8版内科学—肝硬化

（临床表现）
慢性肝病
主要内容
病因 发病机制及病理
临床表现 并发症
诊断和鉴别诊断 治疗
病因
◆病毒性肝炎:
乙型 丙型 丁型
◆酒精:
酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化
病因
◆胆汁淤积
病因
◆循环障碍
慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome 肝淤血缺氧
肝细胞变性、纤维化 淤血性肝硬化
该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？
病例分析
该患者因服用速尿2天后出现睡眠时 间倒错，言语不清，不能完成简单计算。
该患者最可能的并发症是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？
思考与练习
1.简述肝硬化的常见病因。 2.肝硬化的诊断依据，应于哪些疾病相鉴别？ 3.肝硬化的常见并发症有哪些？ 4.肝硬化的治疗原则
病因
◆药物或化学毒物 ◆免疫性疾病 ◆寄生虫感染
病因
◆遗传代谢性疾病：
铜代谢紊乱 （肝豆状核变性） 血色病（铁沉积） a1-抗胰蛋白酶缺乏症
KF环
病因
营养障碍 隐源性肝硬化
发病机制
肝细胞坏死 肝细胞结节状再生、纤维组织增生
假小叶形成 肝内血循环紊乱 门静脉高压、肝功能减退
病理
大体形态
上消化道出血
并发症
食管胃底静脉曲张出血—最常见 消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病
胆石症
并发症
胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性 免疫功能降低，易胆道感染 慢性溶血，胆红素增加 雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍
感染
并发症
自发性细菌性腹膜炎（SBP） 胆道感染 肺部、肠道及尿路感染
一）保护或改善肝功能
1. 去除或减轻病因 2. 慎用损伤肝脏的药物 3. 维护肠内营养 4. 保护肝细胞
二） 门脉高压及其并发症治疗
1 腹水 2 食管胃底静脉曲张破裂出血
的治疗及预防
腹水的治疗
1. 限制钠、水摄入
钠盐：500-800mg/d 水：1000ml/d
2. 利尿剂 螺内酯 呋塞米
100mg ： 40mg 最大：400mg/d ：160mg/d
缓进型血肌酐>133umol/L； 3 、停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血肌酐没
有改善；
4、 排除休克； 5、 近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗； 6、 排除肾实质性疾病
肝肺综合征(HPS)
并发症
严重肝病 肺血管扩张 低氧血症
三联征
呼吸困难 发绀、杵状指
原发性肝癌 肝性脑病
并发症
诊断和鉴别诊断
腹水
腹 水 漏出液
渗出液
结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液
漏出液
卵巢囊肿
妇科病病史 鼓音区在腹部 两侧
巨大囊肿 囊肿液
鉴别诊断-并发症
上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征
治疗
一） 保护或改善肝功能 二） 门脉高压及其并发症治疗 三） 其他并发症治疗 四） 手术 五） 患者教育
15~17
>18
注：A：5-6 分、B：7-9 分、C：10-15 分
鉴别诊断
引起腹水和腹部膨隆的疾病 肝大 并发症
腹水的鉴别诊断
肝硬化
结核性腹 缩窄性心包炎 膜炎
病 史 肝病史
结核病史
体 征 蜘蛛痣
腹部揉面感
肝掌、脾大
移动性浊音(+)
B 超 肝缩小、脾大 腹膜增厚、粘连
门静脉增宽、 腹水（少）
3. 提高血浆胶体渗透压
顽固性腹水的治疗
①大量放腹水+输注白蛋白 ②自身腹水浓缩回输 ③经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） ④肝移植
食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防
一级预防
