椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜操做技术
一. 脊柱侧入路技术：第一步：术前体位定位，穿刺点，准备麻醉，注入亚甲蓝及造影剂体位：手术前根据突出或脱垂的髓核位置和性质选择侧卧位或俯卧位。
穿刺点：首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。
如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。
当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。
当达到突出的髓核时，画一条进针路线。
然后在水平距离线上再画交叉点。
此点即为进针点。
麻醉：1%的利多卡因局麻进针点。
然后用手术刀片切一0.8的小切口，用12号专用穿刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧（可以穿刺同时注入麻药）.注射亚甲蓝：到达突出的髓核向椎间盘内注入2-4毫升与亚甲蓝混合对比的显影液。
通常可以看到损伤的髓核。
美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。
第二步：建立工作通道造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入10G的导丝，导丝必须进入盘内，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定在盘内后，再沿着10G的导丝针插入一级扩张管直达椎间盘然后逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。
除一级扩张管进入盘内其他的扩张管顶端达到突出的靶点上，严禁进入盘内。
第三步：椎间孔狭窄可用环踞扩大椎间孔当遇到椎间孔狭窄的情况我们可以用环踞顺时针旋转打磨狭窄处，要注意观察C型臂影像正侧位位置图。
第四步：放置工作套管沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。
设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。
标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管.用C型臂确定工作套管放置的位置。
正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。
第五步：调节影像摘除髓核连接椎间孔镜到光源和摄像机。
打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。
把椎间孔镜放入工作套管。
调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。
插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。
椎间孔镜 穿刺技巧
椎间孔镜穿刺技巧
椎间孔镜穿刺技巧是指在进行椎间孔镜手术时，将椎间孔镜引入椎间孔的过程。
下面是一些常见的椎间孔镜穿刺技巧：
1. 术前准备：确定手术部位、选择适当的椎间孔、测量椎间孔的大小和角度等。
2. 术中定位：使用透视或导航系统来辅助确定椎间孔的位置和方向。
3. 皮肤切口：在确定的椎间孔位置上，进行局部麻醉，然后做一个小的皮肤切口。
4. 穿刺导丝：通过皮肤切口，使用针头穿刺进入椎间孔，然后将导丝引入椎间孔内。
5. 扩张器插入：沿着导丝，逐步插入扩张器，将椎间孔扩张到足够的大小以容纳椎间孔镜。
6. 椎间孔镜引入：在完成椎间孔的扩张后，将椎间孔镜引入椎间孔内，通过椎间孔镜进行手术操作。
7. 手术操作：根据具体的手术目的，使用椎间孔镜进行相关的治疗操作，如椎间盘切除、植骨融合等。
8. 结束手术：完成手术操作后，将椎间孔镜和扩张器等工具逐步拔出，清洁创口，并进行必要的缝合。
需要注意的是，椎间孔镜穿刺技巧需要在专业医生的指导下进行，术前术中都要进行充分的准备和注意手术安全。
椎间孔镜操作
椎间孔镜的操作步骤
1 物品准备：5ml注射器2付、10ml注射器1付、C臂机套一只、脑外科引流贴膜一张、冲洗管道1付（输血器1付）、一次性引流皮条1付、11号刀片、三角针和一号缝线、腔镜套1只
2 药品准备：利多卡因4支、10ml的生理盐水20ml、亚甲蓝、欧乃派克、庆大霉素10支、3000ml生理盐水2袋
3 操作步骤：取侧卧位患侧向上，垫腰桥枕，暴露手术部位，消毒铺单。
用18号穿刺针（头端是红色）抵到上关节突部位，放入22号穿刺针（尾端是绿色）进入椎间盘内，拔出内芯纯，沿着针芯注入1——2ml的纯碘海醇造影剂，询问病人反应，C臂机下透视，在注入1:4的碘海醇和美兰混合液，证实在盘内进行穿刺。
拔出22号穿刺针，放入导丝，用11号刀片切已7mm的小口，拔出18号穿刺针，沿着导丝放入一级导杆——一级套筒——二级套筒——三级套筒，拔出一级与二级套筒，用22号穿刺针在小关节突上3、6、9、12点方向注射麻药，拔出三级套筒，放入一级套筒——一级环钻（逆时针进去，顺时针旋转），用一级顶杆顶出环钻，拔出一级套筒和导杆，留下导丝；放入二级导杆——二级套筒——二级环钻，切割小关节突，用二级顶杆顶出环钻，依次取出二级套筒和二级导杆；沿导丝放入三级导杆——三级套筒——三级环钻，到达部位用三级顶杆顶出环钻，拔出导丝，置入工作套筒，C臂机下透视，位置正确后取出三级的导杆和套筒，放置椎间孔镜，连接各管道，将3L的生理盐水中加入50%的O3100ml，半小时后在加50ml。
穿刺点的选取
