泌尿系梗阻性疾病

（二）下尿路梗阻的病理生理

尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。 在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿 路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存 在、发展和增剧。

尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形 成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互 为因果。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高 血压。
②膀胱颈挛缩 ③尿道狭窄 ④尿道瓣膜 ⑤尿道结石 2、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀 胱机能障碍为常见
二、泌尿系梗阻的病理生理
（一）上尿路梗阻的病理生理

尿液的分泌：尿液的形成以肾小球过滤作用为主。 过滤作用依靠滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使 其近端压力增高，最终降低滤过压，导致尿液减少 及肾盂扩张。

尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉 逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质 逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液 的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。
返流


肾小管返流

肾小管返流 肾窦返流 淋巴管返流 肾血管周围返流
肾血管 周围返流

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分 支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细 血管的血压为低（低于60～70mmHg)。因此，如 尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫 这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使 肾功能严重受损。
（三）泌尿系梗阻的病理过程
泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段： ① 梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近 端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充 血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮 髓交界处及肾乳头表现尤为明显。临床上表现为 轻度血尿。梗阻后8～14天时，破损处逐渐修复。 ② 管道肌层肥厚代偿阶段：由于尿路梗阻的存 在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并 扩张。
（一）上尿路梗阻的原因
1、上尿路机械性梗阻的原因
①肾及输尿管先天性异常：如肾盂输尿管交界处 狭窄等 ②肾及输尿管结石 ③肾盂及输尿管肿瘤 ④输尿管炎症 ⑤宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管
⑥输尿管损伤
2、上尿路动力性梗阻的原因：有先天性巨输
尿管症等
（二）下尿路梗阻的原因
1、下尿路机械性梗阻的原因有：
①前列腺增生症
肾积水CT诊断
CT Diagnosis of Hydronephrosis 重度肾积水 轻度肾积水
肾积水—T1WI
（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改 变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由 靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。 长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧 肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。
1、轻度（早期）
2、中度wk.baidu.com
3、重度
（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾 常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可 探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测 得不同程度的残余尿。
（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除 能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度， 对决定治疗方案有重要参考价值。CT扫描尚可检 测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。
（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大 尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱内压明 显增高（＞70cm水柱）。
四、治疗原则
（一）病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明确 诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原 因，才能彻度治愈。例如：肾盂输尿管连接部狭窄， 如患肾仍有功能，应作肾盂成形术。肾及输尿管结 石可行体外震波碎石或手术取石术。前列腺增生症 如病情允许，应行前列腺摘除术。尿道狭窄应行狭 窄段切除及吻合或拖入术。
1、上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾积水 明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块 时大时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出 现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。 双侧严重肾积水可出现慢性肾功能不全症状，如 食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。双侧上尿路梗 阻时可出现无尿。
三、诊断
2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因 难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋 漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿 失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾 功能不全。
泌尿系梗阻性疾病
三峡大学仁和医院 刘东山
第一节
概述
一、泌尿系梗阻的原因及部位
泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。 按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻和动 力性梗阻。根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻即 输尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发 生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对 肾功能影响发生快；下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿 及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧 性。
三、诊断
（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞 及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结 石时尿内有红细胞。
（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查 可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱 内小梁、小房，憩室等病变。
三、诊断
（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光 的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严 重肾积水常致肾功能受损而不显影。输尿管积水可 显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廊不规 则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道 造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。
肾重度积水
（二）下尿路梗阻的病理生理

下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则 需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。 继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现 小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。膀胱在 代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱 内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在， 可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿， 最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损
（三）泌尿系梗阻的病理过程
③ 代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道 肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻 时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而 出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而 致缺血性萎缩。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终 亦导致两侧肾积水及肾功能损害。
三、诊断
（一）临床表现