深静脉血栓形成的诊治流程
深静脉血栓诊治指南2021年版
深静脉血栓诊治指南2021年版英文回答：Deep vein thrombosis (DVT) is a condition where blood clots form in the deep veins of the body, most commonly in the legs. It is a serious medical condition that can lead to complications such as pulmonary embolism if not properly diagnosed and treated. In 2021, the guidelines for the diagnosis and treatment of DVT have been updated to provide healthcare professionals with the most up-to-date and evidence-based recommendations.The diagnosis of DVT typically involves a combination of clinical assessment, imaging tests, and laboratory investigations. Common symptoms of DVT include pain, swelling, and redness in the affected leg. However, these symptoms are not always present, and the diagnosis may require further investigation. Imaging tests such as ultrasound, venography, or magnetic resonance imaging (MRI) can be used to visualize the blood clot and confirm thediagnosis.Once a diagnosis of DVT is confirmed, treatment should be initiated promptly to prevent complications. The mainstay of treatment is the use of anticoagulant medications, which help to prevent the blood clot from getting larger and reduce the risk of pulmonary embolism. Examples of anticoagulant medications commonly used include heparin, enoxaparin, and warfarin. In some cases, thrombolytic therapy may be necessary to dissolve the blood clot.In addition to medication, other measures can also be taken to manage DVT. Compression stockings can be worn to improve blood flow and reduce swelling in the affected leg. Elevation of the leg and regular exercise can also help to prevent complications. It is important for patients with DVT to follow up regularly with their healthcare providers to monitor their condition and adjust the treatment as needed.It is worth noting that the guidelines for thediagnosis and treatment of DVT may vary slightly between different countries or healthcare institutions. Therefore,it is important for healthcare professionals to stayupdated with the latest guidelines and recommendations specific to their practice setting.中文回答：深静脉血栓（DVT）是一种在身体的深静脉中形成血栓的疾病，最常见于腿部。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
深静脉血栓形成的诊治流程
深静脉血栓形成的诊治流程DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。
表3 下肢DVT诊断的临床特征评分临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。
若双侧下肢均有症状。
以症状严重的一侧为准。
二、DWIF的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
DVT的辅助检查1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。
急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。
由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。
该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
2．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。
高度可疑者，如阴性应每日复查。
结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。
如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。
(DVT)深静脉血栓形成
（DVT）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是在肢体（通常是小腿或大腿）或骨盆深静脉的血液凝结。
DVT是肺栓塞的主要原因。
DVT由静脉回流受损，导致内皮损伤或功能紊乱，或引起高凝状态的状况所引起。
DVT可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀。
诊断依赖病史和体格检查，确诊依赖客观检查，通常为超声多普勒检查。
当怀疑DVT时进行d-二聚体检查，阴性结果有助于除外DVT，而阳性结果不具有特异性，需要进行其他检查以证实DVT。