穿刺点的选取第一种：THESSYS理论中穿刺点的选取德国maxmorespine®椎间孔镜手术系统的穿刺点是maxmorespine®椎间孔镜手术系统的发明人Thomas Hoogland教授历经上万例手术穿刺经验总结而出，以下以图例给大家详细解析：THESSYS理论下标记髂嵴和穿刺点的第一步：进入点L3-4 中线旁开约8cm进入点L4-5 中线旁开约10cm进入点L5-S1 中线旁开约12cm下图在C臂的指导下标记进入角度：首先确定哪一个节段，然后确定节段旁开棘突正中多少厘米，这样就有一个平行于棘突正中的平行距离，然后用克氏针或者髓核钳在透视下侧位上画出如上图的一条斜线，这条斜线是：关节突尖端跟下位椎体后上缘的连线，这样一条斜线与一条平行于棘突正中的直线就有一个交点，这个交点就是我们要做的节段的穿刺点。
第二种：BEIS理论中穿刺点的选取BEIS技术的穿刺点的选择是由已故309医院白一冰主任从Anthonty T.Yeung那里学来。
具体操作步骤为在C型臂机透视下确定病变椎间隙的体表投影，并做标记，L4-5椎间盘取脊柱后正中线，旁开10cm左右连线并向上距离髂嵴6cm垂线的交点为进针点；而L5-S1椎间盘增加2cm，取脊柱后正中线旁开12cm左右连线与髂嵴上2cm垂线交点为进针点，但实际操作中根据患者胖瘦做适度调整，如图上位腰椎间盘旁开依次减少2cm。
BEIS技术穿刺点图文来源于王鸿晨主任。
这两种选区穿刺点的方法是不同的，但两种技术相同的地方是穿刺位置基本一致。
两种穿刺点的选取都是一个大概的范围，还需要在手术打麻药的过程中进一步验证我们的位置是不是准确，验证的标准就是下位椎体后上缘与关节突尖端连线的延长线在皮肤位置的点，跟我们选取的穿刺点进行比较，如果比我们选取的穿刺点高，说明我们的穿刺点旁开髂脊的位置太偏尾侧，那么我们的穿刺点应该往头侧去一点，如果比我们选取的穿刺点低，说明我们选取的穿刺点旁开髂脊偏头侧，那么我们应该讲穿刺点往尾侧去一点。
椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的穿刺技术
椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的穿刺技术
椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。
在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。
然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。
手术创伤小:皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。
是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法，该技术最基础的理论就是穿刺技术，这里综合各家的学说，和大家分享一下！。
椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！
椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！本文转自：好医术，作者孙兆忠椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。
在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。
而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。
今天我们重点来学其相关解剖及定位操作，值得学习借鉴！腰椎侧方的相关层次结构（1）手术入路由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。
1.胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。
浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。
中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。
深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。
（2）应用解剖-麻醉要点当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。
所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。
所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。
应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置腰椎侧方的血管、神经（1）血管1.腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。
腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。
此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。
1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉7.L4A背侧支8.L4A脊支9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头2.腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。
PKP如何选择入路？看了这篇你就懂！
PKP如何选择入路？看了这篇你就懂！经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是在经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)基础上，利用可膨胀球囊对压缩椎体进行良好的复位后再进行骨水泥强化的一种术式。
