10例以胸腔积液为主要表现的淋巴瘤临床报告

临床肺科杂志2010年9月第15卷第9期

10例以胸腔积液为主要表现的淋巴瘤临床报告

肖谊魏星李志东

【摘要】目的提高对以胸腔积液为首发症状淋巴瘤的认识。方法收集1995～2007年收住本科的10例以胸腔积液为

主要表现的淋巴瘤患者的I临床资料，并复习文献。结果lO例病人男性，14～65岁，均以胸腔积液为主要表现，5例为渗出液，5

例为乳糜性胸水，最后经淋巴结活检病理诊断为恶性淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤8例，非霍奇金淋巴瘤2例。结论以胸腔积液为首

发表现的淋巴瘤诊断困难，特别是乳糜性胸水，应特别警惕排除淋巴瘤所导致。

淋巴瘤是一组原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿

瘤，其临床表现常较复杂，主要表现为无痛性淋巴结肿大、脾

脏肿大、发热、恶液质、贫血等。约75％的成人淋巴瘤患者首

发症状表现为浅表淋巴结肿大，部分病例早期表现缺乏特异

性给诊断带来一定困难。本文对本科收治的10例以胸腔积

液为主要表现的淋巴瘤患者，临床报告如下。

临床资料

一、本组病例10例，均为男性。年龄14～65岁。临床表

现：胸闷、活动后气喘10例；伴干咳8例；伴发热2例；2例发

热病人为间隙性发热，体温较高，高峰39．5℃～40％，弛张热

型；所有病人入院时浅表淋巴结无肿大。出现胸腔积液2～8

月后出现颈部、腹股沟等处浅表淋巴结肿大。

二、实验室及辅助检查

1 胸水检查5例为渗出液，白细胞：615～1750个／

mm3；单核细胞比例75％～95％；多核细胞比例：5％～25％；2

例胸水发现幼稚淋巴细胞；蛋白定量：28～37 g／L；糖定量4．5

～6．8 mmol／L；乳酸脱氢酶(1actate dehydrogenase，LDH)164～

256 U／L；腺苷脱氨酶(adenosin deminase，ADA)16～25．6 U／

L；癌胚抗原(carcinoembryonic，CEA)：0．53～0．78¨∥L。5例

为乳糜胸，胸水胆固醇：0．6～1．32 mmol／L；甘油三脂：2．56～

4．38 mmol／L；乳糜试验阳性。胸水脱落细胞均为阴性。

2影像学检查双侧胸腔积液3例，单侧7例；大量胸

腔积液3例，中等量积液5例，少量积液2例。入院时所有病

例胸腹部CT检查未提示明确深部淋巴结肿大，8例于出现胸

腔积液1～6月后出现纵隔、腹腔深部淋巴结肿大。

3血常规白细胞计数：48～92×109／L，中性粒细胞

42％～86％；淋巴细胞12％～53％；红细胞计数RBC：2．52～

3．76×1012／L，Hb：7．1～123 g／L，P L，r：325～473×109／L。

4胸膜活检5例病人行胸膜活检未发现恶性肿瘤细

胞；3例提示炎性细胞浸润，2例见少量淋巴细胞。

5淋巴结活检病理检查8例为霍奇金淋巴瘤；2例为

非霍奇金淋巴瘤。

6其他检查胸水结核抗体检查8例阴性，1例阳性，1

例弱阳性。结核菌素试验6例阴性反应，4例一般阳性反应。

三、诊断及治疗本组病例入院时未有淋巴瘤典型表现，

故诊断较为棘手，3例曾按结核性胸膜炎治疗无效。所有病

作者单位：650051 云南昆明，昆明医学院附属昆明市延安医院呼吸一科例于胸腔积液后2—8月出现浅表及深部淋巴结肿大，通过淋

巴结活检确诊淋巴瘤，非霍杰金淋巴瘤2例，霍杰金淋巴瘤8

例。所有病例均在淋巴瘤确诊后使用CHOP(环磷酰胺、阿霉

素、长春新碱、泼尼松)方案化疗并引流胸水后胸水得以控制。

讨论

肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是恶性胸腔积液的三大病因，淋巴

瘤为第三位病因，约占10％…。霍奇金氏淋巴瘤多见，其中T

淋巴细胞淋巴瘤较B淋巴细胞淋巴瘤更容易合并胸腔积液。

淋巴瘤合并胸腔积液的发生率约为20～30％12 J，男性病人多

于女性‘6 J，以胸腔积液为首发症状及主要表现的淋巴瘤少

见。胸水的出现与肿瘤组织侵犯胸膜致毛细血管通透性增高

及肿大淋巴结致静脉回流或淋巴回流受阻有关，部分与合并

低蛋白血症有关。对于霍奇金病淋巴回流受阻是主要的原

因，而对于非霍奇金病肿瘤组织侵犯胸膜则是主要的因

素…。

淋巴瘤合并乳糜胸文献报道较少，一般认为乳糜胸发生

的原因是胸导管或某一分支破裂所致。临床上非创伤性乳糜

胸多见于恶性肿瘤，占50％，其中淋巴瘤引起的乳糜胸约占

所有肿瘤的70％¨1。文献报道恶性肿瘤侵犯胸导管的发生

率为3．0％～3．6％。乳糜胸发生于哪一侧胸腔，取决于胸导

管损伤的位置，一般第5胸椎以下病变常发生右侧乳糜胸，在

此水平以上发生左侧乳糜胸H J。乳糜胸对患者的不良影响

取决于乳糜的丧失量、速度和时间。大量淋巴液的丢失可导

致低蛋白血症、电解质紊乱、凝血功能障碍及免疫缺陷等，最

终可导致患者死亡p o。

目前，胸水的免疫化学检查，细胞形态学检查，流式细胞

检查及PCR等检查被用于检测淋巴瘤相关的胸腔积液。免

疫化学检查结合细胞形态学检查及流式细胞检查，可取得

100％的诊断特异性和敏感性。而细胞形态学检查对于鉴别

反应性淋巴细胞与恶性淋巴细胞的敏感性和特异性分别为

85％及95％以上…。同时胸膜活检及胸腔镜检查也能为诊

断提供帮助。

淋巴瘤合并胸腔积液的治疗主要是引流胸水及化疗。乳

糜胸的治疗应采取综合措施，包括胸腔引流减轻乳糜液对心

肺的压迫；注意补充血浆和蛋白质和酸碱平衡；给予低脂、低

钠、高蛋白饮食；必要时禁食，改静脉营养，胃肠减压，以减少

乳糜液在胃肠道的吸收。若内科保守治疗无效，成人每天乳糜液引流量>1500ml或者儿童>100ml/每岁，持续5天以上，可外科治疗“。一般认为非手术治疗2周仍无效者，应手术行胸导管结扎，可开胸或者胸腔镜下治疗。

本组病例以胸腔积液为首发表现，其中5例为乳糜胸。

最后确诊为淋巴瘤。其中霍奇金淋巴瘤8例，非霍奇金淋巴

瘤2例，均为男性病例，与文献报道相近；而乳糜胸5例，发生

率高。由于早期缺乏淋巴瘤的典型表现，未充分重视胸水细

胞形态学、免疫化学检查及流式细胞检查等，导致诊断困难。

由于有发热，胸水为渗出液，淋巴细胞比例增高，结核抗体阳

性等情况干扰，3例曾按结核性胸膜炎治疗。所以，对于不明

原因的顽固性胸腔积液，特别是乳糜性胸水，应拓宽胸腔积液

鉴别诊断的思路，特别警惕排除淋巴瘤所导致。

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