新入院病人评估单[1]

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新入院病人评估单

新入院病人评估单This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020玉屏侗族自治县人民医院入院病人护理评估单科室床号姓名性别：□男□女年龄住院号文化程度：□文盲□小学□初中□中专 /高中□大专及以上□学龄前儿童入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他入院时间：通知医生时间：联系电话：过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他Braden评分分值：分 Barthel指数评分表：分跌倒/坠床风险评估分值：分生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□大部分自理□少部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他评估时间：年月日时分评估护士签名：入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后本班内完成。

入院患者护理评估单[1]【范本模板】

入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力:□正常□异常口腔黏膜:□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分(评分量表背面）总分：分排泄情况：小便:□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便:□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态:□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯:吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯:□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分(评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教:□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）注:15～18 低危； 13～14 中危； 10~12分高危; ≤9分极高；当Braden ≤12分时需上报。

评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。

已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。

◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表(请在适当的分值上打“√"）项目评估分值跌倒/坠床史有25 无0 超过一个医学诊断有15 无使用助行器家具30 拐杖/手杖/步行器15 无/卧床/护士协助0 静脉治疗有20 无0 步态缺失（残疾和功能障碍)20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/卧床/不能活动0 认知状态正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，旨在收集患者的基本信息、病史、症状、体征等数据，为医疗团队提供准确的诊断和治疗依据。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式及其内容要求。

一、患者基本信息1. 患者姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 联系方式：138****12346. 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉：头痛、发热、咳嗽已持续3天。

三、现病史1. 病程：症状出现3天，逐渐加重。

2. 症状描述：头痛为双侧额颞部胀痛，伴有发热（体温最高达39℃）和咳嗽，咳痰为白色黏稠痰液。

3. 就诊情况：患者未在其他医院就诊。

四、既往史1. 过敏史：无过敏史。

2. 疾病史：无高血压、糖尿病等基础疾病史。

3. 外伤史：无外伤史。

4. 手术史：无手术史。

5. 输血史：无输血史。

五、家族史1. 遗传性疾病：无家族遗传性疾病史。

2. 传染性疾病：无家族成员患有传染性疾病。

六、个人史1. 吸烟史：患者无吸烟史。

2. 饮酒史：患者偶尔饮酒，无长期饮酒史。

3. 药物史：患者无长期用药史。

七、体格检查1. 一般情况：患者神志清醒，精神状况良好。

2. 体温：37.8℃3. 血压：120/80mmHg4. 心率：80次/分5. 呼吸：正常6. 头部：无明显外伤，头皮无红肿、压痛。

7. 颈部：颈软，无抵抗，无颈项强直。

8. 胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

9. 心脏：心率齐，无杂音。

10. 腹部：腹软，无压痛，无包块。

11. 四肢：无肿胀、压痛。

八、辅助检查1. 血常规：白细胞计数轻度升高（11.5×109/L），中性粒细胞比例升高（75%）。

2. 尿常规：正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常。

九、初步诊断根据患者的病史、症状和辅助检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。

十、处理方案1. 给予抗生素治疗，如阿莫西林。

2. 对症治疗，包括退热、止咳等。

入院病人病情评估表[1]

转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院

患者入院评估单

患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医疗团队提供准确的诊断和治疗依据。

本文将按照任务要求，详细介绍患者入院评估单的标准格式以及包含的内容。

一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 联系方式：138****12346. 住址：某某省某某市某某区某某街道123号二、主诉和现病史患者主诉：持续性头痛、乏力、食欲不振，伴有恶心、呕吐。

现病史：患者于一周前出现头痛症状，初期头痛轻微，后逐渐加重，伴有乏力、食欲不振等全身症状。

患者未进行任何治疗。

三、既往史1. 疾病史：高血压病史10年，未定期治疗。

2. 手术史：无。

3. 过敏史：无。

四、家族史患者父亲患有高血压，母亲健康，无其他家族遗传疾病。

五、个人史1. 饮食习惯：常食用油炸食品，偏好咸味食物。

2. 吸烟史：无。

3. 饮酒史：偶尔饮酒，每周1-2次，量较少。

4. 运动史：缺乏规律的体育锻炼，长期久坐。

六、体格检查1. 一般情况：患者意识清晰，表情痛苦，面色稍苍白。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压150/90 mmHg。