PKP在全球范围内广泛用于微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)取得了显著的临床疗效：恢复病变椎体的高度并改善脊柱后凸，骨水泥渗透发生率低，缓解患者疼痛，明显改善生活质量，并且术后死亡率较PVP低。
本文主要介绍PKP的手术适应症、手术入路选择和常见并发症。
++01PKP手术适应症PKP最佳适应症是骨质疏松性椎体压缩骨折并导致顽固性椎体源性疼痛，扩大适应症包括有症状的椎体血管瘤、转移瘤的姑息治疗、淋巴瘤、骨髓瘤等。
创伤性椎体骨折是PKP和PVP的禁忌症。
因此，术前需要诊断OVCP，明确疼痛责任椎体，并与脊柱感染性疾病、脊柱肿瘤、代谢性疾病、遗传性骨病等相鉴别。
必须除外脊柱感染疾病，如脊柱结核、化脓性骨髓炎、椎间盘炎等。
此外，超过3个椎体骨折不适宜做PKP。
对于OVCP患者，短期治疗目标是改善症状、减少并发症，长期目标是促进骨折愈合、功能恢复和预防再骨折。
因此还需要注意治疗原则手术外的治疗，即功能锻炼和抗骨质疏松治疗。
02PKP手术入路选择1.经典：经椎弓根入路PVP和PKP手术的经典入路是经椎弓根入路，该入路比较安全，只要能维持穿刺针始终处于椎弓根内，就不会损伤邻近的重要解剖结构（如神经根、肺等），因此其潜在缺点是要保持穿刺针处在椎弓根内，导致针尖进入椎体内的角度较小，对于PVP和PKP而言骨水泥不能很好地充盈。
2.经横突-椎弓根入路经横突-椎弓根入路是由经椎弓根入路发展而来，相较于经椎弓根入路，经横突一椎弓根入路的穿刺点更靠外，穿刺针的内倾角度更大。
新穿刺点的选择对后路椎间孔镜手术治疗神经根型颈椎病的疗效
ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０５Ｅ０２１０５６·临床报道·新穿刺点的选择对后路椎间孔镜手术治疗神经根型颈椎病的疗效金海阔，常正奇 （解放军第９６０医院骨科，山东济南２５００３１）［摘 要］ 目的 观察经后路椎间孔镜选取新的穿刺点治疗神经根型颈椎病的疗效，并对操作要点进行总结。
方法 回顾性分析我院２３例神经根型颈椎病患者的临床资料，按照术前ＣＴ测量数据记录旁开距离、穿刺角度、穿刺深度，术中在Ｃ型臂Ｘ射线机引导下按照术前ＣＴ测量数据进行穿刺，用美蓝、克氏针及环锯标记Ｖ点，辨识镜下组织并减压神经根，２３例患者均行颈椎Ｋｅｙｈｏｌｅ手术。
记录患者的手术时间、术中出血量、颈肩痛ＶＡＳ评分、颈椎ＪＯＡ评分及术后并发症情况。
结果 患者的手术时间为（８９．００±６．０４）ｍｉｎ，术中出血量为（２０．００±２．０９）ｍＬ。
术后颈肩痛ＶＡＳ评分、颈椎ＪＯＡ评分均较术前明显改善（Ｐ＜０．０５）。
术后随访６～１２个月，平均９个月，所有患者均未出现脊髓损伤、椎动脉损伤、脑脊液漏及感染等并发症。
结论 按照术前ＣＴ测量数据在Ｃ型臂Ｘ射线机引导下选取的新穿刺点可以大大提高穿刺的准确性及手术效率。
［关键词］Ｋｅｙｈｏｌｅ手术；钩椎关节；神经根型颈椎病；Ｃ型臂Ｘ射线机；椎间孔镜；新穿刺点［中图分类号］Ｒ６０２ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０２１ ０５ ２０ ［通信作者］常正奇，Ｅ ｍａｉｌ：２６７６６７７１＠ｑｑ．ｃｏｍＣｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔｆｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙｔｒｅａｔｅｄｂｙｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｏｒａｍｅｎｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙＪＩＮＨａｉ ｋｕｏ，ＣＨＡＮＧＺｈｅｎｇ ｑｉ （ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ９６０ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，ＪｉｎａｎＳｈａｎｄｏｎｇ２５００３１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔｓｅｌｅｃｔｅｄｂｙｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｏｒａｍｅｎｅｎｄｏｓｃｏｐｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙ，ａｎｄｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ２３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣＴｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｄａｔａ，ｔｈｅｂｙｐａｓｓｄｉｓｔａｎｃｅ，ｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｇｌｅａｎｄｐｕｎｃｔｕｒｅｄｅｐｔｈｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．ＵｎｄｅｒｔｈｅｇｕｉｄａｎｃｅｏｆＣ ａｒｍＸ ｒａｙｍａｃｈｉｎｅ，ｔｈｅｐｕｎｃｔｕｒｅｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣＴｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｄａｔａ．ＴｈｅＶｐｏｉｎｔｗａｓｍａｒｋｅｄｗｉｔｈｍｅｔｈｙｌｅｎｅｂｌｕｅ，Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒｎｅｅｄｌｅａｎｄｒｉｎｇｓａｗｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅｔｉｓｓｕｅａｎｄｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｔｈｅｎｅｒｖｅｒｏｏｔ．