危重病人的容量评估及管理
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危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
福建医科大学附 属龙岩第一医院
• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
危重病人的液体管理.
需要精细化、量化的液体管理
主要内容
1
体液分布及生理作用
2
输液液体种类
3
容量评估、监测
液体的分布及生理作用
体液容量
• 男性：60%BW ( >60岁，50%BW ) • 女性：55%BW ( >60岁，45.5%BW ) • 新生儿：80%BW • 婴幼儿：70%BW • 1-2岁：65%BW
体液的分布(70kg)
危重病人的液体管理
周丽娟
什么是液体管理？
对静脉输入液体
总量
种类 速度
液体管理的目的
- 补充体液的丢失 - 改善组织灌注和细胞供氧，维持器官功能 - 维持水、电解质和酸碱平衡 - 维持体液的正常渗透压 - 供应脑组织需要的能量
危重病人特点
器官功能障碍
A
代偿能力下降
B
危重病人
液体失衡
C
内环境紊乱
D
29
12
2
95
1
20
1
55
6
14
决定液体分布的因素（一）
• 晶体渗透压——小分子物质构成
- 正常体液渗透压为290-310m0sm/l； - 细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3-、P）不 能自由透过细胞膜； - 水分子、Glu、尿素可以自由通过； - 细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； - 决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体的渗透压。
• 第三腔隙积液
- 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔 - 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成 浆膜腔积液 - 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于 体液丢失 - 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能
小结
危重症患者的评估与护理PPT课件
加强口腔护理，减少口腔细菌定植。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
危重患者的护理评估
.
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
16
患者入室即刻评估
• 遵循A-B-C-D-E顺序 • 一般状况 • A-气道评估 • B-呼吸评估 • C-循环和脑灌注的评估 • D-药物和诊断性检查 • E-仪器和监测管道
.
17
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
危重患者的护理评估
.
1
最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
.
2
护理评估
.
3
概念
护士用自 己的感官 或传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
.
4
重要性
• 危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
• 病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
• 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5
• 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4
• 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3
•
无反应 1 刺痛时肢体伸直 2
•
无反应 1
.
40
全身检查
➢表情与面容 ➢皮肤与粘膜 ➢饮食与营养 ➢姿势与体位 ➢呕吐物与排泄物 ➢睡眠
.
41
皮肤与黏膜
一般无明显改变
各种刺激均无反应
深浅反射均消失 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能
大小便 可有大小便失禁或. 潴留 大小便失禁或潴3留9
Glasgow昏迷分级法
• 反应 记分 反应 记分 反应 记分 •
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
16
患者入室即刻评估
• 遵循A-B-C-D-E顺序 • 一般状况 • A-气道评估 • B-呼吸评估 • C-循环和脑灌注的评估 • D-药物和诊断性检查 • E-仪器和监测管道
.
17
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
危重患者的护理评估
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1
最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
.
2
护理评估
.
3
概念
护士用自 己的感官 或传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
.
4
重要性
• 危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
• 病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
• 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5
• 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4
• 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3
•
无反应 1 刺痛时肢体伸直 2
•
无反应 1
.
40
全身检查
➢表情与面容 ➢皮肤与粘膜 ➢饮食与营养 ➢姿势与体位 ➢呕吐物与排泄物 ➢睡眠
.
41
皮肤与黏膜
一般无明显改变
各种刺激均无反应
深浅反射均消失 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能
大小便 可有大小便失禁或. 潴留 大小便失禁或潴3留9
Glasgow昏迷分级法
• 反应 记分 反应 记分 反应 记分 •
重症病人的容量评估及液体
七、容量 负荷试验（冲击补液法）
5—2法则; 如CVP<8cmH2O,10min内一次输入200ml 8—14cmH2O 10min内一次输入100ml >14cmH2O 10min内一次输入50ml 再测CVP： 升高>5cmH2O 输液暂停10|min 升高>2cmH2O 仍可冲击补液。 心源休克和心功不全监测PAWP
复苏策略：
广义概念指稳定循环的治疗 其中容量管理是 复苏核心。 复苏液体治疗涉及三方面 复苏的目标及评估 复苏策略及方法 复苏的液体选择
一、复苏的目标及评估
1. 目标：在调整病人血容量与病人心血管状态相匹 配的基础上 或配合使用正性肌力药物和血管活性 药物 使病人循环状态达到基本稳定。 2. 评价：各种监测手段其中特别重视 上腔或混合静脉血氧饱和度 提示氧供、耗是否匹 配参数。 胃肠粘膜内PH值，或粘膜与动脉PCO2梯度提示 局部器官灌注和氧合状态的参数。 动脉乳酸或乳酸清除率 反映全身缺氧程度的参数。
八、被动性下肢抬高试验（PLR）
容量负荷试验 动态性血流动力学监测准确性需几个 前提： 病人充分镇静，没有心律不齐 机械通气（没有自主 呼吸）如不能满足 PLR是另外的选择 PLR利用变换体位形成自身容量负荷试验 不增加外 源液体 PLR试验方法；病人先取45度半卧位 然后平卧抬高 下肢45度 测量降主动脉血流量 持续1分钟 取最大值再恢复半 坐位 重复进行降主动脉血流量测量
三、复苏液体选择.
