2017年初级检验技师考试《临床化学》讲义 肾功能及早期肾损伤的检查

肾功能及早期肾损伤的检查肾功能简述1.肾脏的基本结构和功能（1）基本结构：肾单位是肾脏的基本功能单位。

肾单位由肾小球、肾小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成，集合管不包括在肾单位内。

肾小球为血液滤过器，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收。

（2）肾脏功能：①重要的排泄器官。

②调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。

③重要的内分泌功能：产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。

2.肾小球的基本结构和功能：3.肾小管的重吸收功能：（1）近曲小管：重吸收最重要的部位。

近曲小管对葡萄糖重吸收是有一定限度的，当血糖浓度超过10mmol/L时，尿中出现葡萄糖。

这个浓度界值称为肾糖阈。

（2）髓袢：具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。

（3）远曲小管：可继续重吸收部分水和钠，但它的主要功能为参与机体的体液酸碱调节。

4.肾小管和集合管的排泌功能：肾小管通过分泌H＋、重吸收HCO3-在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。

（1）近曲小管、远曲小管和集合管：主动分泌H＋，发生H＋-Na＋交换，达到排H＋和重吸收NaHCO3的目的。

（2）远曲小管和集合管：分泌K＋，发生K＋-Na＋交换。

（3）远曲小管和集合管还能够分泌NH3，NH3与H＋结合成NH4＋时排出，不仅促进了排H＋，也能够促进NaHCO3的重吸收。

分泌NH3功能障碍时，可导致酸中毒。

5.肾脏功能的调节：（1）肾小球滤过功能：肾小球滤过功能主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。

①自身调节；②肾神经调节；③球管反馈；④血管活性物质调节（如血管紧张素）。

（2）肾小管和集合管功能的调节：主要是神经和体液因素（抗利尿激素和醛固酮）的调节作用。

肾脏疾病的主要临床生物化学变化（一）蛋白质及其代谢物异常1.氮质血症：指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质含量显著升高。

氮质血症是肾衰竭的重要临床表现之一。

主要原因：①肾脏排泄功能障碍：肾前性、肾性、肾后性；②体内蛋白质分解增加。

2.蛋白尿：尿蛋白量＞150mg/24h，称为蛋白尿；尿蛋白量＞3.5g/24h，称为大量蛋白尿。

主要类型：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

3.低蛋白血症：血浆总蛋白低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L，则可诊断为低蛋白血症。

原因：长期大量蛋白质丢失。

（二）凝血因子异常：临床表现为高凝状态和出血倾向。

（三）血脂异常高：脂血症是肾病综合征的主要临床表现之一。

脂代谢异常的主要特点为：1.各种脂质成分均发生变化；2.脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关：肾病综合征患者血脂增高程度常与血清白蛋白含量成反比。

（四）水平衡失调1.尿量异常：（1）少尿（＜400ml/24h）与无尿（＜100ml/24h）（2）多尿（＞2500ml/24h）（3）夜尿增多（夜尿量超过全天总尿量的1/2或多于750ml）。

夜尿增多常为肾小管功能不全的早期症状。

2.水肿：肾源性水肿机制：肾炎性水肿、肾病性水肿。

（五）电解质平衡失调1.低钠血症：多为稀释性低钠血症2.高钾血症：肾衰竭最严重的并发症3.低钾血症：急性肾衰竭多尿期可发生4.高磷血症：肾衰竭时磷酸盐排泄障碍5.低钙血症（六）酸碱平衡失调：肾性代谢性酸中毒。

其原因为：肾衰竭及肾小管性酸中毒。

常见肾脏疾病的生化代谢变化（一）急性肾小球肾炎：大多数为急性链球菌感染后超敏反应性疾病。

临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。

（二）肾病综合征：主要生物化学表现为：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③血浆中IgG下降，而IgM 相对增高；④高脂血症；⑤高凝状态；⑥水肿。

（三）急性肾功能衰竭：指任何原因引起的急性肾功能损害，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症（指进行性血尿素氮和肌酐增高）的患者，统称为急性肾功能衰竭。

其肾衰为可逆性。

临床过程常分为：（1）少尿期；（2）多尿期；（3）恢复期。

（四）慢性肾功能衰竭：在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以致不可逆转的肾衰。

肾功能减退可分为以下四个阶段：（1）肾贮备能力丧失期：GFR减少至30～60ml/min（2）氮质血症期：GFR减少至25ml/min左右（3）肾功能衰竭期：GFR＜10ml/min左右（4）尿毒症期：GFR＜10ml/min，慢性肾衰晚期肾小球功能的检查及其临床意义（一）蛋白尿概念：蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g/24h。

可分为肾小球性蛋白尿、血浆性（或溢出性）蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

（二）肾小球滤过功能试验：通过肾小球滤过率、内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。

1.肾小球滤过率（GFR）：衡量肾功能的重要标志。

滤过率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度×尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。

