内科学9版肝硬化
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? 代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，患者常因并发食管胃底静 脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。
内科学（第9版）
分类 肝炎病毒 脂肪性肝病 免疫疾病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 寄生虫感染 遗传和代谢疾病 原因不明
二、肝硬化常见病因
白8g。该方法缓解症状时间短，易于诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症。 ? 自发性腹膜炎： 头孢哌酮 +舒巴坦、喹诺酮类、氧哌嗪青霉素 +他唑巴坦及碳青霉烯
类抗生素， 2周，必要时根据药敏结果调整。
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
EGVB
食管胃静脉曲张破裂出血（ EGVB ）的治疗 ? 一般急救措施和积极补充血 ? 止血措施：生长抑素 / 奥曲肽 / 特利加压素
腹部超声可显示肝硬化、脾大，静脉血栓或腹水，可结合腹 部CT或MRI检查；消化道内镜检查；必要时心脏超声或MRI 检查。
常规和生化、血清腹水白蛋白梯度、细胞学检查。
内科学（第9版）
四、肝硬化诊断流程 呕血、黑便、腹胀、水肿、黄疸 ……
鉴别
影像检查： 肝叶萎缩 肝脏变形
肝活检
疑诊肝硬化
腹水、肝大
门静脉高压
休息 : 不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期患者可从事轻工作，失代偿期患者应多卧 床休息。保持情绪稳定，减轻心理压力。 酒精及药物： 严格禁酒；不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不 正规的中药偏方及保健品，慎用镇静、催眠药物。 食物： 以易消化、产气少的粮食为主，小荤不断，常吃蔬菜水果，调味不宜过于辛辣；对已有食 管胃静脉曲张者，进食不宜过快、过多，忌坚硬粗糙食物，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞 下刺或骨。
? 除外脑卒中及脑肿瘤
? 便秘
? 感染：原发性腹膜炎、肺炎、尿路感染等
分期：
2- （昏迷前期） ? 低血糖：摄入不足、降糖药剂量不当
0-（潜伏期） 3-（昏睡期） ? 镇静、安眠药
1-（前驱期） 4-（昏迷期） ? 其它：应激状态、手术、麻醉等
肝性脑病
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
病因治疗
? HBV 肝硬化：无论有无病毒复制，抗病毒治疗 ? HCV 肝硬化：直接抗病毒药物 ? 酒精性肝硬化：戒酒 ? NASH相关肝硬化：积极控制代谢综合征 ? PBC ：UDCA ；AIH肝硬化：免疫抑制剂 ? Wilson 病患者应进行规范的驱铜治疗。
药物 HBV，HCV 酒精性脂肪肝，非酒精性肝病 AIH，PBC，PSC，免疫重叠综合征 解热镇痛药、抗结核药、化疗药、麻醉药、天然药物、中成药、 降脂药、糖尿病药、减肥药、抗生素 任何原因引起肝内、外胆道梗阻 Budd-Chiari 综合征，慢性心功能不全及缩窄性心包炎 血吸虫，华支睾吸虫， 铜代谢紊乱 （肝豆状核变性），血色病，? 1-抗胰蛋白酶缺乏症
侧枝循环开放 ? 腹壁静脉曲张 （血流方向以脐为中心， 分别向上或向下） ? 食管胃静脉曲张 脾肿大、脾功能亢进 腹水
确诊肝硬化
寻找病因 评估肝功能
并发症
肝功能减退
消化吸收障碍、营养不良 肝脏合成功能低下： 低白蛋白血症、 PT延长、出血和贫血 代谢功能不足 ： 黄疸、不规则低热（对致热性激 素等灭活降低） 内分泌失调 性激素代谢：男性性欲减退、睾 丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等， 蜘蛛痣及肝掌；女性月经失调、 闭经、不孕等症状。 肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、 肝病面容。
肝硬化的完整诊断
内科学（第9版）
五、肝性脑病诊断流程
肝病患者出现 : 智力下降、健忘 性格改变、行为异常、扑翼样震颤阳性 精神、意识障碍
疑诊肝性脑病（ HE）
? 严重肝脏病史、肝功 C级 ? CT：广泛门体侧支循环 ? 门体分流手术后
寻找诱因： ? 摄入过多蛋白类食物、上消化道出血 ? 低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾 ? 低血容量与休克：消化道出血，大量放腹水、利尿
抗生素 ? 内镜治疗：出血量中等以下，紧急采用内镜结扎治疗（ ? TIPS：用于抢救性出血，效果好 ? 气囊压迫：暂时“桥梁”作用
