
A.是的，我经常这样
B.是的，但只是偶尔
C.从不
6. 您认为出现家庭用药不安全的主要原因是（）
A.自己无法确认疾病，无法确定药品是否合适；
B.家中药物质量无法保证；
C.使用过程中不了解药物性质，导致了不良反应的发生；
D.不了解药物，在使用时发生了冲突；
E.其他。
结束语：再次感谢您对此次调查的支持，同时在生活中也请您注意用药安全，祝您生活幸福美满！再见！
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国家基本药物制度满意度调查表
国家基本药物制度满意度调查表基层医务人员满意度调查（表1）您好：非常感谢您在百忙之中抽空填写此问卷。
本项调查问卷为了了解基层医疗机构基本药物的使用情况。
本项调查研究需要了解您对基本药物制度的认知度及满意度，为提高基层医疗机构合理用药水平提供参考。
您的回答仅供研究者进行科学研究使用，回答无对错之分，敬请您的参与和回答!（1）您了解国家基本药物制度吗？（请在您认为合适的“□”中划“√”；下同）1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（2）您了解国家基本药物目录吗？1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（3）您接受过《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》培训吗？1.均接受过□2.接受过一类培训，那类3.没有接受过□（4）您认为，基本目录能够适应基层用药吗?1.完全适应□2.适应3.一般□4.不能适应，占实际用药%5.种类很缺乏□（5）您对实施基本药物制度后的个人收入情况是否满意？1.非常满意□2.满意□3.不满意□4.很不满意□（6）您认为基本药物制度后的个人收入情况是否满意？（7）您对基本药物制度的态度、看法和评价。
患者满意度调查（表2）您好：非常感谢您在百忙之中抽空填写此问卷。
本项调查问卷为了了解基层医疗机构基本药物的使用情况。
本项调查研究需要了解您对基本药物制度的认知度及满意度，为提高基层医疗机构合理用药水平提供参考。
您的回答仅供研究者进行科学研究使用，回答无对错之分，敬请您的参与和回答!（1）您了解国家基本药物制度吗？（请在您认为合适的“□”中划“√”；下同）1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（2）您了解国家基本药物目录吗？1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（3）您认为，基本药物目录能够满足您的用药需求吗？1.完全适应□2.适应□3.一般□4.不能适应□5.种类很缺乏□（4）实施基本药物制度前，您满意药品价格？1.非常满意□2.满意□3.一般4.不满意□5.很不满意□（5）实施基本药物制度对您的医疗费用负担有无影响？1.无明显影响□2.费用略微下降□3.费用下降明显□4.费用上升了5.费用上升明显 （6）您对基本药物制度的态度、看法和评价？。
泸州市药品安全与管理公众满意度调查问卷分析报告
泸州市药品安全与管理公众满意度调查问卷分析报告一、导言根据医事法律学习相关要求，我组选择第六章药品管理法律制度一章作为调研项目，围绕调研主题设计了药品安全与管理公众满意度调查问卷。
本次调查使用的便是该调查问卷，问卷共设计问题21题，其中5题为被调查人的情况，其余16题主要从药品的购买渠道、出现质量问题如何投诉、药品广告的管理、药品安全宣传教育、出现药品安全问题的原因，中药常识普及度等方面了解公众对本地药品安全的关注度、满意度及加强药品安全工作的意见和建议。
二、调查方法1.调查对象由于受时间等各方面条件限制，我组的调查对象主要为泸州医学院大学生，也选取了部分泸州市普通市民和少数从事医疗、教育、药品等的工作人员。
2.资料收集本次调查采取问卷法收集资料，共发放问卷60份，收回有效问卷60份，回收率100%。
3.资料整理与统计全部问卷资料由负责这项工作的同学归类整理并统计。
由于受客观技术条件和自身水平所限，对问卷的数据整理采用的是人工统计数据的方法，然后根据数据撰写分析报告。
三、结果与分析(一)调查对象情况我组的调查对象主要为泸州医学院大学生，也选取了部分泸州市普通市民和少数从事医疗、教育、药品等的工作人员。
总体来说，调查对象知识文化总体水平相对较高，与医疗、药品行业息息相关的一群人。
(二)结果分析1、大学生普遍关注药品安全问题调查结果显示，在日常生活中有90%的调查对象关注或非常关注药品安全问题。
药品安全关系到每个人的身体健康和生命安全，,必须采取强有力的措施，及时消除公众对药品安全的担心，这既是责任政府的具体表现，也是构建和谐社会的必然要求。
2、大多数调查对象认可我市的药品安全状况调查显示，85%及以上的大学生对我市的药品安全状况比较满意或基本满意，10%的大学生对我市的药品安全状况不满意或不大满意，还有5%的大学生对我市的药品安全状况表示不了解。