Ａｌｌｔｈｅ２３ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｃｅｒｖｉｃａｌＫｅｙｈｏｌｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｉｎｔｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ＶＡＳｓｃｏｒｅｏｆｎｅｃｋａｎｄｓｈｏｕｌｄｅｒｐａｉｎ，ＪＯＡｓｃｏｒｅｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｖｅｒｔｅｂｒａａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓ（８９．００±６．０４）ｍｉｎｕｔｅｓ，ａｎｄｔｈｅｉｎｔｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｗａｓ（２０．００±２．０９）ｍＬ．ＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＶＡＳｓｃｏｒｅｏｆｎｅｃｋａｎｄｓｈｏｕｌｄｅｒｐａｉｎａｎｄＪＯＡｓｃｏｒｅｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｖｅｒｔｅｂｒａｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ６ｔｏ１２ｍｏｎｔｈｓ，ｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ９ｍｏｎｔｈｓ．Ｎｏｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ，ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｉｎｊｕｒｙ，ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄｌｅａｋａｇｅｏｒｉｎｆｅｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣＴｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｄａｔａ，ｔｈｅｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔｓｅｌｅｃｔｅｄｕｎｄｅｒｔｈｅｇｕｉｄａｎｃｅｏｆＣ ａｒｍＸ ｒａｙｍａｃｈｉｎｅｃａｎｇｒｅａｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｋｅｙｈｏｌｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｕｎｃｉｎａｔｅｊｏｉｎｔ；ｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙ；Ｃ ａｒｍＸ ｒａｙｍａｃｈｉｎｅ；ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｏｒａｍｅｎｅｎｄｏ ｓｃｏｐｅ；ｎｅｗｐｕｎｃｔｕｒｅｐｏｉｎｔ 早在１９５１年，Ｓｃｏｖｉｌｌｅ等［１］就提出了经后路椎板切开减压治疗神经根型颈椎病，但这种手术方式属于开放性手术，手术过程中不可避免地会破坏大量颈部解剖结构，术后并发症较多，故未能得到广泛推广。
椎弓根入路进针点，怎么选择定位方法？
椎弓根入路进针点，怎么选择定位方法？椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神根仅占腰椎间孔的前上1/3。
椎间孔内有脂肪组织，腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松，上胸部脂肪较少且混有纤维组织，颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固。
故有的学者将其理解为后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止。
这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能。
这更进一步说明了椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
因此，通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
胸、腰椎椎弓根解剖：椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2-0.3cm。
在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构。
较为安全。
胸椎解剖图谱（上面观）：胸椎解剖图谱（右侧面观）:腰椎椎弓根螺钉进钉方法经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此从后路正确地寻找椎弓根标志，确定螺钉的入点、方向和深度尤为重要。
目前文献中有许多种后路确定腰椎椎弓根定位点的方法归纳如下：1.Roy-Camille提出以下述两条线的交点为进针点，垂线为过关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分线。
2.Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点。
3.Krag对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上２/３与下１/３的交界线。