内科学（第9版）
三、肝硬化诊断涉及的检查项目
检查项目 常规检查 寻找肝硬化病因
辅助检查
腹水ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查内容
血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、甲胎蛋白、 血胆碱酯酶、血氨等
血清肝炎病毒标志物、自身免疫性肝炎抗体、其他自身抗体、 免疫球蛋白、血浆铜蓝蛋白、铁蛋白、血清铁、总铁结合力、 α1-抗胰蛋白酶等
基础对症治疗
维护肠内营养 鼓励肠内营养，指导患者进食方式，消化不良时，可给予消化酶助消化； 对食欲减退、食物不耐受者，可予预消化的肠内营养剂。 保护肝细胞 熊去氧胆酸、 S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽及甘草 酸二铵等。不宜过多使用。
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
患者教育
盐与水： 限盐1.2~2.0g/d ，入水量： <1000ml/d 左右。 TIPS术后患者可不必限盐和水。 大小便： 保持大便通畅，不宜用力排大便；有腹水者，应记录每日尿量。 避免感染： 居室应通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉及不洁饮食。 医疗建议： 没有并发症或择期手术者，宜在门诊治疗，遵医嘱服药，患者应了解自己肝硬化的病因，坚持病因治疗；病 情稳定者，每 3月~半年应进行医疗随访，进行相关的实验室检测和超声、 CT或MRI检查。 预防家庭传染： 除乙肝、丙肝及包虫病需要预防外，其他原因所致肝硬化不传染。
第十五章
肝硬化
作者 : 黄志寅 高锦航 肖 雪 唐承薇
单位 : 四川大学华西临床医学院
重点难点
掌握 肝硬化的病因、临床表现、治疗原则和并发症
熟悉 肝硬化的病理和鉴别诊断
了解 肝硬化的发病机制
内科学（第9版）
一、肝硬化定义
? 各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特 征的病理阶段。
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
腹水治疗
? 限盐与水，患者教育 ? 利尿： 初始为螺内酯 60mg/d + 呋塞米 20mg/d ，渐增至螺内酯 120mg/d + 呋塞米
40mg/d ，利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。 ? TIPS ? 排放腹水加输注白蛋白： 用于顽固性腹水的姑息治疗，排放腹水 1000ml ，输注白蛋
内科学（第9版）
分类 肝炎病毒 脂肪性肝病 免疫疾病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 寄生虫感染 遗传和代谢疾病 原因不明
二、肝硬化常见病因
白8g。该方法缓解症状时间短，易于诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症。 ? 自发性腹膜炎： 头孢哌酮 +舒巴坦、喹诺酮类、氧哌嗪青霉素 +他唑巴坦及碳青霉烯
类抗生素， 2周，必要时根据药敏结果调整。
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
EGVB
食管胃静脉曲张破裂出血（ EGVB ）的治疗 ? 一般急救措施和积极补充血 ? 止血措施：生长抑素 / 奥曲肽 / 特利加压素
腹部超声可显示肝硬化、脾大，静脉血栓或腹水，可结合腹 部CT或MRI检查；消化道内镜检查；必要时心脏超声或MRI 检查。
常规和生化、血清腹水白蛋白梯度、细胞学检查。
内科学（第9版）
四、肝硬化诊断流程 呕血、黑便、腹胀、水肿、黄疸 ……
鉴别
影像检查： 肝叶萎缩 肝脏变形
肝活检
疑诊肝硬化
腹水、肝大
门静脉高压
休息 : 不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期患者可从事轻工作，失代偿期患者应多卧 床休息。保持情绪稳定，减轻心理压力。 酒精及药物： 严格禁酒；不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不 正规的中药偏方及保健品，慎用镇静、催眠药物。 食物： 以易消化、产气少的粮食为主，小荤不断，常吃蔬菜水果，调味不宜过于辛辣；对已有食 管胃静脉曲张者，进食不宜过快、过多，忌坚硬粗糙食物，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞 下刺或骨。
? 除外脑卒中及脑肿瘤
? 便秘
? 感染：原发性腹膜炎、肺炎、尿路感染等
分期：
2- （昏迷前期） ? 低血糖：摄入不足、降糖药剂量不当
0-（潜伏期） 3-（昏睡期） ? 镇静、安眠药
1-（前驱期） 4-（昏迷期） ? 其它：应激状态、手术、麻醉等