治疗通常是抗凝。
尽快予以充分治疗的情况下，预后一般良好。
常见的远期并发症包括静脉功能不全伴或不伴有静脉炎后综合征。
DVT最常发生于下肢或骨盆的深静脉( 腿部深静脉.)。
也可发生于上肢深静脉（占DVT病例的4%～13%）。
下肢DVT更可能引起肺栓塞（PE），可能是因为较高的凝血块负荷。
大腿的股浅静脉、腘静脉和小腿的胫后静脉是最常受累的静脉。
小腿静脉DVT较少可能是大栓子的来源，但可引起重复的小栓子倾注或散播到近侧的大腿静脉再从那里引起PE。
约50%的DVT患者有隐匿的肺动脉栓塞（PE），至少30%的PE患者有明显的DVT。
病因许多因素可导致DVT（静脉血栓形成的危险因子）。
癌症是DVT 的危险因素之一，尤其在老年患者及有反复血栓的患者中。
分泌黏液的血管内皮细胞瘤与DVT的相关性最强，如肠或胰脏肿瘤。
在明显自发DVT患者中可能存在潜在癌症，但不推荐对患者进行广泛的癌症相关检验，除非患者有重大的癌症风险因素或者是暗示某种隐匿性癌症的症状。
病理生理下肢DVT 最常由以下因素引起：·静脉回流受损（例如在制动患者中）·内皮损伤或功能障碍（例如腿部骨折后）·高凝状态上肢DVT 最常由以下因素引起：·中心静脉导管、起搏器植入或注射药物引起内皮损伤所致。
上肢DVT偶尔表现为上腔静脉（SVC）综合征的一部分。
或由高凝状态、胸廓出口部锁骨下静脉受压所引起。
深静脉血栓形成的
区，但不会表现为足或趾疼痛； ※活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减 轻； ※疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。
临床表现
•
疼痛
※ Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由 于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌 肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 ※ Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小 腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼 痛
※抗凝药物：如华法林，小剂量肝素 （LDH），低分子肝素（LMWH）； ※抗血小板聚集药物； ※低分子右旋糖酐不良反应较多，如过敏 反应、血容量增多引起心力衰竭等；
预防
机械预防：阻止静脉扩张，保护静脉 内膜不致损伤，促进血液回流，增加血 液流速。 ※循序减压弹力袜（GEC） ※间歇性压力治疗（IPC）
诊断
辅助检查
※静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的 静脉压，主干静脉闭塞时，静脉压均升高，有创且敏 感性不高； ※彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性（93%-97%）、 特异性（94%-99%）均高，且无创，可反复进行；
诊断
辅助检查
※放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来 诊断DVT，费用较高； ※螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在 静脉中的显影来诊断，费用较高；
药物预防
遵医嘱正确应用： 低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH 慎用止血药
预防
※各种手术是导致深静脉血栓形成的主要因素， 术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动是预防 DVT的可靠措施； ※手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物 以预防术后出血的观念是错误的。
预防
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。
为了帮助广大医务工作者更好地诊断和治疗 DVT，特制定本指南。
一、深静脉血栓形成的定义和病因深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
其主要病因包括血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。
常见的危险因素有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等。
二、深静脉血栓形成的临床表现DVT 的症状和体征因血栓发生的部位、严重程度而异。
常见的表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。
如果血栓位于小腿肌肉静脉丛，症状可能相对较轻；如果血栓累及髂股静脉，症状往往较为严重，甚至可能出现下肢青肿、股白肿。
三、深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会详细询问患者的病史，包括危险因素、症状出现的时间和特点等，并进行体格检查，重点检查患肢的肿胀程度、压痛、皮肤温度和色泽等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的筛查方法，但特异性不高。
如果 D二聚体正常，通常可以排除 DVT；如果升高，则需要进一步检查。
3、影像学检查（1）彩色多普勒超声：是诊断DVT 的首选方法，具有无创、便捷、准确等优点，可以检测静脉管腔内有无血栓、血流情况等。
（2）静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，但属于有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或需要介入治疗时使用。
（3）CT 静脉成像、磁共振静脉成像：也可用于诊断 DVT，但在某些情况下可能不如彩色多普勒超声和静脉造影准确。
四、深静脉血栓形成的治疗1、一般治疗卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗是 DVT 的基本治疗方法，可以抑制血栓的蔓延和复发，降低肺栓塞的发生率。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
VTE的诊疗
出血风险低者，可能从导管或系统性溶栓中获益
2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1
年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管 溶栓的条件，可行系统溶栓。
1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S 2.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.
DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍，表现为：患肢酸胀、慢 性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、 溃疡
治疗
• 一般治疗 • 抗凝治疗 • 去除血栓治疗（取栓、溶栓）
• 绝对卧床休息 • 患肢抬高 • 改善循环、消肿 • 压力治疗
一般治疗
众多指南一致推荐： 抗凝是DVT的基本治疗
D-二聚体
• D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活 • 敏感性 95%以上 • 特异性 40% • 筛查首选
• “心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术”亦可引起D-dimer升高 • 不能作为“确诊”指标
动脉血气 • 低氧血症 • 低碳酸血症
• 假阴性率20%
心电图 • V1-V4导联T波倒置 • 提示右心负荷加重
• 准确度高 • 容易开展
血管造影
• “金标准” • 但不作为诊断首选
– 有创伤性，某些患者中禁用 （对含碘造影剂过敏、肾功 能损害）
– 当出现以下情况时推荐静脉 造影： • 非创伤性检查不可行 • 非创伤性检查结果可疑 • 非创伤性检查结果阴性 但临床上高度怀疑
下肢深静脉血栓后遗症
下肢深静脉血栓后遗症（Post-thrombotic syndrome，PTS）
2023年版深静脉血栓栓塞症诊治和预防指南
2023年版深静脉血栓栓塞症诊治和预防
指南
背景
深静脉血栓栓塞症（DVT）是一种严重的血液循环系统疾病，常见于下肢深静脉。
如果不及时治疗或预防，DVT可引起严重并发症，如肺栓塞。
为了改善DVT的诊断、治疗和预防，制定了2023年版的指南。
诊断
根据病史、体征和辅助检查结果，可以对DVT进行诊断。
常用的辅助检查包括超声检查和D-二聚体检测。
超声检查是常规的DVT诊断方法，D-二聚体检测可用于排除DVT的可能性。
治疗
对于已诊断出的DVT患者，治疗的目标是预防血栓的进一步扩散和肺栓塞的发生。
目前常用的治疗方法包括抗凝治疗、栓塞溶解治疗和手术治疗。
具体的治疗方案需要根据患者的情况来确定，例如血栓的位置和严重程度。
预防
对于高危人群，如长时间卧床、手术后、严重创伤患者等，应采取预防措施来降低发生DVT的风险。
常用的预防措施包括早期活动、佩戴弹力袜、使用抗凝药物等。
预防措施的选择应根据患者的具体情况进行个体化。
总结
深静脉血栓栓塞症是一种严重的血液循环系统疾病，需要及时诊断、治疗和预防。
2023年版的指南提供了针对DVT的诊治和预防的指导，具体的诊疗方案需要根据患者的情况来确定。
预防措施的选择也需要个体化考虑。
深静脉血栓(DVT)中、高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程
深静脉血栓（DVT）中、高危患者评估、识别、预防、诊断和处置制度和流程医院VTE防治管理制度包括建立院内防治管理体系、制订防治工作手册、规范VTE风险评估和出血风险评估、建立急危重症处理应急预案、组织相关教育培训、开展防治效果评价与考核等，实现VTE防治全过程、个性化、精细化管理。
（一）VTE 教育培训医院管理部门开展多维度、多层次、多形式的 VTE 教育培训，如将VTE 防治管理制度及评估方法纳入新入职人员岗前培训考核；结合VTE 发生案例、重点问题和诊治进展，持续开展培训教育，不断强化全院医务人员对 VTE 的认知，提升防范意识及规范化管理能力。
开展院际学术交流，发挥资源优势，致力于提升血栓性疾病的防治管理水平。
（二）VTE 预防宣教鉴于 VTE 的严重性以及预防本身可能带来的风险。
医护人员在日常医疗过程中，应重视做好 VTE 防治的宣教工作。
对于评估存在VTE 风险和出血风险的患者、医护人员应及时与患者和（或）家属进行沟通，加强 VTE 风险及防治相关知识的科普教育和病情告知，促进 VTE 预防措施的实施。
患方宣教的内容主要包括VTE 的危险和可能后果、VTE 预防的重要性和可能的不良反应、VTE 预防措施的正确使用等，如肢体活动、抗血栓压力袜或者间歇充气加压泵使用、药物使用相关知识等。
患方告知的主要内容：1.住院患者常存在发生VTE 甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征（PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)或复发性VTE 而致残；2.进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的；3.V TE 的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少（HIT);脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；4.即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。
（三）VTE 质量监管医院将住院患者VTE预防作为医院、科室、主诊医师医疗质量评价的重要内容，对院内VTE整体防治情况定期进行分析、评价、考核，及时反馈，动态完善，持续改进。
下肢深静脉血栓形成的诊治现状
下肢深静脉血栓形成的诊治现状下肢深静脉血栓形成(LDVT)是周围血管外科的常见病。
包括缓解症状，恢复再通血管，预防血栓衍生和肺栓塞，保护瓣膜功能。
目前国内临床对于下肢深静脉血栓形成(LDVT)的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
临床医生对于LDVT的了解有限。
流行病学特征和临床表现1992年Nordstrom M等报道经深静脉造影证实有症状DVT发病率1.6‰，2000年Kahn SR等报道DVT年发病率约1‰［1］，2003年Fowkes FJI等报道首次DVT年发病率0.5‰［2］。
目前国内尚缺乏关于DVT發病率的准确统计资料。
LDVT的后果主要是肺栓塞(PE)和DVT后综合征(PTS)。
严重者导致死亡和显著影响生活质量，LDVT多见于大手术或创伤后，长期卧床，肢体制动，晚期肿瘤患者或明显家族史者。
下肢深静脉血栓形成(LDVT)的临床表现：①症状：患肢肿胀疼痛，活动后加重，抬高患肢可缓解。
偶可发热，心率加快。
②体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀为主要特点。
皮肤多正常或皮温升高，轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低，皮肤出现水泡。
如影响动脉可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等，称为DVT后综合征(PTS)。
发病机制与病理变化19世纪中期(1846～1856年)Virchow提出静脉血栓形成三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。
造成血流缓慢外因有久病卧床、术中、术后以及肢体固定等制动状态、久坐不动等；内因有心力衰竭、静脉瓣膜处血流缓慢且有漩涡，甚至血流短暂停滞，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附分子表达，白细胞黏附迁移，促进血栓形成。
静脉壁损伤时，内膜下层即胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及功能受损害，均可引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集，黏附，形成血栓。
院内VTE的预防策略与诊疗流程
VTE质控标准
专病数据库管理（4分）
确诊患者
➢ 考核标准：科室每月对科室出院VTE患者进行登记，次月5日之前提交《科室VTE患者登
记表》电子版至VTE防治管理办公室zxyyvtebgs@。