调查结果说明泸州市药品行业环境相对较好。
3、大多数调查对象愿意在医院和药店买药调查显示，八成以上的大学生用药的主要来源是大中型医院、社区卫生服务站和零售药店，村卫生室或个体诊所也占了近两成的市场份额。
四川省药品安全满意度问卷调查表-四川省食品药品监督管理局
附件2：四川省药品安全满意度问卷调查表为加强药品安全监管，促进群众参与社会监督，提高药品安全保障水平，特组织本次问卷调查，欢迎广大干部群众参加。
请就下列问题在您选择的答案后的“□”内打“√”：一、您对我市（州）药品质量安全放心吗？放心□比较放心□不太放心□不放心□二、您认为近年来我市（州）药品质量安全水平有提高吗？有较大提高□日益提高□没有提高□越来越差□三、您对我市（州）药品的监督管理满意吗？满意□比较满意□不大满意□不满意□四、您认为我市（州）近年来药品监督管理水平有提高吗？有较大提高□日益提高□没有提高□越来越差□五、您认为我市（州）药品安全存在的主要问题是什么？基础薄弱□政府投入不足□监管不到位□老百姓意识不强□六、您认为我市（州）药品安全问题在哪个环节较为突出？药品生产企业□药品经营企业□医疗机构□药品广告□七、您认为我市（州）药品安全问题有哪些地方最突出?- 15 -城区□集镇□城乡结合部□农村边远地区□八、您知道下列工作主要是由哪个部门负责监管的？药品广告：品药品监督管理局□卫生局□发展改革委□工商行政管理局□药品价格：食品药品监督管理局□卫生局□发展改革委□工商行政管理局□九、您认为解决药品安全问题主要靠谁？各级政府□各执法监管部门□药品生产经营使用单位□群众□十、您认为当前提高我市（州）药品安全水平主要应采取哪些措施？加强政府监管□开展专项整治，严厉打击违法行为□强化技术监督□发动全社会参与监督□加强宣传教育□- 16 -四川省药品安全满意度问卷调查评分标准每小题10分，总分100分，根据问卷人数求平均分。
问卷人数少于100人的扣总平均分10分。
具体评分标准如下：一、放心（10分），比较放心（8分），不太放心（5分），不放心（0分）二、有较大提高（10分），日益提高（8分），没有提高（5分），越来越差（0分）三、满意（10分），比较满意（8分），不大满意（5分），不满意（0分）四、有较大提高（10分），日益提高（8分），没有提高（5分），越来越差（0分）五、政府投入不足、监管不到位，每选一项扣2分。
用药安全评估问卷
用药安全评估问卷
以下是一个用药安全评估问卷的示例：
1. 您是否正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品等）？请列出您正在服用的药物名称。
2. 您是否对任何药物或其成分存在过敏反应？如果是，请列出您对哪些药物或成分过敏。
3. 您是否告知医生或药剂师您正在服用的其他药物或保健品？如果是，请列出您正在使用的其他药物或保健品。
4. 您是否按照医生或药剂师的指示正确使用药物（如剂量，频率，时间等）？
5. 您是否有过自行中断药物治疗或改变剂量的经历？如果是，请说明原因。
6. 是否存在任何导致您无法正确使用药物的因素，如理解障碍、记忆问题、手部功能受限等？
7. 您是否了解您正在服用的药物的适应症、禁忌症、副作用等相关信息？如果不清楚，请解释原因。
8. 您是否经常与医生或药剂师进行药物治疗的沟通和咨询？如果不经常，请解释原因。
9. 您是否遵循医生或药剂师的嘱托定期复查或检测相关指标？
10. 是否存在其他需要特别关注的用药安全问题或需要告知医生或药剂师的情况？
以上问题仅供参考，具体问卷可以根据实际情况进行调整和补充。
这些问题旨在评估个人在用药过程中的安全性和遵循性，以便医护人员提供更合适的药物治疗建议和指导。
中医药治疗效果满意度调查问卷表
中医药治疗效果满意度调查问卷表亲爱的参与者，感谢您抽出时间参与本调查，以评估您对中医药治疗效果的满意度。
请您根据个人经验和感受如实回答以下问题。
您的意见对我们非常重要，并将帮助我们改进中医药的治疗质量。
您的回答将保密且匿名。
请在每个问题的括号里选择适当的答案并提供相关信息（如有需要）。
1. 您的性别：（单选）- 男性- 女性2. 您的年龄：（填写具体年龄）3. 您过去接受过中医药治疗吗？（单选）- 是- 否4. 如果您回答“是”上一题，请告知您接受中医药治疗的原因。
（多选）- 慢性疾病- 急性疾病- 保健养生- 其他（请注明）5. 中医药治疗对您是否有效果？（单选）- 非常有效- 有效- 一般- 无效- 不确定6. 中医药治疗是否对您的病情有所改善？（单选）- 有明显改善- 有些改善- 没有改善- 不确定7. 您对中医药治疗的安全性和可靠性有何看法？（单选）- 非常安全可靠- 安全可靠- 一般- 不安全可靠- 非常不安全可靠8. 您是否愿意继续接受中医药治疗？（单选）- 是- 否9. 如果您回答“否”上一题，请告知您不愿意继续接受中医药治疗的原因。
（多选）- 治疗效果不满意- 不信任中医药- 费用过高- 不方便- 其他（请注明）10. 请问还有其他您想补充的意见或建议吗？（可选）谢谢您的参与！您的回答将帮助我们改进中医药的治疗质量。