肝性脑病
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
病因治疗
? HBV 肝硬化：无论有无病毒复制，抗病毒治疗 ? HCV 肝硬化：直接抗病毒药物 ? 酒精性肝硬化：戒酒 ? NASH相关肝硬化：积极控制代谢综合征 ? PBC ：UDCA ；AIH肝硬化：免疫抑制剂 ? Wilson 病患者应进行规范的驱铜治疗。
药物 HBV，HCV 酒精性脂肪肝，非酒精性肝病 AIH，PBC，PSC，免疫重叠综合征 解热镇痛药、抗结核药、化疗药、麻醉药、天然药物、中成药、 降脂药、糖尿病药、减肥药、抗生素 任何原因引起肝内、外胆道梗阻 Budd-Chiari 综合征，慢性心功能不全及缩窄性心包炎 血吸虫，华支睾吸虫， 铜代谢紊乱 （肝豆状核变性），血色病，? 1-抗胰蛋白酶缺乏症
侧枝循环开放 ? 腹壁静脉曲张 （血流方向以脐为中心， 分别向上或向下） ? 食管胃静脉曲张 脾肿大、脾功能亢进 腹水
确诊肝硬化
寻找病因 评估肝功能
并发症
肝功能减退
消化吸收障碍、营养不良 肝脏合成功能低下： 低白蛋白血症、 PT延长、出血和贫血 代谢功能不足 ： 黄疸、不规则低热（对致热性激 素等灭活降低） 内分泌失调 性激素代谢：男性性欲减退、睾 丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等， 蜘蛛痣及肝掌；女性月经失调、 闭经、不孕等症状。 肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、 肝病面容。
肝硬化的完整诊断
内科学（第9版）
五、肝性脑病诊断流程
肝病患者出现 : 智力下降、健忘 性格改变、行为异常、扑翼样震颤阳性 精神、意识障碍
疑诊肝性脑病（ HE）
? 严重肝脏病史、肝功 C级 ? CT：广泛门体侧支循环 ? 门体分流手术后
寻找诱因： ? 摄入过多蛋白类食物、上消化道出血 ? 低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾 ? 低血容量与休克：消化道出血，大量放腹水、利尿
抗生素 ? 内镜治疗：出血量中等以下，紧急采用内镜结扎治疗（ ? TIPS：用于抢救性出血，效果好 ? 气囊压迫：暂时“桥梁”作用
内科学（第9版）
三、肝硬化诊断涉及的检查项目
检查项目 常规检查 寻找肝硬化病因
辅助检查
腹水ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查内容
血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、甲胎蛋白、 血胆碱酯酶、血氨等
血清肝炎病毒标志物、自身免疫性肝炎抗体、其他自身抗体、 免疫球蛋白、血浆铜蓝蛋白、铁蛋白、血清铁、总铁结合力、 α1-抗胰蛋白酶等
基础对症治疗
维护肠内营养 鼓励肠内营养，指导患者进食方式，消化不良时，可给予消化酶助消化； 对食欲减退、食物不耐受者，可予预消化的肠内营养剂。 保护肝细胞 熊去氧胆酸、 S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽及甘草 酸二铵等。不宜过多使用。
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
患者教育
盐与水： 限盐1.2~2.0g/d ，入水量： <1000ml/d 左右。 TIPS术后患者可不必限盐和水。 大小便： 保持大便通畅，不宜用力排大便；有腹水者，应记录每日尿量。 避免感染： 居室应通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉及不洁饮食。 医疗建议： 没有并发症或择期手术者，宜在门诊治疗，遵医嘱服药，患者应了解自己肝硬化的病因，坚持病因治疗；病 情稳定者，每 3月~半年应进行医疗随访，进行相关的实验室检测和超声、 CT或MRI检查。 预防家庭传染： 除乙肝、丙肝及包虫病需要预防外，其他原因所致肝硬化不传染。
第十五章
肝硬化
作者 : 黄志寅 高锦航 肖 雪 唐承薇
单位 : 四川大学华西临床医学院
重点难点
掌握 肝硬化的病因、临床表现、治疗原则和并发症
熟悉 肝硬化的病理和鉴别诊断
了解 肝硬化的发病机制
内科学（第9版）
一、肝硬化定义
? 各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特 征的病理阶段。
内科学（第9版）
六、肝硬化的治疗
腹水治疗
? 限盐与水，患者教育 ? 利尿： 初始为螺内酯 60mg/d + 呋塞米 20mg/d ，渐增至螺内酯 120mg/d + 呋塞米
40mg/d ，利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。 ? TIPS ? 排放腹水加输注白蛋白： 用于顽固性腹水的姑息治疗，排放腹水 1000ml ，输注白蛋