清除率计算公式：P×GFR＝U×V，即GFR＝V/P×U在清除率中所用物质应基本具备如下条件：（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。

（2）不通过肾小管分泌或不被重吸收。

（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。

（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。

目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：①菊粉清除率（Cin）；②内生肌酐清除率（Ccr）。

菊粉清除率测定是理想的测定GFR的物质，可准确反映肾小球滤过率。

但菊粉是一种外源性物质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。

2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）：肌酐的测定方法较菊粉简便，易于推广应用。

肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。

但肌酐有小部分从肾小管分泌，个体差异较大，在GFR下降时由小管分泌所占比例将代偿性加大。

在健康人，Ccr比Cin约高出15%，且这一差异随GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。

（1）标本采集与计算：受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。

试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿量（ml）。

测尿肌酐浓度（U）和血肌酐浓度（P）。

V：每分钟尿量（ml/min）＝全部尿量（ml）÷（24×60）minU：尿肌酐，μmol/LP：血肌酐，μmol/L（2）参考值：Ccr：80～120ml/min新生儿25～70ml/min，2岁以内小儿偏低。

（3）临床意义：①早期肾功能（肾小球）损伤指标：如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围时，Ccr可低于正常范围的80%以下。

②肾小球损害程度：C cr＜80ml/min时，提示有肾功能损伤C cr 50～80ml/min，提示为肾功能不全代偿期C cr25～50ml/min，提示为肾功能不全失代偿期③指导临床治疗和用药：30～40ml/min时通常限制蛋白质摄入；≤10ml/min应采取透析治疗。

④肾移植术是否成功的一种参考指征。

3.血肌酐测定：肌酐是肌酸代谢的终产物。

肌酐的血中浓度主要取决于GFR。

（1）测定方法：①碱性苦味酸法（Jaffe法）：Jaffe法特异性差，但发展而来的Jaffe动力学法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，已被普遍采用。

②肌酐酶法：（2）参考值：①血清肌酐（Scr）：Jaffé反应动力学法，酶法成人30～106μmol/L（0.3～1.2mg/dL）儿童18～53μmol/L（0.2～0.6mg/dL）Jaffe反应终点法成人44～133μmol/L（0.5～1.5mg/dL）儿童27～62μmol/L（0.3～0.7mg/dL）②尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol/24h（1.0～1.5g/24h）（3）临床意义：①反映GRF减退的后期指标。

当肾小球GRF功能减退至50%时，S cr仍可正常，患者C cr降至正常水平的约1/3时，S cr有明显上升，且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段S cr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。

②S cr日内生理变动幅度通常在10%以内，但与个体肌肉量有关。

③妊娠期内GFR可上升，但肌酐生成速度不变，S cr因血浆稀释作用而比常人偏低。

④剧烈肌肉活动后S cr和U cr都有一过性增加。

⑤进肉食对S cr和U cr有一定影响。

4.尿素测定：血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。

血尿素氮（BUN）占NPN组分的45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能，且测定方法更简便。

（1）测定方法：①二乙酰一肟显色法（Fearon反应）：临床少用540nm测定吸光度变化，瓜氨酸干扰测定。

②酶耦联速率法（尿素酶法）：自动分析系统340nm测定吸光度，注意氨污染。

（2）参考值：尿素酶法S ur（血清尿素）1.8～6.8mmol/L（11～43mg/dl）U ur（尿尿素）250～570mmol/24h（15～34g/24h）（3）临床意义：①S ur在一定程度上能反映GFR功能，但只有在有效肾单位约50%以上受损时S ur才开始上升。

在肾功能不全代偿期C cr开始下降，但S cr和S ur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。

②S ur的升高可受多种肾外因素影响。

③蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。

④生理性增高：见于高蛋白饮食后。

⑤生理性减低：见于妊娠期。

5.尿酸（UA）测定：尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物，随尿排出。

血中UA全部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低（＜10%）。

（1）测定方法：酶耦联测定法500nm测定吸光度变化。

（2）参考值：男性180～440μmol/L（3.0～7.4mg/dL）女性120～320μmol/L（2.0～5.5mg/dL）（3）临床意义：1）血清UA升高①GFR减退时血清UA上升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。

②UA主要用作痛风的诊断指标。

③核酸代谢亢进可引起内源性UA生成增加，血清UA上升。

见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。

④高血压、子痫等肾血流量减少的病变，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。

2）血清UA减低：见于Wilson病（肝豆状核变性），Fanconi综合征，严重贫血等。

6.血清β2-微球蛋白（β2m）测定：血中β2m可自由通过肾小球，几乎全部在近曲小管重吸收。

可采用EIA法、免疫浊度分析等方法测定。

（1）参考值：＜2.5mg/L（2）临床意义：①GFR减低时血清β2m升高。