1-1脑卒中基本知识1

其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
心源性疾病产生的栓子导致脑动 脉闭塞所致的脑梗死
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 硬化性(LAA)
心源性脑栓塞 (CE)
小动脉闭塞性 (SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
颅内小动脉病变引起的腔隙性脑 梗死，临床表现为腔隙综合征，无 大脑皮层受损表现，影像学要求正 常或梗死灶直径<1.5cm
小动脉闭塞性 (SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
存在一个以上的病因，但难以归 类到上述任一病因分型中；检查阴 性未找到病因
TOAST亚型比例
TOAST分型比例(%) 地点 美国 北京 时间 1994 1998 病例数 CE 1281 214 21 8.9 LAA 18 14.5 SAO 24 47.7 OC 2 13.6 SUD 35 15.3
基底节供血示意图
基底节供血示意图
内侧豆纹动脉（medial lenticulo-striate arteries）：大脑前动脉 A1段的 分支，供应基底节的前下方以及内囊的前肢 外侧豆纹动脉（Lateral lenticulo-striate arteries） ：大脑中动脉M1段 分支，供应尾状核头部与体部，大部分的苍白球、壳核及内囊的后肢
TOAST分型(改良型2007)
粥样硬化 血栓形成 AT
心源性 脑栓塞 CE
小动脉疾病 SAD
其他原因 SOD
不明原因 SUD
粥样硬化血栓形成
Atherothrombosis
Eur Neurol. 2007;57:96-102
CISS(中国缺血性卒中亚型)
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
岩骨段
颈段
颈内动脉7分段（Bouthillier法）
后交通段
床突段和眼动脉 段
海绵窦段
颈内动脉7分段（Bouthillier法）
大脑前动脉及其分支
大脑中动脉及其分支
颈内动脉分为大脑中动脉及大脑前动脉两个终支
椎-基底动脉系统
又称后循环 • 分支： 椎动脉分支：脊髓后动脉，脊髓前动脉，延髓支，小脑后 下动脉 基底动脉分支：旁正中动脉，短旋动脉，长旋动脉：供应 脑干及小脑半球 供血范围：主要供血大脑半球后侧2/5部分，丘脑，脑干 和小脑血液。
• 指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)
– 美国指南推荐相应流程管理 – 欧洲指南推荐相应流程管理 – 中国指南推荐相应流程管理
• 流程操作实践
– – – – – 急救分诊，症状评估(mRS, NIHSS) 影像学评估，跨学科合作 知情同意交流经验 溶栓过程的管理 小结
病因分型
分水岭梗死
• 脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死 • 约占全部脑梗死的10% • 常见病因：体循环低血压、低血容量、颈动脉严重狭窄或 闭塞
• 治疗以纠正低血压、补足血容量、改善脑灌注为主；严重 颈动脉狭窄需手术治疗
提纲
• 脑卒中基本知识
– – – – – 缺血性脑卒中流行病学回顾 前循环梗死 & 后循环梗死 缺血性脑卒中病因分型(TOAST) 基础治疗管理 小结
勃林医学院
BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute
1
脑卒中基本知识
提纲
• 脑卒中基本知识
– – – – – 缺血性脑卒中流行病学回顾 前循环梗死 & 后循环梗死 缺血性脑卒中病因分型(TOAST) 基础治疗管理 小结
• 指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)
前循环梗死
• 颈内动脉系统脑梗死占所有脑梗死的70% • 前循环梗死特有的症状：单眼视力障碍，失语，忽视 • 大脑前动脉梗死典型症状：对侧偏瘫（下肢症状重于上肢及面部；对 侧感觉缺失，性格改变，言语保留，双侧受累可出现截瘫、构音障碍、
运动不能的缄默症 ）
• 优势半球大脑中动脉梗死：对侧偏瘫（上肢、面瘫重于下肢），对侧 感觉缺失，对侧同向偏盲，同侧凝视，感觉性或运动性失语
