如何做到血液透析充分
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如何做到透析充分
引语
吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析——多少才够？ 这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析 多少最为合适？
Opinion： “长多少透多少” “在长的基础上多透一些” “在长的基础上少透一些”
目录
透析充分性的意义及标准 如何达到透析充分性
透析充分性定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
残余尿量 参考透析时间 >800毫升/天 10-12小时 <800毫升/天 12-15小时（每周三次优于每周两次）
有没有能减少透析时间的方式？
这样做的结果是什么？
短时透析 （小于8 h）上世 纪80年 代风行美 国
貌似透析充分
心功能意外 去磷不充分
甲旁亢 死亡率增高
1989年跟踪研究发现： 美国短时透析患者的生存 率明显短于欧洲和日本透
•每2-4周治疗1次； •适应症
□透析年数较短（小于1年） □尚未出现并发症的（预防性治疗）；
经常规治疗后病情已稳定患者（维 持 性治疗）
顽固性高血压等）的患者
另外
为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作，做到 以下几条：
＠ 透析充分是最重要的； ＠ 控制血压达正常或接近正常； ＠ 增加每日蛋白质入量，大于1.0—1.2克，动物蛋白占2／3以上，
经常重新设置干体重
不断摸索干体重，尤其是春秋两季，脂肪随季节变化大， 常需两周评估一次 顽固性高血压应充分透析，与降压药物联用 干体重逐渐下降，是营养不良或疾病的反应
Time（有效透析时间）
经过多年的临床实践证明，每周透析少于8小时死亡率 就会明显增高，而透析时间长于12小时（4h，每周三次）， 则死亡率减少一半。也就是说，每周透析8小时是最低的 限度了。最合适的透析时间是每周透析12小时
尿毒症毒素分类
小分子物质： 分子量<500道尔顿
分中子分量道子5尔0物0顿~质5：000分子大量分>子50物00质道：尔顿
目前已知的尿毒症毒素有200余种。大致上可分为三类： 小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素
透析膜的分子选择性
细胞因子 10-25,000 Da
肌酐113 Da
尿素 60 Da 维生素 B12 葡萄糖 180 Da 1,355 Da
对终末期肾病患者进行常规HD的基础上，根据患者的病情选择以下两种治疗 方案的其中一种进行HD＋HP
常规治疗方案
维持治疗方案
•使用的第1个月每周治疗1次； •持续1个月后每2个星期治疗1次，病情 得到完全控制后可改为维持治疗方案； •适应症
□透析年数较长（大于1年） □出现并发症(如营养不良、皮肤瘙痒、
透析间期饮水量限制在3公斤以下；
＠ 适度活动，争取恢复工作，积极参加各种社会活动； ＠ 心情舒畅； ＠ 良好的依从性；
小结
➢ 透析充分性与生存质量和生存率明显相关 ➢ 水的充分清除受到了更多的关注，但是溶质（各
种尿毒症毒素）的充分清除也很重要！ ➢ 透析充分性是需要医生、护士、患者、家属多方
透析剂量=透析器面积清除率×时间×次数
高超滤率
透析中低血压
水潴留
口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重
高血压
心脑血管疾病
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
干体重
干体重的定义 干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时 的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重
寻找合适干体重
脱水量合适： 避免脱水量过多或脱水状 每次脱水小于干体重5%，对容量负荷 过高肾友避免一次脱水过快或过多， 避免引起血管栓塞，最好选择CRRT或 每日透析减轻负荷量 血容量检测（BVM）有助于寻找到合 适的干体重
甲状旁腺 激素
9500Da
同型 半胱 氨酸
蛋白
60,000 Da
尿毒症毒素与相关并发症的关系
并发症的典型表现
皮肤瘙痒
关节畸疼痛畸形
无食欲，营养不良
顽固性高血压
心肌肥厚
心衰，气喘
组合型人工肾治疗模式
利用优势互补的两种不同血液净化方 式全面清除终末期肾病的代谢废物、 毒物、致病因子以及调节水、电解质 的传递和平衡，从而达到内环境的平