3. 头部检查：头皮无异常，颅骨无压痛，颈部无抵抗。

4. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺呼吸音正常。

5. 腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

2. 尿常规：尿液无异常。

3. 血生化：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常。

4. 头颅CT：未进行。

八、初步诊断和处理意见初步诊断：本例患者可能为原发性头痛，需进一步明确头痛类型。

处理意见：1. 给予患者头痛缓解药物，如扑热息痛。

2. 规范饮食，减少油炸食品摄入，增加蔬果摄入。

3. 指导患者适量运动，改善生活习惯。

4. 建议患者定期复查血压，如有必要，进一步进行头颅CT检查。

入院患者护理评估单[1]..doc

入院患者护理评估单[1]..doc 患者姓名：年龄：性别：住院号：
入院日期：随访日期：
一、基本情况
1.病历号：
2.住院号：
二、生命体征
5.血氧饱和度： %
6.意识状态：
7.疼痛评估：
三、营养评估
4.水平、体质量指数（BMI）：
5.口腔护理评估：
四、日常生活活动评估（ADL评估）
1.日常生活能力评估：
2.大小便情况评估：
五、心理评估
1.心理状况评估：
六、家庭环境安全评估
1.行动不便：
2.跌倒风险评估：
七、治疗与护理计划
1.诊断：
2.医疗计划：
3.护理计划：
8.检查及药品记录
3.药物过敏史：
4.现在口服的药品名：
5.使用药品的开始和结束日期及原因：
八、备注
1.其他：。

病人入院护理评估单

病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。

入院评估单

入院评估单【入院评估单】患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者近期出现全身不适、乏力、食欲不振、发热等症状。

现病史：患者于X年X月X日开始出现乏力、食欲下降等症状，逐渐加重，并伴有低热、头痛等症状。

患者自购药物服用，但症状无明显缓解，近期还出现关节疼痛及水肿。

既往史：1. 无过敏史；2. 无心脏疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；3. 有胃溃疡史，曾因胃疼痛入院治疗并缓解；4. 无手术史。

家族史：1. 父亲：高血压；2. 母亲：无明确慢性疾病；3. 兄弟姐妹：无明确慢性疾病。

个人史：1. 吸烟史：无；2. 饮酒史：社交用酒偶尔饮用；3. 药物史：患者自购药物口服。

生活史：患者平时作息规律，饮食均衡，有正常的社交活动。

一般检查：T：37.8℃ P：96次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg体格检查：一般情况：患者体型消瘦，眼结膜轻度苍白，生理反射正常；皮肤：皮肤苍白，无黄疸、皮疹等；头颈部：头部无外伤，颅骨正常；心肺：心脏听诊无异常、肺呼吸音正常；腹部：腹肌紧张，腹壁软，无压痛、肿块等，肝脾未触及；四肢：上肢肌力正常，下肢有轻度水肿，双下肢关节轻度压痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞比例88%；2. 血生化：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.1×1012/L，血小板计数150×109/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L；3. B超：腹部B超显示肝脾大小正常，无明显异常；4. 血培养：待检。

初步诊断：1. 发热原因待查；2. 乏力、食欲不振可能与炎症反应有关；3. 关节疼痛、水肿考虑进行进一步的风湿性疾病筛查。

处理意见：1. 继续观察体温变化；2. 补充水分，调整饮食；3. 给予辅助治疗，如解热、消炎等对症治疗；4. 进一步检查风湿性疾病相关指标，如类风湿因子、HLA-B27等。

备注：1. 患者病情较重，需首先稳定生命体征；2. 患者自购药物可能影响诊断和治疗效果，需告知患者停止自行用药；3. 建议患者遵守医嘱，配合治疗。

患者入院评估单

患者入院评估单一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：45岁3. 性别：男性4. 职业：会计师5. 联系方式：手机：138XXXXXXX；家庭地址：XXXXX街道XXXX号二、主诉和病史1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊，持续2天。