• 死亡率高 卒中世界慢病死因第 2 位；中国慢病死因的第 1 位
– 占我国国民死亡原因的22.45% – 每年死于脑卒中患者约150万人
2012年 《中国脑卒中大会》 2008年《第三次全国死因调查报告》
流行病学回顾
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases
智利
成都 南京 PROFESS
2002
2003 2005 2006
239
321 752 20333
27
23.7 21.3 1.8
4
9.7 16 28.5
31
29.6 16.4 52.1
1
0.9 28.7 2
37
36.1
15.5
TOAST分型的缺陷
• 严重的动脉硬化疾病未必发生卒中 • 高估心源性栓塞的发生率 • 小动脉闭塞性卒中型诊断过宽，经典的小血管病变(脂质 透明样变性)发生率被高估
•
椎动脉（VA）
• 通过枕骨大孔进入颈椎 • 分成： – 脊髓前动脉 – 脊髓后动脉 – 小脑下后动脉（PICA） • 汇合成基底动脉
椎动脉
基底动脉（BA）
• 由椎动脉形成，位于脑桥上缘 • 分支 – 大脑后动脉（PCA） – 小脑上动脉（SCA） – 脑桥动脉 – 小脑前下动脉（AICA）
Willis环
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 硬化性(LAA)
心源性脑栓塞 (CE)
小动脉闭塞性 (SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
除之前三种常见病因以外的病因， 如各种原因血管炎、结缔组织病、 血液病、遗传性血管病以及吸毒等
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 硬化性(LAA)
心源性脑栓塞 (CE)
• 指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)
– 美国指南推荐相应流程管理 – 欧洲指南推荐相应流程管理 – 中国指南推荐相应流程管理
• 流程操作实践
– – – – – 急救分诊，症状评估(mRS, NIHSS) 影像学评估，跨学科合作 知情同意交流经验 溶栓过程的管理 小结
脑动脉的两个系统来源
颈内动脉系 （前循环）
椎基底动脉系 （后循环）
脑动脉的两个系统来源
基底动脉 颈内动脉
椎动脉
脑动脉的两个系统来源
A1：水平段
颈总动脉
颈内动脉
WBC不同收入国家的疾病死亡
WBC不同收入国家的DALY
Circulation 2011; 124:314-323
流行病学回顾
• 发病率高
– 年发病率城市219/10万，农村185/10万 – 患病人数超过700万，每年新增150万人，其中65%为缺血性脑卒中
• 致残率高
– 存活患者中3/4丧失劳动能力
缺血性脑卒中急性期治疗现状
中国国家卒中注册(CNSR)
• 平均年龄65.0±12.6岁 • 男性 60.7%
132家医院 纳入14702例急性缺血性脑卒中患者 2007.9-2008.8
21.5% 3h内就诊
Title in here 12.6% 适合溶栓
2.4% 接受溶栓
1.6% rtPA溶栓
Stroke 2011;42:1658-64
• 非优势半球大脑中动脉区梗死：对侧偏瘫（上肢、面瘫重于下肢），
对侧感觉缺失，对侧同向偏盲，同侧凝视，同侧忽视
后循环梗死
• 后循环脑梗死占所有脑梗死的30%
• 后循环梗死特有症状：双眼视力障碍，眩晕，听力丧失， 下运动神经元性面瘫，复视，双侧或交叉性瘫痪，谵妄或 意识水平障碍，视幻觉
后循环梗死的病因分析
– 美国指南推荐相应流程管理 – 欧洲指南推荐相应流程管理 – 中国指南推荐相应流程管理
• 流程操作实践
– – – – – 急救分诊，症状评估(mRS, NIHSS) 影像学评估，跨学科合作 知情同意交流经验 溶栓过程的管理 小结
流行病学回顾
卒中和IHD的全球死亡趋势
卒中和IHD的全球疾病负担
Circulation 2011; 124:314-323
颈内动脉7分段（Bouthillier法）
1. 2. 颈段 岩骨段（走行于岩骨颈动脉管内）
3. 破裂孔段（自岩骨颈动脉管延伸至岩舌韧带）
4. 海绵窦段（走行于海绵窦内）
5. 床突段
6. 7. 眼段（眼动脉从该段发出） 交通段（后交通动脉从该段发出）
颈内动脉7分段（Bouthillier法）
破裂孔段
未来20年，卒中患者人数将增加4倍