在紧急情况下,不应为选择液体而延误复苏 贯 彻“有什么给什么”的救治方针。 如果条件和病人情况许可,鼓励依据病人具体 情况选择更恰当液体。
四、对晶体液评价
生理盐水 糖水： 不推荐，扩容指数低 ，组织水肿严重 ，高氯性酸 中毒， 高糖血症。 乳酸林格氏液：最常用，用量大 ，组织水肿严重. 高渗盐水 （HS）7.5%生理盐水。 水肿轻 改善微循环好,可取得与大量等渗晶体同样扩 容收压效果，缺点是加重出血。 高渗盐水+5%右旋糖肝（HSD）： 用量少,扩容升压作用持久的HS与HSD在合并闭合 性颅脑损伤的休克伤员复苏中具有特殊的价值。
CRRT的容量管理
容量超负荷的控制
• 利尿剂----“利尿剂抵抗”和潜在肾毒性 • RRT----血流动力学稳定，肾保护作用
CRRT的引发的容量问题
容量不足 低血压 液体负荷 心力衰竭
组织灌注降低
肺水肿
全身器官功能损害
肠道水肿
延迟肾功能恢复
阻碍组织氧利用
CRRT容量管理目标
• 确定治疗目标是容量管理的基础 • 正确评估当前容量是基石
• 液体平衡的目标是指单位时间内实现液体 平衡的计划
CRRT治疗中
• 液体的清除速度大于组织间隙及细胞间隙 向血管的充盈速度-----血压降低，甚至血容 量不足 • 液体清除过慢或过低----容量负荷过多，低 氧血症，甚至肺水肿
容量评估的方法---精细化
• • • • 液体出入量平衡 CVP PCWP及CO PICCO技术
常用的管理指标
• • • • • CVP PCWP SVV ITBV GEDV
液体目标管理的方法
• 出超 平超 入超
患者出量的计算
• • • • • • • 外周输液量 经口入液量 肠内营养量 尿量 粪便 引流量 非显性失水 置换液输入量 碳酸氢钠输入量 抗凝剂 钙制剂 冲洗管路及滤器的 生理盐水量
CRRT净出超概念
• 机器净超滤量（机器显示的脱水量） • CRRT相关液体入量 • 外源液体输入量
准确计算单位时间内的液体平衡
• 设计合理，简明完整，便于计算的记录表格
CRRT部分 全天置换量 治疗及营养代谢部分 外周静脉液体量 全天平衡量 总出超
废液量
胃肠营养量
总入超
每小时平衡量
无肝素时血液管路 尿量、粪便量 冲洗量 出超量 各种引流管量 非显性脱水
危重症患者的护理与评估
危重症患者的护理与评估目的：通过研究了解危重症患者的护理与评估的相关知识，掌握危重症患者的护理与评估。
内容：1、危重症的概念2、重症监护病房的概念3、重症护理的概念4、重症监护室护士具备的素质5、重症监护的理念6、危重症患者的评估7、危重症患者的护理8、危重患者常见并发症要求：1、认真听讲、做好笔记2、掌握危重症患者的护理与评估教学进程教学准备3分钟1、清点人数2、检查教学器材3、宣布教学提要教学实施30分钟一、危重症的概念危重症:为医学术语，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重1度伤害或导致死亡。
一般医院都会为此类患者设有专门的急救室或重症观察治疗室，配备较好的医疗设备和医务人员，对重症患者进行专门的护理和治疗。
二、重症监护病房（ICU)的观点三个“集中：”集中—危重症患者进行救治。
集中—先进抢救仪器。
集中—有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员。
三、重症护理的概念重症护理（intensivecare）是指为有生命风险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理。
四、重症监护室护士需要具备的素质1、有效获取知识的能力。
2、突出的应变能力。
3、情绪的调节与自控能力。
4、敏锐精细的观察力：1）结合日常工作随时观察。
2）通过经常巡视主动观察。
3）对重点对象重点观察。
5、非语言交流能力。
6、扎实的操作动手能力。
五、重症监护的理念--整体理念2对局部病变到全身病变，单脏器到多脏器功能障碍，主要矛盾与次要矛盾的转换进行全面动态的评估。
六、危重症患者的评估快速评估：体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP、心率HR、血氧饱和度SpO2、神志、瞳孔、血糖HCG。
系统评估：气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查。
一)1、快速评估—生命体征观察的内容：（1）体温：体温低于35℃或突然升高达39℃以上。
（2）脉搏：脉搏＜60次/min或＞140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌等。
危重患者评估以及护理措施
制定治疗方案
监测病情变化
定期对患者进行评估，监测病情变化， 及时发现并处理异常情况，确保患者 安全。
通过评估，了解患者的具体情况，制 定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
评估方法
01
02
03
04
观察法
通过观察患者的生命体征、症 状表现等，获取初步病情信息
。
询问法
通过询问患者或家属，了解患 者的病史、过敏史等情况。
向家属传授患者的日常护理知识，如饮食 、清洁、康复训练等，帮助他们更好地照 顾患者。
紧急情况处理
医疗费用与保险
指导家属在紧急情况下如何正确应对，如 突发病情恶化、意外事件等。
为家属提供医疗费用和保险的相关指导， 帮助他们了解相关政策和流程。
05 危重患者护理质量提升
护理人员培训
专业技能培训