➢ 检查及扣分方法：未按要求完成出院VTE患者登记工作，发现1例扣2分；未按时提交
《科室VTE患者登记表》至VTE防治管理办公室，发现1例扣1分。
恰当预防方式：
接受ACCP指南推荐的预防方式
恰当预防：
完全依从ACCP指南推荐，包括预 防方式，起始时间，抗凝剂量以及 抗凝疗程等
ACCP：美国胸科医师协会
精医厚德 博极笃行
住院患者VTE预防策略——预防措施选择
危险分层
VTE低危患者 出血风险低的VTE中危患者 出血风险高的VTE中危患者 出血风险低的VTE高危患者 出血风险高的VTE高危患者
药物预防或机械预防措施
医生和/或护士
机械预防措施
医生和/或护士
药物预防或药物预防联合机械预防 医生和/或护士
机械预防措施
医生和/或护士
精医厚德 博极笃行
住院患者VTE预防策略——预防措施选择
总体人群中接受任何预防的比例为14.2% 接受恰当预防方式的比例为9.0% 接受恰当预防的比例为3.1%
精医厚德 博极笃行
肺血栓栓塞症（PTE）综合评估和诊断流程
简化Wells评分 PE或DVT病史 4周内制动或手术 活动性肿瘤 心率（次/min）≥100 咯血 DVT症状或体征 其他鉴别诊断的可能性低于PE 评分： 临床可能性：低度可能0-1分，高度可能≥2分
计分 1 1 1 1 1 1 1
医生签名：
卧床≠绝对卧床
不能同时使用双腿肌肉行走的患者 或不能独立连续行走9米以上的患者
下肢深静脉血栓形成
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6
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预防 75%-90%的肺血栓来源于下肢、盆腔 和下腔静脉 DVT是源，PE是果没有DVT很少发生 PE 预防PE的根本在于对DVT的防治,应 视为同一疾病过程的两种表现 预防DVT就是预防PE
霍曼式征（ Homans）:即直腿伸踝试验。 2.周围型： 即小腿肌肉静脉丛。因血栓局限，多数症状
较轻，经治疗多数可消融，也可自溶。少数未治疗或治疗 Neuhof征: 疼痛。 不当，可发展为混合型。症状与血栓形成时间一致。临床 提示小腿深静脉血栓形成。 压迫腓肠肌，小腿肌肉深部疼痛。 特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时 症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验 可导致小腿剧痛（Homans征及Neuhof征阳性）。
人工髋、膝关节置换术后DVT 发生率可达40%60%, 41%-85%。 在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临 床猝死的常见原因之一。 45％ ～50％ 的下肢深静脉血栓并发肺动脉栓 塞，未经治疗的肺栓塞患者病死率高达25%-30%， 而经诊治的患者病死率可降至10%以下。
病因
容易引起DVT的致病因素
六、抗凝的预防及处理 1.因手术创伤大, 术后一般不用止血剂而用抗 凝剂 ，在抗凝治疗期间最常见并发症为出血, 要 注意调控补液速度,监测凝血酶原时间、血常规等 指标，注意观察有无牙龈、鼻、手术切口、泌尿 系统、消化道、注射部位出血情况。
2.紧急处理出血：及时报告医生并协助处理， 包括立即停用抗凝药物，及时使用止血药物，正 确运用拮抗剂，如鱼精蛋白作为肝素的拮抗剂， VK1作为华法林的拮抗剂，必要时给予输新鲜血 。
深静脉血栓的护理
深静脉血栓形成诊治
诊断
(7)X线静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV 是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部 位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态， 其诊断敏感性和特异性接近100%。 但其有创性限制了临床推广应用。
通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血 浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗 心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。
80IU/kg负荷量静注，继以18IU/(kg·h)维持；据APTT 调整用量，使APTT在正常对照1.5～2.3倍范围内； 副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。
Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因 子Xa，无需监测。皮下注射1～2次/日，按体重给 药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重 >100kg）、极度消瘦（体重<40kg）及肾功能不全 病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率 <30ml/分时应慎用。
骨科大手术后DVT预防方法
• 基本预防 • 物理预防 • 药物预防
基本预防措施
• 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 • 规范下肢止血带的应用 • 术后抬高患肢 • 鼓励患者主动活动 尽早下床 • 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 • 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS）
(Homans征和Neuhofs征阳性)。 彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高） 静脉造影——DVT诊断“金标准” 血浆D-二聚体：敏感性高（＞99%），特异性差
临床表现
周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成
Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。 Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。
下肢深静脉血栓
插管到血栓处介入溶栓。 ➢ 对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管
到血栓处介入溶栓。
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DVT的治疗
介入放射治疗
经导管溶栓治疗： 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成
功置入溶栓导管者都存在CDT适应证： ⑴急性骼股静脉血栓形成； ⑵急性股腘静脉血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最
实用文档
DVT的分型
局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静 脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、 腓肠肌静脉丛等。 Nhomakorabea实用文档
DVT的临床表现
DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织 炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有 不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅 静脉曲张、全身反应。