● 减少短、长期并发症和死亡率 ● 易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 贫血纠正
酸中毒纠正
透析充分性
症状少、并发症少 或无
患者预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率
溶质清除充分 钙磷代谢 营养良好
周围神经病变少或无
血透充分性的标准
★ 患者自我感觉良好 ★ 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d） ★ 血压得到良好控制（<140/90mmHg) ★ 没有明显的液体负荷（<3-5%体重） ★ 碳酸氢根离子浓度不低于22mmol/L，轻度高磷血症
衡，提高患者生存质量的目的。
血液灌流：清除长期血液透析患者血 液 中 的 中 大 分 子 物 质 ， 包 括 PTH 、 瘦 素、β2-MG、炎性介质，改善长期透 析并发症，提高患者生活质量；
血液透析：清除水和小分子毒素，包 括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体 有用成分；
组合型人工肾的治疗方案
治疗方案
析患者
此外，对有高血钾\高血压\高分解代谢及有心包炎并发症时,透析间 期应缩短,并应增加每次透析时间
Time（Βιβλιοθήκη Baidu析频率）
如果每周仅透析1次，其余6天的代谢废物便严重堆积，使尿毒症 症状再现，达不到充分治疗的目的
如何自我判断
使血压维持正常或接近正常
没有可见的浮肿(达到干体重)
自我感觉良好，食欲正常，无皮 肤瘙痒，关节疼痛等
血透充分性的标准
★ 血清白蛋白≥35g/L ★ 血色素>100g/L，HCT>30% ★ 轻微肾性骨病 ★ 周围神经传导速度和脑电图正常 ★ KT/V ≥1.2,URR ≥70%
HD充分
水清除： 干体重 透析时间
（含透析频率)
溶质清除： 透析相关因素 血液净化方式
（清除小中大分子毒素， 控制并发症）
活动不受限制
如何做到溶质透析充分呢？
★严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流 量； ★血流量至少大于180毫升／分，内瘘条件好的青年人血流量 可用250毫升／分。小分子物质清除率随血流量增加而提高； ★透析液流量不小于500毫升／分； ★尽量不使用复用透析器，即使使用也不超过10次； ★有条件者可用高通量透析器； ★提高中大分子清除效率：改善血液净化方式（血液滤过，血 液透析联合灌流）
引语
吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析——多少才够？ 这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析 多少最为合适？
Opinion： “长多少透多少” “在长的基础上多透一些” “在长的基础上少透一些”
目录
透析充分性的意义及标准 如何达到透析充分性
透析充分性定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
残余尿量 参考透析时间 >800毫升/天 10-12小时 <800毫升/天 12-15小时（每周三次优于每周两次）
有没有能减少透析时间的方式？
这样做的结果是什么？
短时透析 （小于8 h）上世 纪80年 代风行美 国
貌似透析充分
心功能意外 去磷不充分
甲旁亢 死亡率增高
1989年跟踪研究发现： 美国短时透析患者的生存 率明显短于欧洲和日本透
•每2-4周治疗1次； •适应症
□透析年数较短（小于1年） □尚未出现并发症的（预防性治疗）；
经常规治疗后病情已稳定患者（维 持 性治疗）
顽固性高血压等）的患者
另外
为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作，做到 以下几条：
＠ 透析充分是最重要的； ＠ 控制血压达正常或接近正常； ＠ 增加每日蛋白质入量，大于1.0—1.2克，动物蛋白占2／3以上，
经常重新设置干体重
不断摸索干体重，尤其是春秋两季，脂肪随季节变化大， 常需两周评估一次 顽固性高血压应充分透析，与降压药物联用 干体重逐渐下降，是营养不良或疾病的反应
Time（有效透析时间）
经过多年的临床实践证明，每周透析少于8小时死亡率 就会明显增高，而透析时间长于12小时（4h，每周三次）， 则死亡率减少一半。也就是说，每周透析8小时是最低的 限度了。最合适的透析时间是每周透析12小时
尿毒症毒素分类
小分子物质： 分子量<500道尔顿
分中子分量道子5尔0物0顿~质5：000分子大量分>子50物00质道：尔顿
目前已知的尿毒症毒素有200余种。大致上可分为三类： 小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素