定期对护理人员进行危重病护理专业技能培训，包括急救技能、 重症监测技能等，提高护理人员的专业水平。
有效的家属沟通有助于建立医护 人员与家属之间的信任关系，提
高患者及家属的满意度。
传递信息
通过与家属的沟通，医护人员可 以及时向家属传递患者的病情、 治疗方案及护理措施，让家属了
解并参与决策。
减轻家属焦虑
与家属进行及时、透明的沟通， 有助于缓解家属的焦虑情绪，让
他们更好地支持患者。
家属沟通技巧
倾听与理解
优化排班制度
02
根据危重患者的护理需求和护理人员的工作能力，合理安排排
班制度，确保患者得到及时、专业的护理。
简化护理文书
03
简化护理文书书写，减轻护理人员的工作负担，提高工作效率。
护理质量监控
定期评估
定期对危重患者的护理质量进行评估，及时发现并解决存在的问 题。
危重症护理评估
–病情危重、复杂，变化快 –护理业务水平低、病情观察不到位 –医疗设备与环境管理不善 –服务态度与沟通不良 –制度不健全或有章不循 –医嘱执行不及时或不准确
风险识别（按风险的种类来识别）
危重病人存在或潜在的风险
意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝
循环和脑灌注的评估---C
脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前…”
低血压时，袖 套式测量血压 已没有准确性
有创血压检测
袖套
肱动脉
SB P DB P
血压的快速评估
•快速而有效的判读血
压： •桡动脉— SBP﹥80mmHg
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务
第十七条 在执业活动中，发现患者病情 危急，应当立即通知医师；在紧急情况下 为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要 的紧急救护。
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务 护士对住院患者履行的护理职责包括密 切观察患者的生命体征和病情变化，正确 实施治疗、用药和护理。
转科、转院的评估
患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是 否退药） 医嘱各项收费 心理状态
入科前评估
情景一
• 急诊科打电话说要向你科转送一位 （如：脑梗塞）患者。 • 请问您接到电话将如何沟通？
入科前评估
1 接到患 者准备 入科的 通知
概念一
• 危重症：是指直接威胁病人生命的急症， 如休克、严重复合伤、有并发症的急性心 肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器 官功能严重损害、以及复杂大手术后处于 调理时期的重症患者等。
危重病人的识别和评估
1
呼吸？
概念
1
概念
呼吸：机体与外 界环境之间氧和 二氧化碳的交换
– 外呼吸 – 氧和二氧化碳在
血液中的运输 – 内呼吸
1
概念
缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细
胞发生代谢、功能和形态结构异常 变化的病理过程称为缺氧
1
O2
O2 O2
O2
Hb
O2
供氧过程
1
利用氧
外呼吸
血液
循环
组织
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）， 完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失 1
呼吸：通气不足或氧合降低的原 因
呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折，连枷胸
1
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能。
1
院内呼吸心跳骤停
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入 住ICU以及其它相关事件的发生
– 寻求更有经验的建 议和帮助
1
修正诊断，评估反应， 回顾趋势
– 提供特定的脏器支持
– 选择最合适的医疗地 点
– 取得专家） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
呼吸？
概念
1
概念
呼吸：机体与外 界环境之间氧和 二氧化碳的交换
– 外呼吸 – 氧和二氧化碳在
血液中的运输 – 内呼吸
1
概念
缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细
胞发生代谢、功能和形态结构异常 变化的病理过程称为缺氧
1
O2
O2 O2
O2
Hb
O2
供氧过程
1
利用氧
外呼吸
血液
循环
组织
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）， 完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失 1
呼吸：通气不足或氧合降低的原 因
呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折，连枷胸
1
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能。
1
院内呼吸心跳骤停
