急性心肌梗死急诊PCI

14.5%*
10%
发生率 8% 6% 4% 2% 0% 肾功能
*Washington Hospital Center：8628例病人， 16.5% 。(Iakovou. J Invasive Cardiol 2003;15:18-22). McCullough PA., Am J Med 1997;103:386–375.
Platelet
GP IIb/IIIa inhibitor
Embolization Protection Device
Balloon
Antiplatelet Rx
Stent
DES
Antman. Circulation 2001;103:2310.
Thrombus Removal and Distal Embolization Protection Devices
心肌梗死心源性休克<36小时和休克发生<18小时以内 可以完成并适合血管重建治疗并且年龄<75岁的患者；
• 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并
且症状发作12小时之内的患者。
相对适应证
• 年龄75岁、ST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗
死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18 小时内适合施行血管重建治疗的患者；
• 心源性休克
适 应 证
• 休克前综合征
• 大面积MI • 不稳定型心绞痛 • 顽固性室性心律失常 • 感染性休克 • 心脏破裂
• 作为一种支持措施用于:
– 冠状动脉造影术
适 应 证
– PCI
– 溶栓治疗
– 高危介入手术
• 作为一种过渡措施用于:
– 心脏移植
– 完全性机械辅助
• 作为转运途中的一种支持措施
0.380.11 6.3%（2/32） 0.390.12 12.5%（4/32）
P<0.05
0%（0/45） 0.500.11 P<0.05 2..2%（1/45）
无复流的机制
• 微栓塞
• 痉挛 • 水肿
识别
器械预防
应用DPD与否的对比
• 99.3.-06.2. • 557例（男449，女108）直接PCI
造影剂肾病死亡率
造影剂肾病 (n=86) 对照组 (n=1798) 相对危险 (95% CI) P-值
30天死亡率 (%) 1年死亡率 (%)
16.2
1.2
13.8 (7.3, 26.2) 7.4 (4.7, 11.7)
<.0001
23.3
3.2
<.0001
Sadeghi. Circulation. 2003; 108:2769–2775.
stent
STEMI的PCI的方法
• 直接PCI • 补救PCI
PCI前未行静脉溶栓治疗 静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而12小时内做PCI
• 即刻PCI • 易化PCI
静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行PCI 先药物治疗后按计划即刻施行 PCI
PCI治疗STEMI的演变
AngioJet
急性心肌梗死急诊PCI
为什么要治疗STEMI？
• 已成为常见疾病
• 死亡率高（30%） • 即使存活，心功能差
STEMI的治疗方法
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI进一步降低到5%-7%
• 急诊CABG
before PCI
after PCI
PCI
肌缺血时间
• 单中心研究显示，直接PCI时应用单纯血栓
抽吸导管可不阻断远端血管血流，有效改
善心肌血流
DATOPA 试验
• Device for the Aspiration of ThrOmbus during Primary Angioplasty trial • 在右冠脉与Guardwire随机对照
绝对禁忌症
• 主动脉瓣关闭不全 • 夹层动脉瘤
临时起搏电极
• 放置在IVC备用
• 避免刺激RV诱发室颤
造影剂肾病定义
• Cr水平较使用造影剂前升高25～
50%或升高0.5～1mg/dl
造影剂肾病发生率
连续1826例PCI病人
16%
14% 12%
肌酐升高>25% 肌酐升高>50% 肌酐升高1倍 肌酐升高>1 mg/dL 术后肌酐升高>5 mg/dL或透析
RCA 右冠脉
LAD 前降支
LCX 回旋支
M,69yrs, 胸痛4h
造 影 所 见
左主干闭塞
左主干闭塞
血管入路的选择
• 桡动脉？ • 股动脉！ • -2个7F鞘
• 股静脉和股动脉
桡动脉 PK 股动脉
造影体位
强调迅速 避免重复操作！
左冠脉2个体位
强调迅速 避免重复操作！
右冠脉2个体位
• 知情的患者与家属
• 择期PCI与STEMI的直接PCI虽然相关，但是不同。择期PCI的经验只能
部分应用于STEMI的直接PCI。……择期PCI与STEMI的直接PCI，均存 在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有 STEMI直接PCI治疗方案的医疗机构工作、并且有择期PCI和STEMI直接 PCI丰富经验的术者，手术结果最好。
• 广泛前壁 IABP?