大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其 他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握 其适应证。
实用文档
导管溶栓的方法
尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准 。常用的方法：导管溶栓时首先将25万单位尿 激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注 入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿 激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小 时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h；②经导管持续匀速泵入尿激酶 （24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下 注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续 应用7天。
DVT的分型
周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿 胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使 腓肠肌紧张时，可激发疼痛。
深静脉血栓诊断和治疗指南(2024版)
降低PTS 发生率。
药物包括
➢普通肝素、
➢低分子肝素、
➢维生素K 拮抗剂、
➢直接Ⅱ a 因子抑制剂、
➢Ⅹ a 因子抑制剂等。
*
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*（1） 普通肝素：
治疗剂量个体差异较大， 使用时必须监测凝血功
能，一般采用静脉持续给药。
起始剂量为80 ～ 100U/kg 静脉推注，之后以
素。也可以选用直接（或间接）Ⅹ a 因子抑
制剂。
➢
高度怀疑DVT 者，如无抗凝治疗禁忌
证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根
据确诊结果决定是否继续抗凝。
➢有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝
素。
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*5. 1 早期治疗
➢抗凝
➢狭窄或闭塞的处理
➢下腔静脉滤器置入指征 *
l0 ～ 20U/（kg·h）静脉泵入，以后每4 ～ 6 小时根据活
化部分凝血活酶时间（APTT） 再作调整，使APTT的国
际标准化比值（INR）保持在1.5 ～ 2.5。
普通肝素可引起血小板减少症（hepaininduced
thrombocytopenia，HIT），在使用的第3 ～ 6 天应复查
血小板计数；HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。
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（2）低分子肝素：
出血性不良反应少，HIT 发生率低于普
通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血
功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，
每12 小时1 次，皮下注射，肾功能不全者
慎用。
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深静脉血栓形成的诊治流程DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。
表3 下肢DVT诊断的临床特征评分临床特征肿瘤瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床>3天，或大手术后l2周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿与健侧相比，小腿肿胀大于3 cm(胫骨粗隆下10 cm处测量) 既往有DVT病史凹陷性水肿(有症状腿部更严重)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性) 评分lllllllll临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。
若双侧下肢均有症状。
以症状严重的一侧为准。
二、DWIF的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
DVT的辅助检查1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。
急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。
由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。
该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
2．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。
高度可疑者，如阴性应每日复查。
结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。
如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。
3．螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。
急性期治疗根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。
普通肝素静脉注射：静脉UFH仍是DVT首选的起始治疗之一。
UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。
此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT。
普通肝素皮下注射：皮下注射UFH 每日两次可作为UFH的替代方法。
只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围aPTT，皮下注射UFH至少与静脉UFH一样安全、有效。
常规方案为：第一天，首次5000U，随后SC 17500U（2次/日）。
应用皮下肝素时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。
低分子肝素的应用对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。
溶栓治疗理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。
早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。
适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。
急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。
对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。
某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。
溶栓的时间窗：早期研究显示，早期溶栓获益增加。