2. 现病史：患者头痛、恶心、呕吐、视力模糊，无明显诱因，症状逐渐加重。

无其他不适。

三、既往史1. 既往病史：高血压、糖尿病，定期服药控制，无其他重大疾病史。

2. 外伤史：无。

3. 手术史：无。

四、家族史1. 家族遗传病史：无。

2. 家族重大疾病史：无。

五、生活方式1. 饮食习惯：三餐规律，饮食偏好清淡，不吸烟。

2. 运动习惯：每周进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等。

3. 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无睡眠障碍。

六、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色正常，体型适中，步态正常。

2. 神经系统：患者神经系统检查无明显异常，生理反射正常。

3. 心血管系统：心率78次/分，律齐，心音清晰，无杂音。

4. 呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音。

5. 消化系统：腹部无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：尿常规未见异常。

3. 血糖：空腹血糖正常。

4. 血压：收缩压/舒张压：140/90 mmHg。

八、初步诊断1. 头痛、恶心、呕吐、视力模糊，考虑为偏头痛发作。

2. 高血压、糖尿病，已知疾病。

九、处理措施1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬片。

2. 监测患者血压、血糖等生命体征。

3. 安排患者住院观察，密切监测病情变化。

十、医嘱1. 头痛缓解药物：布洛芬片，每次口服1片，每日3次。

2. 监测生命体征：每日测量血压、体温、脉搏等。

3. 住院观察：安排患者住院观察，密切监测病情变化。

4. 饮食调理：清淡饮食，避免辛辣食物。

5. 定期复查：安排患者定期复查，包括血压、血糖等相关指标。

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。

通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。

下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。

现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情进展XXX。

既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。

- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。

过敏史：患者对XXX过敏，出现XXX症状。

体格检查：1. 一般情况：- 意识状态：清醒，合作。

- 体温：XXX℃。

- 脉搏：XXX次/分钟。

- 呼吸：XXX次/分钟。

- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。

2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。

- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。

3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。

4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。

- 咳嗽：无/有，描述XXX。

- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。

5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。

- 心律：齐/不齐。

- 心脏杂音：无/有，描述XXX。

- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。

6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。

- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。

- 大便：正常/异常，描述XXX。

- 小便：正常/异常，描述XXX。

医院入院患者评估单1

成都中山骨科医院入院患者评估单科室: 姓名：床号：住院号：
入院时间：入院诊断：
入院方式：门诊□急诊□入科形式：步行□扶入□轮椅□平车□
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg
身高： CM 体重：KG
药物过敏史：□无□不详□有
皮肤状况：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他
压疮评估风险： Braden Scale评分：分压疮高危：□是□否跌倒、坠床评估高危：(MORSO)跌倒/坠床危险评分：分跌倒/坠床高危：□是□否自理能力评定： Braden指数（日常生活活动能力）评分：分
活动：□正常□异常沟通能力：□良好□异常
情绪：□兴奋□易激动□悲哀□焦虑□孤独□恐惧
疼痛：□0分无痛□2分有点痛□4分轻微痛
□6分疼痛明显□8分疼痛严重□10分剧痛
饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食
睡眠：□良好□异常
大便：□正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他
排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他
入院介绍/指导：□病室环境□医护人员□探视制度
□膳食安排□离院须知□安全教育
□特别指导：防感冒，指导咳嗽咳痰练习
评估时间：年月日时评估护士签名：护士长签名：。