椎间孔镜入路的选择ppt课件
传统手术缺陷
住院时间长:术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。
出血多:传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开 刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的 问题。
并发症多：术中损伤牵拉肌肉，韧带，切除部分骨质，造 成椎体失稳、滑脱；术中创伤大，需要输血；损伤神经几 率大。
微创技术始终是医学发展的方向和潮流
为什么选择脊柱微创 手术？
传统手术缺陷
创口大:传统长切口，2-5cm，疤痕呈长线状，影响美观。 疼痛大:传统手术需要切除部分椎板，术后切口部位常伴
有疼痛、酸胀、麻木感。 恢复慢:传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、
血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症， 因此患者恢复速度慢。
椎间孔镜的 优势
开放手术——经皮微创 全麻手术——局麻手术 直视手术——窥镜手术 椎板间孔——椎板间孔和椎间孔手术 空气介质——流水介质 器械摘除——器械/双极/激光/刨刀/磨钻 出血50毫升——5毫升 卧床4-6周——日间手术
独创的椎间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ镜下
腰椎--颈椎--摘除--修复--椎管狭窄-融合
腰椎间盘突出症的历史
1963年，Smith等首先报道用木瓜蛋白酶进行髓核 化学溶解术治疗腰椎间盘突出症，揭开了微创技 术治疗椎间盘疾病的序幕。
1975年，Hijikata等报道了经皮腰椎间盘切除术。 1982年，瑞士Schreiber首次将内镜用于经皮后外
侧穿刺髓核摘除术，称之为椎间盘镜。 1996年，Ditsworth研制出经椎间孔入路的同轴内
6、安全性高: 局麻,术中能与病人互动,不伤及神经和血管基本不 出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险； 7、康复快:术后次日可下地活动, 降低患者费用. 8、病人满意度高: 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单口服抗生 素即可,可行门诊手术；皮肤切口仅5--7mm，符合美学观点。 9、扩展范围广:结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不 稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。 该套系统可常规处理脊柱结核和肿瘤活检,椎间孔镜翻修手术.
椎间孔镜手术的不同入路选择策略
三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术 的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统 /技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关节突关节 进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除 椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。此技术 切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的 神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、 脱出、游离者，疗效也更加确切。
二、手术纳入标准及操作理念
经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘 摘除术，其最大优势在于椎间孔扩大后工 作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游离 于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根 的压迫。是真正意义上的神经根直接减压 术。本技术的最佳纳入标准为：脱出、游 离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。 对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术 反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可 以取得良好的疗效。
直针 穿刺
弯针 穿刺
弯针造影
展望
椎间孔镜技术的真谛是椎管内直接对神经根减压 （Direct nerve root decompression technology），与其它间接神经根减压 （Indirect nerve root decompression technology）微创技术有本质上的区别。
下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉 下支通过。
2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、 椎孔下韧带、体横韧带等。
正常情况下这些韧带对神经根和血管起保 护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带的 形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、 钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。
