入院患者评估单

成都市锦江区春熙社区卫生服务中心

入院病人护理评估单

评估次序：首次

科室床号姓名性别年龄住院号

入院时间：通知医生时间：联系电话: 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他

过敏史：□无□有输血史：□无□有

吸烟：□无□有

饮酒：□无□偶尔□经常□每天

入院诊断：

护理体检

意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷

生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 身高CM 体重KG

自理能力：□自理□部分自理□不能自理

沟通能力：□正常□下降□不能表达

睡眠情况：□正常□异常□入睡困难□异醒多梦□服镇静剂

皮肤黏膜：□正常□异常□烫伤□水中□水泡

□破损□压疮□其他

饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食

排泄情况：大小便：□正常□异常（次/日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□尿失禁□尿潴留□留置尿管

□造瘘（能否自理：□能□否）□其他

跌倒风险评估：□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常□其他

专科情况：意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷

活动情况：部位□正常□受限□障碍

受伤史：□跌倒□撞车□车祸□积累损伤□其他

疼痛评估：□无□有（部位：）

疼痛程度：□0分无痛；□2分有点痛；□4分轻微痛；□6分疼痛明显；

□8分疼痛严重；□10分剧痛

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(分)

入院介绍：□病区环境□管床医护人员□饮食□安全管理□离院须知□告知疾病相关知识□特别指导(防跌倒、防压疮、防意外24小时留陪伴□其他

评估时间：评估护士签名：护士长签名

病员或家属签名：