急性心肌梗死部位罪犯血管与心电图
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急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
总结
AMI可以并发各 种各样的心律失常，其 中恶性室性心律失常可 引起心脏猝死，故在治 疗AMI同时应积极处理 心律失常,从而为病人的
生命保驾护航！！！
谢谢聆听
常见快速性心律失常
的识别和处理
“警告性心律失常”
• 频发室早（每分钟超过5次） • 多形性室早 • RonT现象 • 成对或连发性室早
室性早搏处理
不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞
剂
加速性心室自主节律
多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后
加速性心室自主节律处理
不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物
室性心动过速
非持续性室性心动过速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒
持续性室速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分
超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍
需要临时起搏器治疗的指征
症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度AVB伴窄
QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后
分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者。
Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克 及左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50 次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分， 症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在
急性心肌梗死心电图汇总.
急性心肌梗死(AMI)系由于各种原因
影响心肌梗死心电图改变的因素
心肌梗死心电图的改变涉及3个方面的问题 • 心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁） • 缺血和梗死的部位 • 缺血的时期（超急期、急性期、演变期及恢 复期）。
二、冠状动脉（coronary artery） 解剖
• 冠状动脉是升主动脉的分支，其中左冠状 动脉发自主动脉窦左后窦，右冠状动脉发 自主动脉窦前窦，是心脏的营养动脉。
• 典型的急性心肌梗死应为Q 波形成的坏死型改变、ST 段抬高形成的损伤型改变和 T波倒置形成的缺血型改变 的联合心电图图形。
典型急性心肌梗死动态心电图演变
• 1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心 肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复 后可以变为正常。 • 2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线， 系由于心肌进一步损伤，产生了“舒张 期损伤电流” ， “收缩期损伤电流”， 或“除极波受阻”。但它仍属细胞内超 微结构的改变，是可以恢复的。
六、急性心肌梗死的分期
• 急性期 指ST段升高一直持续存在的时期， 处于演变阶段 • 亚急性期 指ST段恢复到等电位线的时期， 近期是指亚急性期，也就是恢复期。但是如 没有原来的心电图和病史，无ST段明显升高， 各阶段的判定则比较困难 • 远期陈旧性心肌梗塞其标准为发病至少2个月
七、非Q波型心肌梗死
病理性Q波
• 异常Q波或病理性Q波的确定为间期大 于或等于0.04s，Q波的幅度超过随后 R波的25％。 • 异常Q波的标准不能用于Ⅲ和aVR导联， 这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。 aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s， 或大于50％的R波幅度，并伴直立P波 才能认为异常。
四、 Q波性心肌梗死需要具备的条件
• 非Q波型心肌梗死无ST段抬高及病理性Q波, 仅可见V4~V6、Ⅰ、 Ⅱ、aVL的ST段下移 0.1mV以上， aVR导联的ST段抬高，双支 对称倒置的T波.