3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。 即前屈增大，后伸变小（变化比15%）， 当椎间孔高度≦15mm以下时（正常 20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成 人正常9mm），将造成神经根压迫。
腰椎穿刺技术相关解剖——椎间孔镜系列专题（四）
腰椎穿刺技术相关解剖——椎间孔镜系列专题（四）腰椎穿刺技术相关解剖椎间孔镜系列专题（四）1安全三角与工作区域空间Kambin等最早于1983年提出在椎间盘的后外侧存在一个安全工作区域，被称作“安全三角”或“Kambin 三角”，其被形象的理解为直角三角形结构。
外侧斜边由经椎间孔向前下及外侧行走的出口神经根组成，内侧边是硬膜囊的外侧缘（L5S1节段是S1神经根），下边是下位椎体的上终板平面。
Kambin三角实际上是一个立体的工作区域，它是硬膜外侧至椎间孔外的立体空间被出口神经根切割后的结构，可以在冠状位和矢状位分别投影成直角三角形。
既往按”TLIF”的思路去掉关节突结构，关注的是冠状位的Kambin三角（内侧边是硬膜边界）；而在经椎间孔入路上，关注的则是矢状位三角（后侧边是关节突）。
Kambin三角（安全三角）示意图，出口根为斜边硬膜为内界，下位椎体上缘为底边Mirkovic等侧重研究在冠状位上工作三角的边界及大小。
Min等研究工作三角的矢状位，测量神经根至椎间盘和椎间孔后缘的距离，并提出椎间孔入路的真正工作区域实际是将直角三角形去掉尖端后的直角梯形，上下缘分别是上下终板的延长线。
我们的解剖研究中发现，神经根入口处周围是动静脉丛进出椎管密集的区域，而神经根出口下方的椎间盘区域血管分布较少。
由于椎间孔入路穿刺中真正重要的是椎间盘区域，这一区域在避开神经根和硬膜后，可在矢状位和冠状位形成梯形。
矢状位的梯形以神经根后缘为斜边，上下终板延长线为底边，上关节突为后缘；冠状位上神经根内缘为斜边，上下终板后缘为底边，硬膜囊为内缘。
上述两个梯形平面互相垂直，可构成一立体结构，即为椎间盘区域的空间模拟。
腰椎椎间盘工作区域矢状面及冠状面示意图椎间盘工作区域立体空间模拟尸体经过福尔马林浸泡后神经组织萎缩，操作时牵拉可能使神经偏离原来位置，因此，传统尸体解剖存在一定误差，不符合临床个体化需求。
近年来，磁共振神经成像等影像技术的出现为术前判断工作区域大小提供了新的依据。
【收藏】椎间孔镜的使用方法
【收藏】椎间孔镜的使用方法第一步：术前准备、麻醉、体位、定位术前应常规给予少量镇静剂，麻醉可以采用局麻、连续硬膜外麻。
体位采用俯卧位或袋鼠”位。
建议用“袋鼠”位专用脊柱手术床。
无专用袋鼠位脊柱手术床者患者应采用俯卧位腹部垫薄枕。
C臂X线定位椎板间隙。
穿刺点定位在该椎板间隙髓核突出侧离中线约12.5px处。
用龙胆紫作标记。
第二步：建立工作通道用1%利多卡因于标记处进行局麻，注意勿将麻药注入蛛网膜下腔内。
用尖刀片于标记处作一约0.6mm的皮肤切口，用扩张导杆穿刺至黄韧带。
顺导杆置入工作套管至黄韧带处。
穿刺点定位在该椎板间隙髓核突出侧离中线约12.5px处。
用龙胆紫作标记。
第三步：调节影像咬除黄韧带进入椎管调节灌注速度至影像清晰，清理工作套管内的残留组织显露黄韧带。
出血可以使用双极射频止血。
用专用黄韧带咬切钳咬除黄韧带进入椎管内。
硬膜囊、神经根为硬膜外脂肪覆盖可以用髓核钳清除。
将工作套管旋转进入椎管内，将硬膜囊挡在工作套管外只显露神经根。
分离神经根和髓核，双极射频止血。
第四步：髓核摘除射频消融髓核分离神经根与粘连的髓核。
髓核一般位于神经根下部，应仔细辨认。
咬穿后纵韧带，钳取髓核。
可以用双极射频辅助消融髓核。
工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，可以方便的应用双极电凝或双极射频止血而不用担心损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜(MED)难以做到之处。
注意事项以上详细介绍了椎间孔镜的使用方法。
具体椎间孔镜的操作以及手术过程，可实地参观考察！。
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。
以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。
最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。
本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。
1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。
排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。
本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。
症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。
椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。
合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。
以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。
1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。
椎间孔镜 穿刺技巧
椎间孔镜穿刺技巧椎间孔镜（Transforaminal Endoscopic Spine Surgery，简称TESS）是一种微创的脊柱手术技术，通过椎间孔进行穿刺，以达到治疗脊柱疾病的目的。
下面我将从多个角度全面介绍椎间孔镜穿刺技巧。
