新入院病人评估单
(完整版)入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单，医护人员可以全面了解患者的病情、病史、生活习惯等信息，为后续的治疗和护理提供参考和依据。
本文将从六个方面详细阐述患者入院评估单的内容和作用。
一、患者基本信息1.1 姓名、性别、年龄：患者的基本信息是评估单的首要内容，以确保医护人员对患者身份的准确识别。
1.2 联系方式：患者的联系方式是方便医护人员与患者或其家属进行沟通和信息交流的重要依据。
1.3 身份证号码：身份证号码作为患者身份的唯一标识，有助于医护人员对患者进行准确的身份核对。
二、病情描述2.1 主诉：患者入院时通常会提出自己的主诉，即出现的主要症状或不适感，这有助于医护人员初步了解患者的病情。
2.2 病史：患者的病史包括既往疾病、手术史、过敏史等，对于医护人员评估患者的病情和制定治疗方案非常重要。
2.3 体征：患者的体征包括生命体征（如体温、血压、心率等）和其他特殊体征（如皮肤状况、呼吸音等），这些信息有助于医护人员判断患者的病情和健康状况。
三、生活习惯与社会支持3.1 饮食习惯：了解患者的饮食习惯有助于医护人员为其提供合理的饮食安排，避免与治疗方案冲突。
3.2 吸烟与饮酒史：吸烟和饮酒对患者的健康有一定的影响，了解患者的吸烟与饮酒史有助于医护人员评估患者的健康风险。
3.3 家庭支持：了解患者的家庭支持情况，包括家庭成员的关系、照顾能力等，有助于医护人员为患者提供更好的护理和康复支持。
四、心理状况评估4.1 情绪状态：了解患者的情绪状态，如焦虑、抑郁等，有助于医护人员为其提供心理支持和疏导。
4.2 心理压力：评估患者的心理压力水平，有助于医护人员制定相应的护理计划，减轻患者的心理负担。
4.3 心理支持需求：了解患者对心理支持的需求，有助于医护人员为其提供相应的心理辅导和支持。
五、药物治疗评估5.1 用药史：了解患者的用药史，包括过敏药物、长期用药等，有助于医护人员避免用药冲突和不良反应。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
患者入院评估单
患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、过敏史等重要信息，为患者提供个性化的医疗服务。
本文将从五个方面详细介绍患者入院评估单的内容和意义。
一、患者个人信息1.1 姓名：记录患者的全名，确保患者身份的准确性。
1.2 年龄：记录患者的年龄，用于评估患者的生理状况和医疗需求。
1.3 性别：记录患者的性别，某些疾病和治疗方法可能与性别有关。
二、病情评估2.1 主诉：记录患者的主要症状和不适，为医生提供初步的诊断线索。
2.2 病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等，有助于医生了解患者的病情和治疗方案。
2.3 体格检查：包括测量体温、血压、心率等基本生命体征，以及对患者各系统进行详细检查，为医生提供全面的病情评估。
三、心理评估3.1 心理状况：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医生提供心理支持和干预措施。
3.2 社会支持：了解患者的家庭背景、社会关系等，为患者提供相应的社会支持和匡助。
3.3 病情理解：评估患者对自身病情的理解程度，及时纠正错误的认识，提高治疗依从性。
四、护理评估4.1 日常生活活动能力：评估患者的日常生活自理能力，为制定个性化的护理计划提供依据。
4.2 营养状况：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，为提供合理的饮食护理进行判断。
4.3 特殊护理需求：了解患者是否有特殊的护理需求，如伤口护理、管路护理等，以确保患者的安全和舒适。
五、医疗计划5.1 诊断和治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定相应的诊断和治疗计划。
5.2 护理计划：根据患者的护理评估结果，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面的护理服务。
5.3 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况，为医生和护士调整治疗方案提供参考。
结论：患者入院评估单是医疗机构进行患者入院工作的重要环节，通过评估单的内容，医护人员可以全面了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的医疗和护理服务。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
入院护理首次健康评估单
出院计划
出院后去处：□当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他
交通工具：□救护车□需要协助□不需要协助□其他
资料收集日期：年月日时分提供资料者（与病人关系）：
总护士长签名护士长签名：护士签名：
3.FLACC量表评估：评估总分
项目得分
0
1
2
面部表情
□无特定表情和笑容
□偶尔面部扭曲或皱眉
□持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头
腿部活动
□正常体位或放松状态
□不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲∕伸展
□踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲∕伸展，发抖
体位
□安静平躺，正常体位，可移动
□急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫
行走□ □ □
入厕□ □ □
上下床□ □ □
个人卫生□ □ □
疼
痛
评
估
1.0-10疼痛量表（NRS）2.脸谱表（WONG-BAKER）
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
□无痛□轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛
-入院护理首次健康评估单
姓名病区住院号床号性别年龄
基
本
资
料
入院诊断入病室时间年月日时分宗教信仰
入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□扶杖□轮椅□平车特殊饮食偏好
