急性心肌梗死部位罪犯血管与心电图
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
总结
AMI可以并发各 种各样的心律失常，其 中恶性室性心律失常可 引起心脏猝死，故在治 疗AMI同时应积极处理 心律失常,从而为病人的
生命保驾护航！！！
谢谢聆听
常见快速性心律失常
的识别和处理
“警告性心律失常”
• 频发室早（每分钟超过5次） • 多形性室早 • RonT现象 • 成对或连发性室早
室性早搏处理
不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞
剂
加速性心室自主节律
多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后
加速性心室自主节律处理
不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物
室性心动过速
非持续性室性心动过速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒
持续性室速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分
超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍
需要临时起搏器治疗的指征
症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度AVB伴窄
QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后
分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者。
Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克 及左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50 次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分， 症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在
急性心肌梗死心电图汇总.
急性心肌梗死(AMI)系由于各种原因
影响心肌梗死心电图改变的因素
心肌梗死心电图的改变涉及3个方面的问题 • 心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁） • 缺血和梗死的部位 • 缺血的时期（超急期、急性期、演变期及恢 复期）。
二、冠状动脉（coronary artery） 解剖
• 冠状动脉是升主动脉的分支，其中左冠状 动脉发自主动脉窦左后窦，右冠状动脉发 自主动脉窦前窦，是心脏的营养动脉。
• 典型的急性心肌梗死应为Q 波形成的坏死型改变、ST 段抬高形成的损伤型改变和 T波倒置形成的缺血型改变 的联合心电图图形。
典型急性心肌梗死动态心电图演变
• 1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心 肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复 后可以变为正常。 • 2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线， 系由于心肌进一步损伤，产生了“舒张 期损伤电流” ， “收缩期损伤电流”， 或“除极波受阻”。但它仍属细胞内超 微结构的改变，是可以恢复的。
六、急性心肌梗死的分期
• 急性期 指ST段升高一直持续存在的时期， 处于演变阶段 • 亚急性期 指ST段恢复到等电位线的时期， 近期是指亚急性期，也就是恢复期。但是如 没有原来的心电图和病史，无ST段明显升高， 各阶段的判定则比较困难 • 远期陈旧性心肌梗塞其标准为发病至少2个月
七、非Q波型心肌梗死
病理性Q波
• 异常Q波或病理性Q波的确定为间期大 于或等于0.04s，Q波的幅度超过随后 R波的25％。 • 异常Q波的标准不能用于Ⅲ和aVR导联， 这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。 aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s， 或大于50％的R波幅度，并伴直立P波 才能认为异常。
四、 Q波性心肌梗死需要具备的条件
• 非Q波型心肌梗死无ST段抬高及病理性Q波, 仅可见V4~V6、Ⅰ、 Ⅱ、aVL的ST段下移 0.1mV以上， aVR导联的ST段抬高，双支 对称倒置的T波.
急性心梗非典型心电图分析
完全性左束支阻滞（CLBBB）急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死） 主动脉瓣病变 心肌炎 扩张性心肌病 极少见于健康人
冠脉造影显示前降支中段闭塞
LBBB合并心梗
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms，两 者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。
研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别 左主干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%