① 对因治疗 ② 口服PPI或H2受体拮抗剂 ③ 非选择性β受体拮抗剂 ④ 内镜结扎治疗（EVL）
二级预防
分流术、断流术、限流术、药物
正常肝脏
肝硬化
病理
组织学—正常肝小叶被假小叶取代
正常肝组织
cirrhosis
病 理—分型
小结节性肝硬化
大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化
临床表现
临床表现
代 偿 期:
失代偿期:
肝功能减退 门静脉高压
两期分界不清
代偿期
ห้องสมุดไป่ตู้
症 状： 体 征：
乏力、纳差、 腹胀、腹泻
肝、脾轻度肿大
实验室检查： 肝功正常或轻度异
实验室检查
血常规 肝功能
辅助检查
免疫功能 腹水检查
贫血 脾亢时
WBC 血小板
ALT AST 胆固醇酯 A A/G倒置 PT延长 TBIL DBIL I、III、IV型 胶原
肝炎病毒标 记（+） AFP 血清自身抗 体（+）
漏出液 自发性腹膜炎： 渗出液或中间 型
血性：癌变
辅助检查
• 影像学检查：
腹水、脐疝形成
BUS：液性暗区
腹水形成机制
门静脉高压 有效循环血容量不足 低白蛋白血症—血浆胶体渗透压下降 醛固酮 、抗利尿激素 等
失代偿期-门脉高压
门-体侧枝循 环开放
脾大
失代偿期-体征
并发症
并发症
上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成 电解质和酸碱平衡紊乱
肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 肝性脑病
疼 惜 自 从己 肝 脏 开 始
门-体侧枝循环
食管胃底V曲张
腹壁V曲张
痔V曲张
并发症
杵状指
缺氧发绀
TIPS
X
X 线 检 查:
线 虫 蚀 样 改 变
CT检查
内镜检查
食管静脉曲张
三）其他并发症治疗
胆石症 感染 门静脉血栓形成
抗凝治疗 溶栓治疗 TIPS、肠切除
三）其他并发症治疗
肝硬化低钠血症 肝肾综合征 肝肺综合征
四）手术治疗
分流、断流、限流术 肝移植
五）患者教育
1、休息 2、酒精及药物 3、饮食 4、限制钠水摄入 5、避免感染
病例分析
男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹 胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜 轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水 征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹 腔大量积液。乙肝全套大三阳。
并发症 门静脉血栓形成或海绵样变
剧烈腹痛 脾迅速增大 顽固性腹水 肠坏死 消化道出血 肝性脑病
并发症
◆电解质、酸碱平衡紊乱
低钠 低钾、低氯 代碱
肝肾综合症（HRS）
并发症
少尿、无尿 氮质血症 稀释性低钠血症
肝肾综合症（HRS）
并发症
诊断标准：
1、肝硬化合并腹水； 2 、急进型血肌酐 2周内升高超过2倍，或>226umol/L ,
常
失代偿期-肝功能减退
全身症状：
消化道症状：
乏力
消瘦
黄疸
纳差、厌食、 腹胀、腹泻
失代偿期-肝功能减退
鼻出血
出血和贫血
牙龈出血
胃
肠
道
紫
皮肤紫癜
癜
失代偿期-肝功能减退
内分泌失调：
男性乳房发育
肝病 面容
蜘 蛛 痣
肝掌
皮肤色素沉着
失代偿期-门脉高压
腹水 门-体侧枝循环开放 脾大
腹水
是肝硬化最突出的表现
X线、B超、CT、MRI
• 内镜检查：
诊断内容
确定有无肝硬化 寻找肝硬化病因 肝功能评估
Child-Pugh 分级
项目
1
肝性脑病（级）
无
腹水
无
胆红素（μmol/L） <34
分
数
2
I~II
易消退
34~51
3 III~IV 难消退
>51
白蛋白（g/L）
>35
28~35
<28
凝血酶原时间（s） <14
第四篇 消化系统疾病
第十五章
肝硬化
高唐县人民医院 魏霞
学习目的
（一）掌握门脉性肝硬化的临床表现、诊 断、鉴别诊断及治疗。
（二）熟悉肝硬化并发症的基本发病机制 及治疗原则。
（三）了解肝硬化的分类、病因及病理特征。
定义
一(多)种病因
肝脏弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成
（组织学改变）
肝功能减退、门 静脉高压