过敏史：□无□有药物联系人联系电话
护
理
体
检
T ℃ P次／分R次／分BP／mmHg
意识：□清楚□嗜睡□谵妄□昏迷（昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”）其他
语言沟通：□正常□失语□言语困难□不能评估其他
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
新入院(转入)患者评估与护理记录单(旧)
其他记录：
日常生活活动能力评估：□完全自理□部分协助□完全协助家庭支持：□良好□一般□差
压疮评估：分值□填写评估表□填写记录单□相关指导
坠床、跌倒评估：□无危险□低危□中危□高危□挂防坠床、跌倒标志□填写评估表□相关指导
费用支付分类：□兖矿医保□新农合□城镇营养状况：□良好□一般□差
教育需求：□疾病知识□饮食□药物□功能锻炼□特殊检查及化验须知□其他：
症状管理：1、心理护理2、通知医生3、用药
特殊检查交代事项：化验：□已抽血□未抽血
其他记录：
交班者签名：：接班者签名：
入院宣教：1、环境介绍：①护士站②医生办③洗漱间④开水间等；2、工作人员介绍：①主管医生②责任医生③护士长等；3、病房设置：①呼叫器②床③床幔④床头灯⑤陪护椅⑥床头桌⑦壁橱等；4、房间内物品摆放要求；5、医院制度：①陪护设施制度②作息制度；6、疾病指导①饮食②活动、休息③心理④用药⑤疾病知识等；7、医保及时办手续；8、安全手续：①安全通道②住院期间不能私自外出③禁止吸烟④禁止私自使用电器⑤人身安全⑥财产安全⑦防跌倒、坠床、烫伤等⑧禁止私自调节滴速及仪器；9、基础护理宣教及卫生处置；10、优质示范病房；11、留陪人（探视时间）等。
新入院（转入）患者评估与护理记录单
科室床号姓名性别年龄岁诊断住院号日期：Leabharlann 月日白班（夜班）夜班
入院（转入）时间：T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：
特殊检查告知：□无□执行
□未执行
化验：□已抽血□未抽血
入院宣教评估：□完全掌握
□基本掌握
□未掌握
□继续宣教
主诉：诊断：
既往史：高血压有□无□糖尿病有□无□肝炎有□无□心脏病有□无□其他：
病人入院护理评估单
病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
住院病人首次护理评估单
脘腹： □正常 □胀满 □痛而喜按 □痛而拒按 □其他
二 、辨 证
（一 ）病因
外感六淫(□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火)
内伤七情(□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊)
饮
食(□不节 □不洁） □劳倦 □外伤 □其他
（二）病位
□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □胆 □胃 □大肠
□膀胱
□经络 □皮毛 □筋骨
形态： □正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂 □蜷卧
□不得平卧 □其他
形体： □正常 □肥胖 □消瘦 □其他
情志： □开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 □思虑 □其他
皮肤：色泽： □正常 □黄染 □红斑 □紫绀 □潮红 □干燥
□甲错 □其他
完整性： □完整 □丘疹 □出血点 □破溃 □痈疖 □水肿
第七页 ，共33页
住院病人首次护理评估单
（ 二） 闻诊 声音： □正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重
浊气味： □无 □有(□臭 □腥臭 □其他
（三） 问诊 寒热： □正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他
汗： □正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 □其他
小便： □正常 □清长 □短赤 □浑浊 □尿中带血
□淋漓不尽 □尿失禁 □其他
清长： 多见于糖尿病病人或肾功能不全的病人 。
短赤： 多为热证。
浑浊：淋证病人（膏淋、尿呈米泔样） 。
淋漓不尽： 小便后点滴不尽 ，多见于一些前裂腺
增生的病人。
第二十二页 ，共33页
（三） 问诊
经产：胎
产
经带
人流
自然流产
其他
新入(转入)患者评估与护理记录单
班次
□白班□夜班
交班护士签字
接班护士签字
夜间睡眠
□好□一般□差□镇静药物：□用药时间：
化验检查
□已抽血□未抽血原因：
其他记录：
班次
□白班□夜班
交班护士签字
接班护士签字
注：评估单由责任护士在本班内完成
新入（转入）患者评估与护理记录单
床号______姓名_________性别_____年龄_____住院号_______诊断___________________
入院/转入
时间
年月日时
入院方式
□门诊
□急诊□转入
□步行□平车
主诉
心理状态
□良好
□一般□差
既往史
□无
□高血压□冠心病□糖尿病
□脑梗塞□其他：
睡眠情况
□皮疹□其他
治疗
依从性
□良好
□一般□差
排尿情况
□正常
□尿潴留□尿失禁□尿管
□其他：
疼痛分级
□0级
□1级□2级□3级
□4级□5级
排便情况
□正常
□便秘□腹泻□失禁
□其他：
风险评估
压疮评分：分
跌倒/坠床评分：分
其他表现
□无□有：□腹痛□腹胀□恶心□呕吐□呕血□便血□其他：
入院宣教
1.病区环境：护士站、护办室、医办室、卫生间、开水间、电梯及步梯的位置等；2.人员介绍：主管医生、责任护士、护士长等；3.病房设施：呼叫器、床、床头桌、陪人椅、储物厨等；4.物品摆放：各类物品摆放的位置和要求；5.医院制度：探视陪伴制度等；6.疾病指导：饮食、卧床、休息、活动、用药、疾病知识、检查与化验须知；7.安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸烟、禁止私用电器、禁止开紫外线灯、禁止私自调整滴速及仪器、人身安全、财产安全、防跌倒/坠床及烫伤等；8.医保及农合病人及时到医保办办理手续。
入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名
住院患者入院护理评估单 及附表格