还有研究显示，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病 变可能性越大，患者的预后越差。
左主干
aVR和V1导联 ST 段明显上抬，Ⅰ、Ⅱ、 aVL、和V3～ V6 导联 ST 段下移 0.1～0.4 mV；床旁肌钙蛋白检测 略增高；诊断为急性冠脉综合征，“6+2”现象。
LBBB合并心梗
1996年，Sgarbossa对急性心肌梗死合并左束支传导 阻滞患者进行研究，提出了3个独立的心电图诊断标 准：①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)抬高≥1 mm(5分)；②V1、V2或V3导联ST段下移≥1 mm(3分)； ③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)抬高>5 mm(2分 )。若患者评分≥3分，则心肌梗死诊断特异性很高； 而如果评分不到3分，急性心肌梗死诊断还有待进一 步检查明确。
LBBB合并心梗
Cabrera发现，LBBB合并心肌梗死时QRS波群有一个重 要特征——V3～V5导联S波有切迹，即Cabrera征，这 是诊断前壁心肌梗死的可靠指标。
LBBB合并心梗
Chapman发现，完全性左束支传导阻滞时心电图上I 、aVL、V5和V6导联R波的升或降支有切迹（锯齿状R 波），即Chapman征，提示合并急性心肌梗死。。
急性心梗非典型心电图表现
罪犯血管
梗塞部位
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
度房室传导阻滞
• P-R间期成人>0.21s 老年>0.22s 儿童>0.18s
• P-R间期>正常高值（视心率而定） • 同一病人P-R间期有动态变化>0.04s
搏器； • 大多可以自行恢复, 植入永久起搏器应慎重。
传导阻滞
• 房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束支传导阻滞的发生率约5.3％ • 新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率 • 新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰
竭
• 出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推0.5-1.0mg的阿托品, 每五 分钟可重复一次直至达到预期的疗效；
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
心电图是心电综合向量在各导联投影的结果
心肌缺血的 心电图变化
心肌缺血的心电图
• 心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常进行，从而出现ST-T的异常。 • 需要强调的是
• 心肌缺血有时不伴有心电图改变。心电图表现完全正常 • 而ST-T的异常改变并非心肌缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，可见于心肌梗死，可见于电
缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结 构、电生理功能和心肌完整性恢复不均
再灌注时大量氧自由基释放造成心肌 细胞损伤
MI并发心律失常的发生率
种类 室性心律失常 室上性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动过速 房室传导阻滞 束支传导阻滞 心脏停博
发病率（%） 50%~95% 30%~70% 10%~40% 15%~35% 5%~15% 5%~15% 0%~5%
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
谁是罪犯血管
基本资料
男性，51岁
症状：“心前区压榨样疼痛7天”由外院转入 。
危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常 诊断：急性下壁心肌梗死，高血压病，糖尿病
入院时ECG：窦性心律，下壁心肌梗死，左室肥 大并复极异常
UCG：左室增大（LVDd60mm），左室下壁、后壁 运动尚可，左室收缩功能减退 ，EF 46% 心肌坏死标志物：外院最高CKMB78u/L，本院入 院时复查CKMB12u/L，肌钙蛋白T809.6pg/ml。
急性心梗多支血管闭塞，罪犯血管的判断和处理
罪犯血管的判断： 1、心电图 2、心彩超
3、MR
4、CAG：闭塞近段造影剂滞留、血栓、闭塞远段侧枝循环 5、分别尝试送入GW
处理：我急性期处理罪犯血管，血栓负荷重先抽栓，尽量 避免预扩以减少慢血流
Байду номын сангаас考
分别尝试送入GW ：GW如何选择未成功才算 CTO？
侧造影，6F AL0 . 75 ，M3、SION导丝，1 . 5*15球 囊（8-10atm ）预扩张后
GW通过
预扩张
预扩张后
吸栓导管吸栓，冠脉慢血流
RCA中段植入4.0*28mm支架1枚，4.25*15mm耐高压球囊后 扩
RCA中段植入支架
植入支架后
耐高压球囊后扩
RCA-PCI结 果
讨 论
入院时心电图
第二天胸痛时心电图
左冠脉术前
右冠脉术前
谁是罪犯血管
RCA？ LAD？
LAD对侧造影
