新入院病人评估单[1]

附件9

X X X X 医院

入院病人护理评估单

科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男□女年龄_________住院号________

文化程度：□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上

入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________

入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他__________________ 过敏史：药物：□无□不详□有

食物：□无□不详□有□其他

输血史：□无□有

入院诊断：

护理级别：□特级□一级□二级□三级

护理体检

意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷

生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mmHg

情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他

体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他

皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他

饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食

排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他

排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他

跌倒风险评估：□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常□其他__________________ 生活状况

吸烟：□无□有

饮酒：□无□偶尔□经常□每天

自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理

慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他

疼痛评估：□无□有（部位：）

疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他_____________

评估时间：年月日时评估护士签名：护士长签名：

入院患者护理评估单填写说明

一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或

值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。

二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应

“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

三、年龄为实足年龄。

四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊

接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

五、基本情况评估

（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；

“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等

（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

六、跌倒风险评估

（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

七、疼痛评估

（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。

（二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)

八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。