祝您身体健康！---> 笔记：以上是一份中医药治疗效果满意度调查问卷表的草稿。
根据实际需要进行修改和完善后，可用于实际调查。
请确保保密并保护参与者的隐私。
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由市政府部署开展的为期两年的药品安全专项整治已近尾声，目前已进入检查评估阶段。
我区（县）于2009年7月启动药品安全专项整治工作，政府成立了专项整治领导小组，印发了《药品安全专项整治实施方案》，明确了打击生产销售假药、整治违法药品广告、整治非药品冒充药品、建立国家基本药物供应和质量保障机制、完善医药产业政策、加强药品生产和流通环节监管、加强药械安全监管和加强临床用药管理等八项重点工作，目前各项工作目标任务已基本完成，专项整治取得显著成效。
为了解掌握广大群众对辖区内药品安全状况的满意度，更好地促进药品安全监管工作，特组织开展本次问卷调查。
联系人:
联系电话（传真）：
非常感谢您对我们调查的配合祝您生活愉快！
药品安全公众满意度调查问卷
一、药品安全关注度
1、在日常生活中，你关注药品安全吗？（单选）
A．非常关注B．关注C．不关注
2、你对目前国家批准的药品信任程度如何？
A．非常信任B．信任C．不信任
3、现在药品供应渠道较多，您通过哪些渠道购买药品？（可多选）
A．大中型医院B．社区卫生服务站/乡镇卫生院C．村卫生室或个体诊所D．零售药店E．邮购药品F．其他
4、您及您的家人在选购药品时，依据是什么？（可多选）
A．医生指导B．电视广告C．网络、报刊、杂志介绍
D．药店服务人员介绍E．自己看说明书F．别人推荐G．其他方式
5、遇到药品出现质量问题，您知道向什么部门投诉吗？（单选）
A．知道B．不知道
二、药品安全满意度
6、你对本地下列销售场所销售的药品质量放心吗？（单选）
（1）大中型医院
A.非常放心
B.比较放心
C.一般
D.很不放心
E.说不清
（2）社区卫生服务站/乡镇卫生院
A.非常放心
B.比较放心
C.一般
D.很不放心
E.说不清
（3）村卫生室或个体诊所
A.非常放心
B.比较放心
C.一般
D.很不放心
E.说不
清
（4）零售药店
A.非常放心
B.比较放心
C.一般
D.很不放心
E.说不清
7、您对目前本地的药品安全状况满意吗？（单选）
A．满意B．较满意C．基本满意
D．不大满意E．不满意F．不了解
8、您对目前本地的药品广告状况满意吗？（单选）
A．满意B．较满意C．基本满意
D．不大满意E．不满意F．不了解
9、您认为本地的药品安全状况与上年相比有何变化？（单选）
A．明显改善B．有所改善C．差不多
D．有点变差E．差的多F．不了解
10、您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？（单选）
A．满意B．较满意C．基本满意
D．不太满意E．不满意F．不了解
11、您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？（单选）
A．很有力度B．力度较大C．一般
D．力度较小E．没有力度F．不了解
12、当您遇到药品安全问题，你感觉当地的投诉、举报渠道是否畅通？（单选）
A．畅通B．较畅通C．基本畅通
D．不太畅通E．不畅通F．不了解
13、您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？（单选）
A．满意B．较满意C．基本满意
D．不太满意E．不满意F．不了解
三、药品安全工作建议
14、您对药品安全问题的认识主要来源是什么？（可多选）
A．亲身经历B杂志、报刊的报道C．互联网
D．电视、广播的报道E．听别人说的F查阅专业书籍G．其他
15、关于药品安全问题，您最关心的问题是什么？（可多选）
A．药品的审批、监管机制
B．购买安全药品的途径
C．辨别伪劣药品的方法
D．科学服药与服药禁忌
E．其他（请注明）
16、您认为是哪些行为导致了药品安全问题的出现？（限选3项）
A．政府部门监管不力
B．医药企业粗制滥造，虚假宣传
C．医院和药店采购、销售药品把关不严
D．百姓自身用药知识缺乏
E．法制体系不健全
F．其他（请注明）
17、您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全
感是否有信心？（单选）
A．有信心B．较有信心C．信心不大D．没有信心
E．不了解
18、您对加强药品安全工作还有哪些意见和建议？（开放题）
背景资料
1、您的年龄段是：
A．16-25 B．26-35 C．36-45 D．46-55 E．56-65 2、您的文化程度是：
A．小学及以下B．初中C．高中（中专）D．大专E．本科及以上
3、您的职业是：
A．党政机关／社会团体、事业单位工作人员
B．企业管理人员、企业主C．企业职工、服务人员D．科学、教育、文艺、体育、卫生专业人员
E．自由职业者F．个体商户、小摊主G．离退休人员H．军人I．学生
J．农民K．失业、无业人民L．其他（请说明）
4、您的性别： A．男B．女。