入院患者首次评估单完整版

入院患者首次评估单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】XX市中心医院入院患者护理评估单姓名：________ 性别：_____ 年龄：_____ 科别：_____ 病室：_____ 床号：____ 住院号：______职业：________ 婚姻：_____ 民族：_____ 文化程度：_______ 收集资料时间：_______________入院时间：______年____月____日____时____分入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车入院原因(主诉和简要史)：_______________________________________________________________一、生理评估T：_____℃ P：_____次/min R：_____次/min Bp：_____/____ mmHg 身高：_____cm 体重：_____kg既往史：______________________________________________________________________________过敏史：□无□有/ □药物：______________ □食物：______________ □其他：______________家庭史：□高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤：________________ □癫病□精神病□传染病：________________ □其他：________________意识：□清醒□意识模糊□嗜睡□谵妄□昏迷吞咽：□正常□易呛咳□困难/原因：________________语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语皮肤：颜色: □正常□潮红□苍白□青紫□黄染温度: □正常□发红□发热□湿冷湿度: □正常□干燥□潮湿□多汗弹性：□好□中□差水肿：□无□有/ □轻□中□重完整性: □完整□皮疹□出血点□破损/部位：__________ 面积：___________□褥疮/部位：__________ 面积：___________ 程度：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹□白斑呼吸：方式：□自主呼吸□机械呼吸节律：□规则□异常深浅度：□正常□深□浅呼吸困难：□无□轻度□中度□重度咳嗽: □无□有咳痰：□无□易咳出□不易咳出痰：色____ 量____ □粘稠□易咳出□不易咳出心律：□规则□心律不齐水肿：□无□有/ 部位：_______________________ 程度：□轻□中□重胃肠道症状：□恶心□呕吐/颜色：________ 性质：________ 次数：_______ 总量：_____ml□嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□腹痛/部位：__________性质：__________腹部：□软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块/部位：_________ 性质：_________□腹水/腹围：______cm导管：□无□有/管道名称：___________________部位：_____________________ 月经：□正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经疼痛：□无□有/部位：___________________性质：_____________________视力：□正常□远视□近视□散光□失明/ □左眼□右眼□双眼听力：□正常□耳鸣□重听□耳聋/ □左耳□右耳□双耳触觉：□正常□障碍/部位：_____________________嗅觉：□正常□减弱□缺失思维过程：□正常□注意力分散□记忆力下降□思维混乱□其他：______________ 二、生活及自理能力评估饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□治疗饮食/□高热能饮食□高蛋白饮食□低蛋白饮食□低脂肪饮食□低胆固醇饮食□低盐饮食□无盐低钠饮食□高纤维素饮食□少渣饮食食欲：□正常□增加□亢进□下降/厌食近期体重变化：□无明显变化□增加明显□下降明显睡眠：□正常□入睡困难□易醒□早醒□多梦□恶梦□失眠□需用药入睡休息：休息后体力是否容易恢复: □是□否/原因：_______________________活动：活动能力：□正常□他人帮助□轮椅活动□卧床/□自行翻身□他人协助翻身步态：□稳□不稳/原因:________________________________________自理能力：□全部自理□部分自理□完全依赖□医疗/疾病限制排便：习惯 _____次/d 性状：□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘排尿：□正常□失禁□潴留□尿管尿液：颜色_______性状_______量_______ml/24h嗜好：□烟□酒□浓茶□咖啡吸烟：□不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟____年____支/天□已戒烟/戒烟____年饮酒/酗酒：□无□偶尔饮酒□经常饮酒____年____ml/d □已戒酒/戒酒____年三、安全评估生理安全：□无□存在危险因素/□器官衰竭□出血□感染□并发症□药物过敏心理安全：□无□存在危险因素/□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张环境安全：□无□存在危险因素/□跌倒□坠床□火灾□电损伤□意外四、心理、社会评估:情绪状态：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□悲哀□无反应就业状态：□固定职业□丧失劳动力□失业□待业沟通：□希望与更多的人交往□语言交流障碍□不愿与人交往医疗费用来源：□自费□公费□医疗保险□其他与亲友的关系：□和睦□冷淡□紧张遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他入院介绍(患者知道) ：□责任医生□责任护士□病室环境□级别护理□标本留取方法□病室制度/□查房制度□探视制度□用膳□作息时间五、健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：_________对疾病的认识：□认识□部分认识□不认识对健康教育的需求：□有需求□无需求评估护士签名：评估时间：年月日时分。