透析膜的分子选择性
细胞因子 10-25,000 Da
肌酐113 Da
尿素 60 Da 维生素 B12 葡萄糖 180 Da 1,355 Da
对终末期肾病患者进行常规HD的基础上，根据患者的病情选择以下两种治疗 方案的其中一种进行HD＋HP
常规治疗方案
维持治疗方案
•使用的第1个月每周治疗1次； •持续1个月后每2个星期治疗1次，病情 得到完全控制后可改为维持治疗方案； •适应症
□透析年数较长（大于1年） □出现并发症(如营养不良、皮肤瘙痒、
透析间期饮水量限制在3公斤以下；
＠ 适度活动，争取恢复工作，积极参加各种社会活动； ＠ 心情舒畅； ＠ 良好的依从性；
小结
➢ 透析充分性与生存质量和生存率明显相关 ➢ 水的充分清除受到了更多的关注，但是溶质（各
种尿毒症毒素）的充分清除也很重要！ ➢ 透析充分性是需要医生、护士、患者、家属多方
透析剂量=透析器面积清除率×时间×次数
高超滤率
透析中低血压
水潴留
口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重
高血压
心脑血管疾病
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
干体重
干体重的定义 干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时 的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重
寻找合适干体重
脱水量合适： 避免脱水量过多或脱水状 每次脱水小于干体重5%，对容量负荷 过高肾友避免一次脱水过快或过多， 避免引起血管栓塞，最好选择CRRT或 每日透析减轻负荷量 血容量检测（BVM）有助于寻找到合 适的干体重
甲状旁腺 激素
9500Da
同型 半胱 氨酸
蛋白
60,000 Da
尿毒症毒素与相关并发症的关系
并发症的典型表现
皮肤瘙痒
关节畸疼痛畸形
无食欲，营养不良
顽固性高血压
心肌肥厚
心衰，气喘
组合型人工肾治疗模式
利用优势互补的两种不同血液净化方 式全面清除终末期肾病的代谢废物、 毒物、致病因子以及调节水、电解质 的传递和平衡，从而达到内环境的平
● 减少短、长期并发症和死亡率 ● 易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 贫血纠正
酸中毒纠正
透析充分性
症状少、并发症少 或无
患者预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率
溶质清除充分 钙磷代谢 营养良好
周围神经病变少或无
血透充分性的标准
★ 患者自我感觉良好 ★ 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d） ★ 血压得到良好控制（<140/90mmHg) ★ 没有明显的液体负荷（<3-5%体重） ★ 碳酸氢根离子浓度不低于22mmol/L，轻度高磷血症
衡，提高患者生存质量的目的。
血液灌流：清除长期血液透析患者血 液 中 的 中 大 分 子 物 质 ， 包 括 PTH 、 瘦 素、β2-MG、炎性介质，改善长期透 析并发症，提高患者生活质量；
血液透析：清除水和小分子毒素，包 括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体 有用成分；
组合型人工肾的治疗方案
治疗方案
析患者
此外，对有高血钾\高血压\高分解代谢及有心包炎并发症时,透析间 期应缩短,并应增加每次透析时间
Time（Βιβλιοθήκη Baidu析频率）
如果每周仅透析1次，其余6天的代谢废物便严重堆积，使尿毒症 症状再现，达不到充分治疗的目的
如何自我判断
使血压维持正常或接近正常
没有可见的浮肿(达到干体重)
自我感觉良好，食欲正常，无皮 肤瘙痒，关节疼痛等
血透充分性的标准
★ 血清白蛋白≥35g/L ★ 血色素>100g/L，HCT>30% ★ 轻微肾性骨病 ★ 周围神经传导速度和脑电图正常 ★ KT/V ≥1.2,URR ≥70%
HD充分
水清除： 干体重 透析时间
（含透析频率)
溶质清除： 透析相关因素 血液净化方式
（清除小中大分子毒素， 控制并发症）
活动不受限制
如何做到溶质透析充分呢？
★严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流 量； ★血流量至少大于180毫升／分，内瘘条件好的青年人血流量 可用250毫升／分。小分子物质清除率随血流量增加而提高； ★透析液流量不小于500毫升／分； ★尽量不使用复用透析器，即使使用也不超过10次； ★有条件者可用高通量透析器； ★提高中大分子清除效率：改善血液净化方式（血液滤过，血 液透析联合灌流）