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入 住ICU以及其它相关事件的发生
– 寻求更有经验的建 议和帮助
1
修正诊断，评估反应， 回顾趋势
– 提供特定的脏器支持
– 选择最合适的医疗地 点
– 取得专家） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
危重病人的容量评估及管理 PPT课件
心功能曲线与静脉回流曲线
心输出量: 右房压: 体循环充盈压:
5 L/min 0 mmHg 7 mmHg
正常的心功能曲线
Q Pra
右房压起点为负值
– 低于大气压
曲线向右上方走行
定性分析时曲线位 置并不重要
正常的静脉回流曲线
Q 7 Pra
静脉回流曲线与横坐标 的交点为体循环平均充 盈压(Pms)
定量的客观指标替代了主观判断
– Let’s see what happens and call me if you are in doubt
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
容量负荷试验
如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!!!
危重病液体治疗的常见错误
CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加
快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低
血容量
总结
危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验
– 有必要改善灌注指标 – 怀疑存在低血容量时 – 短时间内快速输液 – 观察预定指标的反应
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
心功能曲线
Q Pra
心功能曲线反映心 输出量与右房压之 间的关系
右房压反映舒张末 心肌纤维的长度
静脉回流曲线
Q Pra
静脉回流曲线反映 静脉回流与右房压 之间的关系
右房压反映静脉回 流驱动压力梯度的 下游压力
静脉回流的动力是 体循环充盈压与中 心静脉压的压力差
容量负荷试验 – 输液速度
确定一定时间内的输液量
危重症患者的评估与护理PPT课件
凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
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> 5 mmHg CVP (mmHg)
< 2 mmHg
血管内容量
容量负荷试验 – 停止快速输 液
容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液 速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平
– CVP降低 – HR加快 – BP下降 –…
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足 容量足够 容量过多
CVP (mmHg)
血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症)
静脉回流曲线与心功能曲线
静脉回流曲线
Q
心功能曲线
Q
Pra Q
Pra
Pra
低中心静脉压
Q Q
Pra
Pra
高心输出量 正常容量 正常回流功能
正常心输出量 低容量 低回流功能
高中心静脉压
Q Q
Pra
Pra
低心输出量 正常回流功能
正常心输出量 高容量 高回流功能
心功能曲线与静脉回流曲线
心输出量: 右房压: 体循环充盈压:
5 L/min 0 mmHg 7 mmHg
正常的心功能曲线
右房压起点为负值
– 低于大气压
Q
曲线向右上方走行 定性分析时曲线位 置并不重要
Pra
正常的静脉回流曲线
Q
静脉回流曲线与横坐标 的交点为体循环平均充 盈压(Pms)
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
容量负荷试验 – 判断标准
5
CVP 2 – 5 rule
危重病人的容量评估及管理
皖北煤电总医院SICU 王磊
危重病患者的容量缺乏
发热
– 500 ml/d/C (37C以上)
胃肠道丢失
– 腹泻或肠梗阻时常被低估
毛细血管渗漏综合征
– 重症胰腺炎, 全身性感染
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量 外源性丢失
– – – – 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
CVP与右心前负荷
CVP (mmHg)
RVEDV (ml)
导致CVP降低的原因
心功能改善 静脉血管阻力增加 平均循环充盈压(MCFP)降低
– 血容量丢失 – 血管容量减少
根据CVP判断容量状态
低CVP 低血容量 血管扩张
高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高
总结
危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验
– 有必要改善灌注指标 – 怀疑存在低血容量时 – 短时间内快速输液 – 观察预定指标的反应
观察指标
– 心率 – 血压
均没有公认的判断标准
