2017年初级检验技师考试《临床化学》讲义 肾功能及早期肾损伤的检查

肾功能及早期肾损伤的检查

肾功能简述

1.肾脏的基本结构和功能

（1）基本结构：

肾单位是肾脏的基本功能单位。肾单位由肾小球、肾小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成，集合管不包括在肾单位内。肾小球为血液滤过器，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收。

（2）肾脏功能：

①重要的排泄器官。

②调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。

③重要的内分泌功能：产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。

2.肾小球的基本结构和功能：

3.肾小管的重吸收功能：

（1）近曲小管：重吸收最重要的部位。近曲小管对葡萄糖重吸收是有一定限度的，当血糖浓度超过10mmol/L时，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。

（2）髓袢：具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。

（3）远曲小管：可继续重吸收部分水和钠，但它的主要功能为参与机体的体液酸碱调节。

4.肾小管和集合管的排泌功能：

肾小管通过分泌H＋、重吸收HCO3-在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。

（1）近曲小管、远曲小管和集合管：主动分泌H＋，发生H＋-Na＋交换，达到排H＋和重吸收NaHCO3的目的。

（2）远曲小管和集合管：分泌K＋，发生K＋-Na＋交换。

（3）远曲小管和集合管还能够分泌NH3，NH3与H＋结合成NH4＋时排出，不仅促进了排H＋，也能够促进NaHCO3的重吸收。分泌NH3功能障碍时，可导致酸中毒。

5.肾脏功能的调节：

（1）肾小球滤过功能：

肾小球滤过功能主要取决于

肾血流量及肾小球有效滤过压。

①自身调节；②肾神经调节；

③球管反馈；④血管活性物质调节（如血管紧张素）。

（2）肾小管和集合管功能的调节：主要是神经和体液因素（抗利尿激素和醛固酮）的调节作用。

肾脏疾病的主要临床生物化学变化

（一）蛋白质及其代谢物异常

1.氮质血症：指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质含量显著升高。氮质血症是肾衰竭的重要临床表现之一。

主要原因：①肾脏排泄功能障碍：肾前性、肾性、肾后性；②体内蛋白质分解增加。

2.蛋白尿：

尿蛋白量＞150mg/24h，称为蛋白尿；

尿蛋白量＞3.5g/24h，称为大量蛋白尿。

主要类型：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

3.低蛋白血症：

血浆总蛋白低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L，则可诊断为低蛋白血症。

原因：长期大量蛋白质丢失。

（二）凝血因子异常：

临床表现为高凝状态和出血倾向。

（三）血脂异常高：脂血症是肾病综合征的主要临床表现之一。脂代谢异常的主要特点为：

1.各种脂质成分均发生变化；

2.脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关：肾病综合征患者血脂增高程度常与血清白蛋白含量成反比。

（四）水平衡失调

1.尿量异常：

（1）少尿（＜400ml/24h）与无尿（＜100ml/24h）

（2）多尿（＞2500ml/24h）

（3）夜尿增多（夜尿量超过全天总尿量的1/2或多于750ml）。夜尿增多常为肾小管功能不全的早期症状。

2.水肿：

肾源性水肿机制：肾炎性水肿、肾病性水肿。

（五）电解质平衡失调

1.低钠血症：多为稀释性低钠血症

2.高钾血症：肾衰竭最严重的并发症

3.低钾血症：急性肾衰竭多尿期可发生

4.高磷血症：肾衰竭时磷酸盐排泄障碍

5.低钙血症

（六）酸碱平衡失调：肾性代谢性酸中毒。其原因为：肾衰竭及肾小管性酸中毒。

常见肾脏疾病的生化代谢变化

（一）急性肾小球肾炎：大多数为急性链球菌感染后超敏反应性疾病。临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。

（二）肾病综合征：主要生物化学表现为：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③血浆中IgG下降，而IgM 相对增高；④高脂血症；⑤高凝状态；⑥水肿。

（三）急性肾功能衰竭：

指任何原因引起的急性肾功能损害，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症（指进行性血尿素氮和肌酐增高）的患者，统称为急性肾功能衰竭。其肾衰为可逆性。

临床过程常分为：

（1）少尿期；

（2）多尿期；

（3）恢复期。

（四）慢性肾功能衰竭：

在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以致不可逆转的肾衰。

肾功能减退可分为以下四个阶段：

（1）肾贮备能力丧失期：GFR减少至30～60ml/min

（2）氮质血症期：GFR减少至25ml/min左右

（3）肾功能衰竭期：GFR＜10ml/min左右

（4）尿毒症期：GFR＜10ml/min，慢性肾衰晚期

肾小球功能的检查及其临床意义

（一）蛋白尿概念：

蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g/24h。可分为肾小球性蛋白尿、血浆性（或溢出性）蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

（二）肾小球滤过功能试验：

通过肾小球滤过率、内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。

1.肾小球滤过率（GFR）：衡量肾功能的重要标志。

滤过率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度×尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。

清除率计算公式：

P×GFR＝U×V，即GFR＝V/P×U

在清除率中所用物质应基本具备如下条件：

（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。

（2）不通过肾小管分泌或不被重吸收。

（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。

（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。

目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：①菊粉清除率（Cin）；②内生肌酐清除率（Ccr）。菊粉清除率测定是理想的测定GFR的物质，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是一种外源性物质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。

2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）：

肌酐的测定方法较菊粉简便，易于推广应用。肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。

但肌酐有小部分从肾小管分泌，个体差异较大，在GFR下降时由小管分泌所占比例将代偿性加大。

在健康人，Ccr比Cin约高出15%，且这一差异随GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。

（1）标本采集与计算：受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿量（ml）。测尿肌酐浓度（U）和血肌酐浓度（P）。

V：每分钟尿量（ml/min）＝全部尿量（ml）÷（24×60）min

U：尿肌酐，μmol/L

P：血肌酐，μmol/L

（2）参考值：