深静脉血栓形成风险因素评估表、上报表
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SZYY-BG-HL-04
住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表
科室床号___ 姓名________ 性别年龄住院号
入院日期入院诊断护理级别
例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（×）＝；
②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险；
③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。
④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表。
⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。
护士长签名护理部签名