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。
病人入院评估表
病人入院评估表科别: 床号: 住院号:一、一般资料姓名: 性别: 年龄: 民族:职业: 籍贯: 婚姻状况: 文化程度:医疗费用支付方式: 家庭地址:入院时间: 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车入院诊断:入院原因:(主诉+简要现病史)既往病史:(医疗诊断+时间+就是否治愈)一般病史: 传染病史: 预防接种史:手术外伤史: 输血史: 药物过敏史:家族史:过敏史:无有(药物: 食物: 其它: )二、生活状况及自理程度:1、饮食:基本膳食:普食软饭半流全流禁食特殊饮食:食欲:正常增加亢进下降厌食近期体重变化:无增加下降2、睡眠\休息形态睡眠:正常入睡困难易醒多梦失眠其它:辅助睡眠:无药物: 其它方法:3、排泄形态大便:正常异常造瘘: 小便:正常异常4、烟酒嗜好吸烟:无偶尔经常吸烟年支\天已戒年饮酒:无偶尔经常饮酒年两\天已戒年5、活动自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕) 完全不能自理辅助工具:无轮椅拐杖假肢其它:三、体格检查:T: P: 次/分R: 次/分BP:身高: cm 体重: kg1、神经系统意识状态:清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力:准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:清楚含糊语言困难失语2、皮肤粘膜皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染其她皮肤湿度:正常潮湿干燥多汗完整性:完整皮疹出血点瘢痕压疮(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ部位/范围) 其她:口腔黏膜:正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常呼吸困难:无轻度中度重度咳痰:无有(色: 量: 粘稠度: )4、循环系统心律:规则不齐水肿:无有(部位\程度)5、消化系统胃肠道症状:恶心呕吐(颜色: 性质: 次数: 总量: )嗳气反酸烧灼感腹痛(部位\性质)腹部:软肌紧张压痛\反跳痛可触及包快(部位\性质) 肠鸣音: 次\分正常亢进减弱消失引流管:无类型: 引流液(颜色: 性: 量: ml) 造瘘口:无类型:6、生殖系统月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经其它:7、认知\感受疼痛:无有(部位\性质: )视力:正常异常: 听力:正常异常:触觉:正常异常嗅觉:正常异常:思维过程:正常注意力分散记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系:与睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其它:4、住院顾虑:无经济问题自理能力其它:5、对疾病的了解程度:五、专科特点与专科情况护理计划单健康教育计划单护理记录单病人出院指导。
入院病人评估参照表
0否
注：总分≥3分者，属跌倒高危险患者，需加强预防措施。
患者自理能力评估量表
评估项目
评估标准
记分标准
评估项目
评估标准
记分标准
大便
能控制
10
小便
能控制
10
偶尔失禁＜1次/周
5
偶尔失禁＜1次/天，＞1次/周
5
失禁
0பைடு நூலகம்
失禁或需导尿
0
卫生处置
独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
5
上楼梯
需帮助
5
帮助完成
0
不能
0
入厕
自理
总分40-60分：生活部分自理
总分＞60分：生活基本自理或完全自理
压疮评分法（Braden）
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦/剪力
1完全受限
2极度受限
3轻度受限
4没有改变
1一直潮湿
2潮湿
3偶尔浸湿
4很少浸湿
1卧床
2轮椅
3偶尔行走
4没有改变
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4营养摄入极佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
15-16＝低危13-14＝中危≤12＝高危（≤12分时，可申报难免压疮）申请难免：□是□否
跌倒/坠床危险因素评价表
年龄≥65岁
1是
0否
意识不清、躁动不安
1是
0否
最近1年或住院中曾发生跌倒
1是
0否
主诉头晕、失眠
1是
0否
视力不佳影响日常生活
病人入院护理评估单
病人住院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度地点联系人电话住院方式：步行扶行轮椅平车住院时间住院医疗诊断住院原因（主诉及简要病史）既往史过敏史：无有（药物食品其他）家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活情况及自理程度1．饮食基本饮食：普食软饭半流质禁食食欲：正常增加亢进天 / 周 /月下降天 / 周 / 月近期体重变化：无增加 / 下降kg/月（原因）其他2．睡眠 / 休息休息后体力可否简单恢复：是否（原因）睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠：无药物其他其他3．排泄排便排尿次 / 天异常情况：便秘次 / 天尿量颜色腹泻大便失禁异常情况：尿潴留尿失禁其他4．活动可否自理：能否（进食沐浴 / 卫生着装 / 修饰如厕）活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/ 不能够自行翻身）（原因）步态：稳不稳（原因）5．爱好吸烟：无有时经常年支 / 天已戒年饮酒：无有时经常年ml/d已戒年6．其他三、体格检查T身高℃cmP次 /min体重kgR次 /min BP mmhg1．神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊困难失语定向力：正确阻截（时间地点人物自我）2．皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：干燥润湿多汗皮肤圆满性：圆满皮疹出血点压疮（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ度）（部位 / 范围）其他口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其他3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常频率：次 /min 深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有（色量粘稠度易咳出 / 不易咳出）其他4．循环系统心律：规则心律不齐心率：次 /min水肿：无有（部位 / 程度）其他5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸炙烤感 / 饥饿感腹胀腹痛（部位 / 性质）腹部：软肌紧张压痛 / 反跳痛包块（部位 / 性质）腹水：无有（腹围cm）其他6．生殖系统月经：正常纷杂痛经量过多绝经其他7．认知 / 感觉伤心：无有（部位 /性质）视力：正常远 / 近视失明（左 / 右/ 双恻）听力：正常耳鸣重听耳聋（左 / 右 / 双恻）触觉：正常阻截（部位）嗅觉：正常减弱缺失思想过程：正常注意力分别远/近记忆力下降思想纷杂其他四、心理社会方面1．情绪状态：沉着易激动忧愁害怕沉痛无反应2．就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况：希望与人交往语言沟通阻截不愿与人交往4．医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其他5．与亲友关系：友好冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象：父亲母亲子女其他五、住院介绍（病人知道）自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常例标本留取方法。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新入院病人评估单
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
玉屏侗族自治县人民医院
入院病人护理评估单
科室床号姓名性别：□男□女年龄住院号
文化程度：□文盲□小学□初中□中专 /高中□大专及以上□学龄
前儿童
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他
入院时间：通知医生时间：联系电话：
过敏史：药物：□无□不详□有
食物：□无□不详□有□其他
输血史：□无□有入院诊断：
护理级别：□特级□一级□二级□三级
护理体检
意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷
生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他
体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他
皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他
饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食
排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻
（次/日）
□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他
排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他
Braden评分分值：分 Barthel指数评分表：
分
跌倒/坠床风险评估分值：分
生活状况
吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天
自理能力：□完全自理□大部分自理□少部分自理□完全不能自理
慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他
疼痛评估：□无□有（部位：）
疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛□10分剧痛
入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识
□跌倒/坠床安全宣教□其他
评估时间：年月日时分评估护士签名：
入院患者护理评估单填写说明
一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过
程记录，应当在患者入院后本班内完成。
二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的
地方，根据评估结果填写具体的内容。
三、年龄为实足年龄。
四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证
上填写的门（急）诊诊断。
五、基本情况评估
（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地
点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；
“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状
态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等
（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮
食等。
（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
六、跌倒风险评估
（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
七、疼痛评估
（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常
痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症
状或被动体位。
)
八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。