1. 穿刺部位选择，椎间孔镜穿刺技术适用于椎间孔狭窄、椎间盘突出、神经根压迫等脊柱疾病的治疗。
在进行穿刺时，医生需要根据患者的具体情况选择合适的穿刺部位，通常是在脊柱椎间孔的侧后方。
2. 麻醉和定位，在进行椎间孔镜穿刺前，患者通常需要接受全身麻醉。
医生会使用X射线或者CT等影像学技术来确定穿刺部位和角度，以确保准确的定位。
3. 穿刺器械选择，椎间孔镜穿刺需要使用特殊的穿刺器械，包括导向针、扩张器和椎间孔镜。
导向针用于引导扩张器的位置，扩张器则用于扩大椎间孔的大小，以便插入椎间孔镜进行手术。
4. 手术操作，在穿刺过程中，医生会先使用导向针引导扩张器的位置，然后逐渐扩大椎间孔的大小。
一旦椎间孔足够大，医生就可以插入椎间孔镜进行手术操作，包括清除椎间盘突出物、减轻神经根压迫等。
5. 注意事项，椎间孔镜穿刺技术是一项复杂的微创手术技术，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
在进行手术前，医生需要充分评估患者的病情，确保手术的安全性和有效性。
此外，患者在术后需要进行适当的康复训练和注意伤口的护理。
总结起来，椎间孔镜穿刺技术是一种微创的脊柱手术技术，通过椎间孔进行穿刺，用于治疗脊柱疾病。
在手术过程中，医生需要选择合适的穿刺部位，进行麻醉和定位，使用特殊的穿刺器械进行操作。
然而，由于技术的复杂性，这种手术需要医生具备丰富的经验和专业知识。
术后，患者需要进行适当的康复训练和伤口护理。
希望以上信息能够对你有所帮助。
经皮椎间孔镜下治疗L_5S_1腰椎间盘突出症的手术入路选择
论
善 ・
Ｊ ｅＲｓ ｅ２ １ ｏ４ Ｎ． ｄ ｅＤ １， １０ ｏ２ Ｍ ， ｃ０ Ｖ ． １
经 皮 椎 间 孔 镜 下 治 疗 Ｌ １腰 椎 间 盘 ５ Ｓ
突 出症 的手 术 入 路选 择
习家智 林 欣 潘 海 涛 王 磊 崔 维 曾 峥
摘 要 目的 比较 在 椎 间孔 镜 下 后 方 腰椎 板 问 入 路 和 侧 后 方 椎 间 孔 入 路 治 疗 腰 椎 问 盘 突 出 症 的特 点 和 适 应 证 。方 法
ｔｏ ｒ ｒ ａｅ ｒ ｎ ｆ ｒ ｍｉ ｌｍｉ ｒｅ ０ ｃ ｐｉ ｉｃ ｃｏ ｙ ｔ ｅ ｈ ｑ ｆｉ ｔ ｒａ ｎ ｒａ ｈｅｔａ ｓｏ ａ ｎ ｌａ ｐ ｏ ｃ ｉｎ ｗｅ ｅ ｔｅ ｔ ｄ ｂｙｔａ ｓｏ ａ ｎａ ｃ ｏ ｎｄ ｓ 。 ｃ ｄｓ ｅ ｔ ｍｙ ｂ ｈｅｔ ｃ ｎｉｕｅｏ ｎ ｅ ｌｍｉ ａ ｎｄ ｔ ｒ ｎ ｆ ｒ ｍｉ ａ ｐ ｒ ａ ｈ． Ｔｈ ｕｒ ｅｓ —
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椎间孔镜手术入路
椎间孔镜手术如何选择入路方式
洪强椎间孔镜，与您快乐分享椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，在病人完全清醒状态下手术。
对不同的患者行椎间孔镜手术有不同的入路方式。
对于椎间孔镜手术如何选择入路方式，洪强椎间孔镜临床带教专家分享如下：
①后路腰椎间盘髓核摘除术式，适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及
髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。
②在侧后方椎间孔入路椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病
理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症；老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。
③后路小关节内缘入路的适应症为：a：合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎
间盘突出症患者；b：合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；c：双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；d：椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。
④侧后方椎间孔入路适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴
有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。
椎间孔镜手术入路方式的选择，很大程度上决定椎间孔镜手术的效果，是初学者掌握椎间孔镜技术的精髓所在，需要强大的理论基础和临床穿刺经验。
洪强椎间孔镜·技术培训基地独特的教学模式及先进的设备基础，是学习椎间孔镜技术的成功选择！。
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椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。
对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。
这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。
突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。
两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。
黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。
突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。
椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。