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-chinastemming-rising-tide-non-communicable-diseases
提纲
• 脑卒中疾病知识
– – – – – 缺血性脑卒中流行病学回顾 前循环梗死 & 后循环梗死 缺血性脑卒中病因分型(TOAST) 基础治疗管理 小结
• 指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)
– 美国指南推荐相应流程管理 – 欧洲指南推荐相应流程管理 – 中国指南推荐相应流程管理
流行病学回顾
全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病
39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二 32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三
Circulation 2011; 124:314-323
流行病学回顾
卒中与缺血性心脏病的死亡率和相对疾病负担存在明显全球差异 低收入国家与卒中高死亡率（P<0.001）和高疾病负担（P=0.001）相关 低收入国家卒中疾病负担增加的不相称性，提示需要完全不同干预
大动脉粥样 硬化性(LAA)
心源性脑栓塞 (CE)
小动脉闭塞性 (SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
相关的颅内或颅外动脉及其分支 狭窄程度>50%，或有闭塞；排除心 源性栓塞所致的脑卒中
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 硬化性(LAA)
心源性脑栓塞 (CE)
小动脉闭塞性 (SAO)
Stroke. 2000;31:2011-2023
后循环梗死常见部位
Stroke. 2000;31:2011-2023
后循环梗死的风险大
• 早期症状如眩晕可能会被忽视，无明显的肢体障碍
• NIHSS评分通常偏低 • 症状常逐个出现、逐渐加重或呈波动性 • 基底动脉狭窄或闭塞导致严重的意识障碍及预后不佳
• T-O-A-S-T分型
• CISS分型
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 硬化性(LAA)
心源性脑栓பைடு நூலகம் (CE)
小动脉闭塞性 (SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
大动脉粥样硬化性
Atherosclerosis
Stroke. 1993;24(1):35-41
TOAST分型(1993)
大脑前动脉 大脑中动脉
A2：上行段
A3：膝段 A4：胼周段 A5：终段 M1 ：水平段 M2：回转段 M3：侧裂段 M4：分叉段 M5：终段
P1：交通前段
椎动脉
基底动脉
P2：环池段 大脑后动脉 P3：四叠体段 P4：距裂段
颈内动脉系统（前循环）
• 颈内动脉约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉 • 主要分支：眼动脉（眼部血管），脉络膜前动脉（苍白球 打不及内囊后置，大脑脚，海马，视束，外侧膝状体）， 后交通动脉，大脑前动脉，大脑中动脉 • 供血范围：眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶 叶及基底节区）
多病因
病因不确定
主动脉弓 颅内外 大动脉
无确定病因 检查欠完整
载体动脉斑块 动脉到动脉 低灌注/ 堵塞穿支 栓子清除下降 栓塞
混合型
Front Neurol. 2011;2:6
提纲
• 脑卒中基本知识
– – – – – 缺血性脑卒中流行病学回顾 前循环梗死 & 后循环梗死 缺血性脑卒中病因分型(TOAST) 基础治疗管理 小结
由颈内动脉（ICA） 大脑前动脉（A1） 前交通动脉（ACoA） 后交通动脉（ PCoA） 大脑后动脉（PCA）组成
对颈内动脉与椎基底动脉系统有重 要的调节和代偿作 用
了解血管的分布非常重要，能识别动脉梗死、分水岭梗死或 静脉梗死，同时也能鉴别其他疾病
ACA：大脑前动脉 MCA：大脑中动脉 PCA：大脑后动脉 AChA：脉络膜前动脉 AICA：小脑下前动脉 SCA:小脑上动脉 LSA：豆纹动脉 PICA：小脑下后动脉