入院评估单模板

XXXX医院
入院病人护理评估单
科室床号姓名性别：口男□女年龄住院号
入院诊断：
一般情况
文化程度：口文盲口学龄前□小学口初中□中专高中□大专及以上
入院时间：联系电话
入院方式：口步行口扶行口轮椅口平车口担架口转诊口其他
过敏史：药物：□无□不详口有食物：口无口不详口有口其他
吸烟：□无□有
饮酒：□无口偶尔口经常口每天
慢性病：□无□心脏病口高血压口糖尿病口脑卒中其他
输血史：□无□有
护理体检
生命体征：T ℃P次/分 R 次/分BP _mmHg
意识状态：口清醒口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷(口浅昏迷口深昏迷)口谵妄口镇静
情绪：□正常口悲伤口焦虑口孤独口恐惧口兴奋□其他
入院体位：□主动体位口被动体位□被迫体位(口端坐位□半坐卧位口侧卧位口俯卧位) □其他
皮肤情况：□正常□压力性损伤口烫伤口外伤口其他
饮食：口普食□半流质□流质口禁食□鼻饲□治疗饮食
排便：口正常□便秘 ( 1 次日；辅助排便：口无口有 ) 口腹泻 ( 次日)
□失禁口造瘘(能否自理：口能口否) □其他排尿：口正常□尿失禁□尿潴留口排尿困难口留置尿管□其他
各类评分： 1. BI 评分措施及宣教口 2.跌倒风险评分措施及宣教口
(措施及宣教):3.压力性损伤风险评分措施及宣教口 4.疼痛评分措施及宣教口 5.导管滑脱风险评分措施及宣教口
执行情况
入院介绍：口住院须知□安全管理□疾病相关宣教口其他
评估时间：评估护士签名：护士长签名：。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、疾病情况以及个人需求，为患者提供个性化的护理服务。

以下是入院护理评估单的标准格式及详细内容。

1. 患者基本信息- 姓名：李华- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456789- 入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉右侧胸痛、胸闷、气短已持续1周。

3. 现病史- 发病时间：1周前- 症状变化：逐渐加重- 伴随症状：无- 就诊情况：门诊就诊，拍胸部X光片，发现右侧胸腔积液4. 既往史- 高血压病史：有，10年- 冠心病史：无- 糖尿病史：无- 肺部疾病史：无- 肾脏疾病史：无- 过敏史：无5. 家族史- 心脑血管疾病：父亲有高血压6. 体格检查- 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白- 体温：36.8℃- 脉搏：80次/分钟，规整- 呼吸：20次/分钟，无明显困难- 血压：140/90 mmHg- 心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音；肺部呼吸音清晰，无湿啰音 - 腹部触诊：软，无压痛，无包块7. 辅助检查- 心电图：窦性心律，心电图正常- 胸部X光片：右侧胸腔积液8. 诊断- 主要诊断：右侧胸腔积液- 次要诊断：高血压病9. 入院护理问题列表- 体温调节障碍：无- 呼吸困难：有- 饮食问题：无- 排尿问题：无- 疼痛问题：有- 睡眠问题：无- 心理问题：无- 皮肤问题：无- 活动能力问题：无- 药物治疗问题：有10. 入院护理计划- 呼吸困难：监测血氧饱和度、呼吸频率和深度，辅助患者进行呼吸训练 - 疼痛问题：评估疼痛程度，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育11. 入院护理措施- 呼吸困难：安排氧疗，监测血氧饱和度，辅助患者进行呼吸训练- 疼痛问题：根据疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育12. 入院护理效果评价- 呼吸困难：呼吸频率和深度恢复正常，血氧饱和度稳定在正常范围- 疼痛问题：疼痛程度减轻，患者舒适度提高- 药物治疗问题：患者正确使用药物，无明显药物副作用以上是入院护理评估单的标准格式及详细内容。

病人入院护理评估单(1)

