新冠肺炎疫情学生返校复学健康承诺书

XX学校防控新冠肺炎疫情学生返校复学健康

承诺书

学生，现就读于年级班。

针对以下情况如实填写：

1.开学前14天内是否从国外回来。（是否）

2.开学前14天内是否接触从国外回来的人员。（是否）

3.开学前14天内是否到过疫区（湖北、河池都安、广西医科大一附院、田林定安镇）（是否）；如去过，（曾于年日去过等地方）。

4.开学前14天内是否接触到过疫区（湖北、河池都安、广西医科大一附院、田林定安镇）回来人员，（是否）。如接触过，接触过何处回来人员？（）

5.开学前14天内是否出过隆林，（是否）。如出过，到过何处？。

6.开学前14天内有无发热、咳嗽、乏力等有新型冠状病毒感染的症状？（是否）。如有以上情形者是否有医院出具的健康证明？（是否）

7.本人现郑重承诺：以上向学校提供的健康状况信息（含体温状况、有无疑似感染症状、有无疾病史等）真实无误。

8.本人已知悉《中华人民共和国刑法》第三百三十条“违反传染病防治法的规定，有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑”；知悉《中华人民共和国传染病防治法》第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任”等规定内容。

本人目前身体健康，状况良好。若未如实反馈寒假期间活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，本人自愿承担相应法律责任。

承诺书一式二份，承诺人、学校各留存一份。

承诺人（家长）签名：

承诺人（学生）签名：

2020年月日