LAD-PCI: 经桡动脉，6F AL0 . 75 至RCA行对侧造影，经
股动脉，6F EBU 3. 5，经微导管SION导丝，1 . 25*6球囊 （8-10atm ）、 2 . 0*20球囊（8-10atm ）预扩张后
急性心梗的心电图定位
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
左主干病变心电图表现
• 常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征 • 广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显 • aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联
前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制？
• V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患 者还接受右冠状动脉圆锥支供血
• 前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ，提示第一间隔支闭塞且室间 隔缺乏圆锥支保护
缺血向量 =梗死心肌
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
深入理解前降支（LAD）的解剖…
上
对角支
对
角
间隔支
间
支
隔
支
右
LAD 主干
左
LAD 主干
下
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞
ST段抬高， aVL抬高幅度>aVR
下壁导联ST 段镜像压低
LAD近段急性闭塞的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
供应左室后壁，有时 供应下壁和侧壁
右冠状动脉
供应左室下壁，右 室，偶尔还供应左 室后壁及侧壁
左前降支
供应左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通 常还会供应左室下壁心尖部
STEMI心电图的诊断(ST段抬高性心肌梗死的诊断)
3、下壁心梗
• 下壁心梗: II、 III、 aVF导联ST段抬高。
• RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗。
• 90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应。
闭塞易发生AVB、LBBB。
R
L
I
III F II
下壁心梗时如何估计IRA
• ST III>ST II • 伴右室心梗 • aVL ST段压低
巨R波型
巨R波综合征在动物试验中
较常见，临床不多见，但不 容忽视。巨R波ST抬高为一 过性，见于较大冠脉急性闭 塞（痉挛），引起大面积严 重急性缺血损伤并急性损伤 阻滞。
02 冠状动脉相关解剖
冠状动脉解剖
• 冠状动脉分左右两个大支： • 一、右冠（红色） • 二、左冠
开始为左主干（黄色），左主干分出前 降支（绿色）和回旋支（棕色）。
RCA中段闭塞
男性，42岁。 STIII＞STII
急性心肌梗死罪犯血管
急性心肌梗死相关血管(IRA)： • 常规心电图定位以预测左前降支闭塞最为敏感，其次为右冠状动脉，而左回
旋支闭塞的判断最困难。
• 心电图表现取决于:①闭塞动脉大小、长度、方向及闭塞水平;②是否有侧支 循环、既往心肌梗死和心室传导障碍;③心脏在胸腔内的位置。
男性，66岁。ST II、III、 AVF压低，ST AVR不抬高， STV2-4抬高，T V2-4高尖。
LAD S1、D1以近闭塞 CRBBB、 I、AVL抬高
男性，75岁。STI、AVL、 V2-6抬高，ST II、III、 AVF压低，RBBB
左前降支闭塞（近段） S1以远闭塞 AVL抬高、AVR不抬
• 利用心电图来
，对于急性心肌梗死病人危险分级、治疗和预后评估
体表心电图在判断心肌梗死罪犯血管中的意义
旦全 堕堂 ！生 旦笙 鲞 箜 竺塑 Ｐ！
０ ！ 旦 ！， ｐ ｍ ｅ ２０ ，ｏ ５Ｎ ． ｆ 趔 ！ｓ ｔ ｂ ０７ Ｖ１ ，。９ ｅｅ ．
・ ６ ７ ７・
【 全科 临床研究 】
体 表 心 电图在 判断 心肌 梗 死 罪犯 血 管 中的 意义
ｗｉ ｃ ｔ ｏ ａ ｄ ａ ｉｆ ｒ ｔ ｎ Ｍ ｅｈ ｄ Ｔ ｎ ｌ ｓ ２ ｃ ｓ ｓｏ ｌｃｒ ｃ ｒ ｉｇ ａ ｎ ｈ ｅ ｕ ｔ ｏ Ｇ ｒｍ ａｉ ｎ ｓｗ ｔ ｔ ａ ｕｅ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌ ｎ ａ ｃｉ ． ｈ ｏ ｔｏ ｓ ｏ ａ ａ ｙ ｅ４ ａ ｅ ｆｅｅ ｔ ａ ｄ ｏ ｒ ｍｓ ａ ｄ ｔｅ ｒ ｓ ｌ ｆ ｏ ｓ ＣＡ ｆｏ ｐ ｔ ｔ ｉ ｅ ｈ
Ｃｈ ｎ ｉａ
【 ｂｔ ｃ】 ｂｅ ｖ Ｔ ｖｓｇｔｔ ｌｉ ｓｉｂｔｅ ｋ ｔｃｒｏｒ ｈ ａｉｓｔｎａｄｃｌ ｔ ｅ ｅ ｉ ｐｔｎ Ａ ｓ ａｔ Ｏ ｊｃ ｅ ｏｎｅｉ ｅｈ ｒａｏ ｈ ｅ ｅ ｅ ｃｏａ ｉ ａ ｉｍ ｎ ｅａｏ ｕ ｒ ｖｓ ｌｎ ａｅｔ ｒ ｉ ｆ ｉ ｔａ ｅ ｅ ｔｎ ｐ ｗ ｎ ｒ ｄｇ ｐ ｃ ｆ ｔｉ ｎ ｐ ｓ ｉ ｓ ｉ
查春 光
【 摘 要】 目的 探讨体表心电图与心肌梗死罪犯血管的关系。方法 比较急性心肌梗死患者心电图表现和选择性