病人入院护理评估单科别床号姓名性别年龄岁诊断住院号一般资料：入院时间：年月日时分职业民族婚姻文化程度联系电话入院方式：□步行□搀扶□轮椅□平车□背入□其他入院介绍：□住院须知□病房环境□安全措施□物品管理□探陪□饮食□作息入院原因（主诉）：现病史（主要症状、体征）：既往史：□无□有（高血压、冠心病、糖尿病、精神病、肿瘤遗传其他）过敏史：□无□有（药物食物其他）生活及自理程度：饮食习惯：米面：□高蛋白□高碳化合物□高脂肪□素食□偏食□忌食□其他食欲：□正常□亢进天□下降/厌食天咀嚼困难：□无□有吞咽苦难：□无□有睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠辅助睡眠：□无□药物□其他排泄：大便：□正常□便秘（1次/ 天）□腹泻（次/天）□失禁□其他小便:次/天色□尿路中断□尿频□尿急□尿痛□留置导尿□其他肢体活动：□自如□受限□障碍自理能力：□自理□半理□全理嗜好：吸烟：□无□有饮酒：□无□有□其他心理与社会心理状态：□镇静□紧张□易激动□焦虑□恐惧□孤独□沮丧□其他社交能力：□愿意与人交往□不愿与人交往护理体检T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg神志：□清楚□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷瞳孔：□等大□不等大左右对光反射：□存在□迟钝□消失全身营养状况：□良好□一般□不良□恶液质皮肤：□完整□破损□压疮ⅠⅡⅢⅣ期部位/范围疼痛: □无痛□微痛□中度疼痛□重度疼痛五官功能：□正常□失明左/右□失聪左/右□失语口腔：□正□溃疡□出血□其他舌：□正常□偏斜□震颤牙龈：□正常□红肿□出血□溃疡携带管到情况：□胃管□尿管□引流管□气管切开管□造瘘管□其他安全：□易跌倒□易坠床□易烫伤□其他护理级别：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理饮食：□普食□半流质饮食□流质饮食□禁食□治疗饮食□其他其他：记录时间：护士签名：护士长签名：时间：。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：李某某性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：张医生二、主要病史1. 现病史：患者主诉持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周，伴有发热、乏力等症状。

2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

3. 家族史：无遗传性疾病史。

三、入院评估1. 普通情况：患者精神状态良好，体型中等，面色稍苍白，步态正常，行走能力良好，表情痛苦。

2. 体格检查：a. 皮肤：皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀斑等异常。

b. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸音清晰，无明显呼吸难点。

c. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。

d. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

e. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。

f. 神经系统：神志清晰，瞳孔等大等圆，双下肢肌力正常。

3. 专科检查：a. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

b. 血常规：白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，血红蛋白正常。

四、护理诊断1. 呼吸难点相关护理诊断：由于患者咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状，导致呼吸难点，需采取相应护理措施。

2. 患者营养不良相关护理诊断：患者发热、乏力等症状可能导致营养摄入不足，需进行营养评估和相应的护理干预。

五、护理计划1. 呼吸难点相关护理计划：a. 监测患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸音，观察是否存在呼吸难点的加重或者缓解。

b. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。

c. 协助患者进行有效的咳嗽和痰液排出，如采用体位引流、气道湿化等方法。

d. 监测患者血氧饱和度，及时发现氧合不良情况。

2. 患者营养不良相关护理计划：a. 评估患者的饮食摄入情况，制定个体化的饮食计划，确保患者摄入足够的能量和营养。

b. 监测患者体重变化，及时调整饮食计划。

c. 赋予必要的营养补充，如口服或者静脉注射营养液等。

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附件9
X X X X 医院
入院病人护理评估单
科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男□女年龄_________住院号________
文化程度：□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上
入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他__________________ 过敏史：药物：□无□不详□有
食物：□无□不详□有□其他
输血史：□无□有
入院诊断：
护理级别：□特级□一级□二级□三级
护理体检
意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷
生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mmHg
情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他
体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他
皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他
饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食
排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他
排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他
跌倒风险评估：□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常□其他__________________ 生活状况
吸烟：□无□有
饮酒：□无□偶尔□经常□每天
自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理
慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他
疼痛评估：□无□有（部位：）
疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他_____________
评估时间：年月日时评估护士签名：护士长签名：
入院患者护理评估单填写说明
一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或
值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。

二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应
“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

三、年龄为实足年龄。

四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊
接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

五、基本情况评估
（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；
“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等
（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

六、跌倒风险评估
（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

七、疼痛评估
（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。

（二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。

)
八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。