若能够测定心输出量…
应当以心输出量的变化为判断标准 不应仅监测血压和(或)心率改变
– 提高血压不是根本目的 – 血流优于血压
容量负荷试验
目标 平均动脉压 心率 心输出量
安全限度 充盈压
容量负荷试验 – 优点
定量的客观指标替代了主观判断
容量负荷试验 – 目标
取决于进行容量负荷试验的原因
– 低血压 – 心动过速 – 尿少 – 皮肤灌注(皮温) – 乳酸?
容量负荷试验 – 安全限度
快速输液的严重并发症
– 充血性心力衰竭引起的肺水肿
提示肺水肿的临床指标
– PAWP – CVP
容量负荷试验 – 测定时间
间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪
PAWP 3 – 7 rule
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
CVP对容量负荷试验的反应
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
心功能曲线
Q
心功能曲线反映心 输出量与右房压之 间的关系 右房压反映舒张末 心肌纤维的长度
Pra
静脉回流曲线
Q
Pra
静脉回流曲线反映 静脉回流与右房压 之间的关系 右房压反映静脉回 流驱动压力梯度的 下游压力 静脉回流的动力是 体循环充盈压与中 心静脉压的压力差
11 10 9 8 7 9 9
8 6 4 2 0 Calvin
Schneider
Reuse
Wagner
Michard
CVP不能预测扩容反应
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147
有关CVP的说明
正常人坐位时CVP < 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗
0
Pms
7
Pra (mmHg)
血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)
血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加
静脉回流阻力的影响因素
Q (L/min)
5 Pms Pra (mmHg) 0
Rvr
7
Rvr
血管扩张 血液稀释(贫血) 动静脉瘘
相对性低血容量 静脉容量增加
内源性丢失
– 血液外渗 – 体液渗出或漏出
为何需要扩容治疗?
一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的 血流动力学处理措施为:
1. 2. 3. 4. 5. IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
根据临床表现判断循环状态
参数 PAWP CO SVR RAP 预测正确比例 31/102 49/97 39/88 54/98 预测正确百分比 30 51 44 55
10
时间(hr)
容量负荷试验 – 实例1
基础水平
液体种类: RL
+ 10 min
+ 20 min
输液速度: 500 ml/30 min
临床终点: MAP 75 mmHg MAP 65 MAP 70 MAP 75
安全压力: CVP 15 mmHg
CVP 12
CVP 13
继续 成功的快速补液
CVP 14
– Let’s see what happens and call me if you are in doubt
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
容量负荷试验
如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!!!
危重病液体治疗的常见错误
CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加 快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低 血容量
为何需要扩容治疗?
原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?
目的 增加前负荷 提高心输出量
组织灌注不足的表现
皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
心功能曲线与静脉回流曲线
干预或治疗
对心功能曲 线的影响
对静脉回流 曲线的影响
高动力或低动力
体循环平均充盈压
静脉回流阻力
心功能曲线的影响因素
Q (L/min)
交感张力的改变 应用正性肌力药
心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病
Pra (mmHg)
静脉回流曲线
Q (L/min)
5
Pms
Pms
根据临床表现判断容量状态
因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音
速尿
液体治疗
对容量状态的评估
临床表现
中心静脉压(CVP)
CVP与右心前负荷
CVP (mmHg)
RVEDV (ml)
CVP不能预测扩容反应
12 10
RAP (mmHg)
Responders Non-responders 7 5 5
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
– 鉴别某些波动的指标变化(房颤) – 及时发现不良反应