冠状 动脉 造 影 结果 ， 行 统 计 和 分 析 。 结 果 下 壁 急 性 心 肌 梗 死 （ ｃｔ ｍｉ ａ ｉ ｎａ ｔ ｎ Ａ ） 下 壁 Ａ 伴 右 室 进 ａｕ ｏ ｒ ｏ ｉｆ ｃｉ ， ＭＩ ｅ ｃｄ ｌ ｒ ｏ ＭＩ
ｔｒ ｌｔｒ ｌ ｌ ａ ｔｒｓ ｐａ ｎ ｅ ｏ ａｌ ｘｅ ｓｖ ｎ ｅ ｉｒｗａｌａ ｕ ｅ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌ ｉｆ ｒ ｔ ｎ ａ ｃ ｍｐ ｎ ｉ ｇ ｏ ｏ ＡＩ ｔ ｅ Ｓ ｅ ｏａｅ ａ ｌ ｎ ｅ— ｅ ｔ ａ ｔｒ ｒｗ ｌ ｗａ ｌ ｉ ｅ ｔｎ ｉｅ ａ ｔｒ ｌ ｃ ｔ ｏ ａ ｄ ａ ｎ ａｃ ｉ ｃ ｏ ａ ｙ ｎ ｒｎ ｔ ＭＩ ｈ Ｔ ｏ ｏ
(完整word版)★心肌梗死相关动脉的心电图分析
心肌梗死相关动脉的心电图分析王立群教授的的幻灯心脏的冠脉供血概述心脏的血液供应来自左、右冠状动脉.1.左冠状动脉左冠脉主干很短，发出后很快分成前降支和回旋支，部分人还发出对角支。
左室血供的80%源于左冠脉。
(1）前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前2/3,以及左、右束支和左前分及支右室前壁.左室血供的50%来自前降支。
(2)回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁，甚至可达后乳头肌,一般人群中，约40%的窦房结血供来自回旋支。
(3）对角支分布于左室前壁的上部。
2.右冠状动脉右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁和后壁，左室后壁及室间隔后1/3，左后分支以及房室结和窦房结等,左室血供的20%来源于右冠脉。
动脉判断梗死与缺血相关冠脉的心电图指标冠心病急性心梗的病理生理基本过程是：冠脉突然发生闭塞或次闭塞,引起相应部位的心肌发生严重的缺血，甚至坏死,进而在心电图相关导联出现心肌缺血及坏死的心电图表现:T波倒置，ST段改变及病理性Q波等。
而判断心肌梗死或缺血相关冠脉的过程与上述完全相反,即根据心电图相关导联出现的心肌缺血与坏死的心电图表现,反向推测可能是哪支相关冠脉发生病变.反推相关冠脉病变的心电图表现有3种。
1。
急性心肌梗死时，主要依靠ST段的改变，ST段可表现为上抬或压低，其出现的导联对罪犯动脉的判定有重要意义。
2.慢性或急性期心肌梗死时,主要依靠病理性Q波出现的导联。
3。
非Q波性心肌梗死时，主要依靠有演变过程的T波改变及ST段改变。
应当强调:这些心电图指标应当有动态的变化除此,还应区分心肌缺血的对应导联的改变，此时某些导联的ST段下移是同一份心电图某些导联ST段显著升高的镜像性或对应性改变,不能因对应导联出现的心电图改变而扩大相关动脉的范围.心肌梗死相关动脉的判断1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉胸前V1、V2导联面对左室间隔的前部，该部位还含有希氏束和束支。
由冠脉左前降支的间隔支供血如果梗死部位局限在间隔前部,则心电图改变只表现在V1、V2导联,梗死相关动脉为间隔支(图1点)，如果整个左室前壁都受累,则心电图的改变将扩大到V3、V4导联,梗死相关动脉是前降支的间隔支发出之前（图1B点)。
急性ST段抬高型心肌梗死心电图的诊断价值分析
急性ST段抬高型心肌梗死心电图的诊断价值分析发表时间：2020-07-16T03:54:06.432Z 来源：《健康世界》2020年5期作者：袁丽真罗知青[导读] 结论：心电图检查能够为急性ST段抬高型心肌梗死患者诊断梗死部位以及罪犯血管提供显著诊断价值。
江西省分宜县人民医院 336600摘要：目的：分析急性ST段抬高型心肌梗死心电图的诊断价值。
方法：选取40例急性ST段抬高型心肌梗死患者，所有患者均接受心电图检查。
分析心电图检查结果。
结果：心电图结果显示40例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，20例急性下壁心肌梗死患者，13例前壁心肌梗死患者，3例前间壁心肌梗死患者，2例急性前壁侧壁心肌梗死患者，2例急性前壁下壁心肌梗死患者。
其中5例患者未得到确切诊断，主要原因包括：1例下壁心肌梗死，2例存在双支病变，2例存在侧支循环。
结论：心电图检查能够为急性ST段抬高型心肌梗死患者诊断梗死部位以及罪犯血管提供显著诊断价值。
关键词：急性ST段抬高型；心肌梗死；心电图；诊断近年来，心血管疾病的发病率不断提升，急性心肌梗死疾病发病率呈现出逐年上升的趋势，其中最常见的疾病类型为急性ST段抬高型心肌梗死，该疾病患者病情发展快，且具有较高死亡率，基于上述情况，临床诊疗中应为患者提出及时评估，并为患者提供相应的治疗方案，改善患者预后[1-2]。
本研究选取40例急性ST段抬高型心肌梗死患者，分析心电图在疾病诊断中的应用价值。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取40例急性ST段抬高型心肌梗死患者，男女比例为21：19，年龄42～86岁，平均（62.31±2.11）岁；所有患者均为自愿参与研究并签署知情同意书，该研究经本院医学伦理委员会审批通过。
本研究所有患者均具备胸痛症状且表现为缺血性，患者疼痛时间超过20min，经心电图检查可知患者均存在ST段抬高。
1.2 方法所有患者入院之后均接受常规12导联心电图检查，如有必要，可给予患者18导联心电图检查，并立即为患者实施心肌损伤标志物的测定，给予其冠脉造影检查干预。