在UPET研究中，对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。
随后溶栓的时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。
总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。
因此，PE发作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可获益，越早越好。
溶栓药物建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。
链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h；tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。
Reteplase治疗VTE显示了迅速溶解血栓的前景，用法:间断30分钟分两次静脉推注10U，但尚未批准。
溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。
详细的询问病史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。
必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。
溶栓的禁忌证:近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）严重内脏出血（6个月内）未控制的高血压出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病近期（10天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏感染性心内膜炎妊娠出血性视网膜病变心包炎动脉瘤介入和外科治疗:1.导管溶栓治疗DVT●不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。
●对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。
●最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好的研究为依据。
●导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。
2.导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT●对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。
●适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。
●对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。
●外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝。
3.导管抽吸或粉碎术治疗PE目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。
●对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。
●对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。
体位治疗早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息趴防止血栓脱落造成肺栓塞。
但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。
因此并不严格要求患者卧床休息。
DVT的长期冶疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15-50010)有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。
维生素K拮抗剂(VKA)VKA是PE长期治疗首选的药物，关于VKA最佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。
国外报道的华法林起始剂量分别为5mg和10mg，以5mg为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。
中国人没有相关的临床研究，但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量VKA，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0）。
调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。
检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。
推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
华法林的使用方法和剂量调整常用华法林使用方法，首剂3～5 mg顿服．维持量1．5～3．1)mg·d ，在蛋白C和蛋白S缺时引起的VTE者，最初3 d华法林应低剂量，1日2～3 mg，大于75岁的老年人和出血的高危人群应从2 mg开始。
根据凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)调整药物剂量，华法林等抗凝剂口服5 d后效果最明显，最初3～5 d 口服期内有促凝血可能，因此应在使用肝素(或LMWH)稍后1～3 d，开始给药并与肝素合用4～5 d。
调节剂量使INR达2．()～3．0。
在INR连续2 d达到口服抗凝强度后，则可停用肝素。
注意禁用和慎用下列情况禁用：手术后3 d内、妊娠后期、NSL期、有出血倾向患者(如血友病、血小板减少性紫癜)、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术患者。
下列情况慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、活动性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多及先兆流产等。
静脉血栓形成后综合征的物理治疗目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。
推荐对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜。
对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗。
血栓性浅静脉炎:●输液并发的血栓性浅静脉炎患者，建议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸。
●对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）●肺动脉血栓内膜切除术是当前CTPH患者缓解症状延长生命的唯一疗法。
还没有RCTs比较外科治疗与药物治疗，如使用长期抗凝或肺血管扩张剂。
●仅肺段血管或更近端动脉内血栓适合手术切除。
●需要再有经验的外科／内科医疗小组看护下进行●远端血管血栓（亚段或较小段）或合并严重疾病不是外科手术的指征。
●肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用VKA目标INR2.0~3.0，●在进行肺动脉血栓内膜切除术治疗CTPH患者之前或术中，建议放置腔静脉滤器。