治 • 下壁+右室 临时起搏？ 疗 策 快速补液 略 慎用硝酸甘油
为什么要判断IRA解剖部位?
• 降低手术死亡率（5%-7%） • 改善长期预后
ECG导联与冠脉解剖部位
aVＲ Ｉ、aVL Ｉ、aVL V1 V1
V4R
II、III、aVＦ V2-V4
LMCA 左主干
对再狭窄（闭塞）率的影响
40 37.3 31.5 肾功能异常 肾功能正常
35
30 25 % 20 15
P =.30
20.6 14.7 11.8 7.3
P =.024
10
5 0 再狭窄 ≥DS 50% 再狭窄≥DS 70%
P=.020
再闭塞
Sadeghi. Circulation. 2003;108:2769–2775.
• 在左前降支与不使用对照
DES? BMS?
IABP系统
去充盈
主 动 脉 内 气 囊 阻 塞
85%阻塞
充盈
舒张期开始时充盈
充盈的益处
• 增加冠状动脉压
• 增加舒张压 • 可能增加冠状动脉侧枝循环
• 增加体循环灌注
IVC期收缩开始时去充盈
去充盈的益处
• 降低后负荷 • 缩短IVC期 • 增加每搏输出量 • 增加心脏前向输出量
• 择期PCI死亡率：0.3%
急诊PCI死亡的主要原因
• 心源性休克：死亡率>30%
• 无复流：死亡率16%
• 心脏破裂：几乎100%
延迟治疗就是否定治疗
症状识别
呼叫急救系统
院前处理
急诊科
心导管室
心肌细胞丢失增加 再灌注治疗时间延迟
为什么要判断IRA解剖部位?
危 险 分 层
为什么要判断IRA解剖部位?
无复流 住院死亡
4（16%） 1（8.3%）
• 03.9.前232例 • 03.9.后325例
25（10.8%） 12（3.7%）
应用DPD80例（GW 60例，X-sizer 1例，Diver 19例）
远端保护装置vs抽吸导管
• Guardwire 装置并不适合应用于前降支
• 阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心
无 复 流
PCI过程中的微栓塞
栓子
远端小血管
微血管阻塞
无复流（no-reflow）
• 发生率：10.8%
• 死亡率：16%
• 高危因素：IRA为粗大RCA＋右室梗死、
女性、高血压病和高脂血症
中、远Байду номын сангаас结果
无复流存活组 对照组 0.490.10
• 3月LVEF • 3月死亡率 • 6月LVEF • 6月死亡率
• 症状发作1224小时同时有严重充血性心力衰竭和
（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持 续性缺血证据。
禁忌证
• 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医
师手术例数少，每年<75例次或每年直接 PCI例数< 11例；
• 没有血流动力学障碍的患者的非梗死相关
动脉；
• STEMI发生后>12小时、血流动力学和心电
直接PCI优点
• 适应证扩大
• 即刻确定冠脉解剖和
左室功能
• 高危患者存活率高
• 再灌注损伤和心脏破
裂相对较少
• 早期危险分层 • 迅速开通闭塞血管，
恢复正常血流
• 严重颅内出血发生率
低
• 住院时间缩短
• 医疗费用降低
• 再缺血、再梗死和再
闭塞发生率低
急诊PCI的安全性
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI进一步降低到5%-7%
活动稳定的无症状患者。
STEMI处理流程
急诊冠状动脉造影/ 直接PCI
救护车
自行就诊
抢救室 通知导管室 通知手术医师 18导联ECG
三联抗栓治疗 完成急诊冠状动脉 造影/直接PCI EICU 急诊CABG
确定后续治疗
溶栓治疗
药物治疗
95%患者接受直接PCI!
成功急诊PCI的关键
• 优秀的医师+优秀的护师+优秀的技术人员 • 优良的设备
对择期PCI长期结果的影响
造影剂肾病定义为 肌酐升高>0.5 mg/dL
Rihal CS et al. Circulation. 2002;105:2259–2264.
绝对适应证
• STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传
导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内；
• ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生
• 有择期PCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMI的直接PCI。
这一发现并不令人奇怪，因为 STEMI直接PCI有特殊的要求。……
ACC/AHA对直接PCI的建议
I类
• 对医疗中心的要求：>400例/年 • 对术者的要求：75例/年
IIa类
• 对医疗中心的要求：200400例/年 • 对术者的要求：75例/年