急性心梗非典型心电图分析
完全性左束支阻滞（CLBBB）急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死） 主动脉瓣病变 心肌炎 扩张性心肌病 极少见于健康人
冠脉造影显示前降支中段闭塞
LBBB合并心梗
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms，两 者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。
研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别 左主干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%
还有研究显示，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病 变可能性越大，患者的预后越差。
左主干
aVR和V1导联 ST 段明显上抬，Ⅰ、Ⅱ、 aVL、和V3～ V6 导联 ST 段下移 0.1～0.4 mV；床旁肌钙蛋白检测 略增高；诊断为急性冠脉综合征，“6+2”现象。
LBBB合并心梗
1996年，Sgarbossa对急性心肌梗死合并左束支传导 阻滞患者进行研究，提出了3个独立的心电图诊断标 准：①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)抬高≥1 mm(5分)；②V1、V2或V3导联ST段下移≥1 mm(3分)； ③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)抬高>5 mm(2分 )。若患者评分≥3分，则心肌梗死诊断特异性很高； 而如果评分不到3分，急性心肌梗死诊断还有待进一 步检查明确。
LBBB合并心梗
Cabrera发现，LBBB合并心肌梗死时QRS波群有一个重 要特征——V3～V5导联S波有切迹，即Cabrera征，这 是诊断前壁心肌梗死的可靠指标。
LBBB合并心梗
Chapman发现，完全性左束支传导阻滞时心电图上I 、aVL、V5和V6导联R波的升或降支有切迹（锯齿状R 波），即Chapman征，提示合并急性心肌梗死。。
急性心梗非典型心电图表现
罪犯血管
梗塞部位
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图
二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象) 二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
度房室传导阻滞
• P-R间期成人>0.21s 老年>0.22s 儿童>0.18s
• P-R间期>正常高值（视心率而定） • 同一病人P-R间期有动态变化>0.04s
搏器； • 大多可以自行恢复, 植入永久起搏器应慎重。
传导阻滞
• 房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束支传导阻滞的发生率约5.3％ • 新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率 • 新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰
竭
• 出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推0.5-1.0mg的阿托品, 每五 分钟可重复一次直至达到预期的疗效；
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
心电图是心电综合向量在各导联投影的结果
心肌缺血的 心电图变化
心肌缺血的心电图
• 心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常进行，从而出现ST-T的异常。 • 需要强调的是
• 心肌缺血有时不伴有心电图改变。心电图表现完全正常 • 而ST-T的异常改变并非心肌缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，可见于心肌梗死，可见于电
缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结 构、电生理功能和心肌完整性恢复不均
再灌注时大量氧自由基释放造成心肌 细胞损伤
MI并发心律失常的发生率
种类 室性心律失常 室上性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动过速 房室传导阻滞 束支传导阻滞 心脏停博
发病率（%） 50%~95% 30%~70% 10%~40% 15%~35% 5%~15% 5%~15% 0%~5%
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
度房室传导阻滞
• P-R间期成人>0.21s 老年>0.22s 儿童>0.18s
• P-R间期>正常高值（视心率而定） • 同一病人P-R间期有动态变化>0.04s
搏器； • 大多可以自行恢复, 植入永久起搏器应慎重。
传导阻滞
• 房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束支传导阻滞的发生率约5.3％ • 新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率 • 新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰
竭
• 出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推0.5-1.0mg的阿托品, 每五 分钟可重复一次直至达到预期的疗效；
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
心电图是心电综合向量在各导联投影的结果
心肌缺血的 心电图变化
心肌缺血的心电图
• 心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常进行，从而出现ST-T的异常。 • 需要强调的是
• 心肌缺血有时不伴有心电图改变。心电图表现完全正常 • 而ST-T的异常改变并非心肌缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，可见于心肌梗死，可见于电
缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结 构、电生理功能和心肌完整性恢复不均
再灌注时大量氧自由基释放造成心肌 细胞损伤
MI并发心律失常的发生率
种类 室性心律失常 室上性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动过速 房室传导阻滞 束支传导阻滞 心脏停博
发病率（%） 50%~95% 30%~70% 10%~40% 15%~35% 5%~15% 5%~15% 0%~5%
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
作为急诊科的诊断工具，心电图有 几项优势：容易操作，易于获取且费 用低。如诊断需要，心电图易于多次 重复进行
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
谁是罪犯血管
谁是罪犯血管
基本资料
男性，51岁
症状：“心前区压榨样疼痛7天”由外院转入 。
危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常 诊断：急性下壁心肌梗死，高血压病，糖尿病
入院时ECG：窦性心律，下壁心肌梗死，左室肥 大并复极异常
UCG：左室增大（LVDd60mm），左室下壁、后壁 运动尚可，左室收缩功能减退 ，EF 46% 心肌坏死标志物：外院最高CKMB78u/L，本院入 院时复查CKMB12u/L，肌钙蛋白T809.6pg/ml。
急性心梗多支血管闭塞，罪犯血管的判断和处理
罪犯血管的判断： 1、心电图 2、心彩超
3、MR
4、CAG：闭塞近段造影剂滞留、血栓、闭塞远段侧枝循环 5、分别尝试送入GW
处理：我急性期处理罪犯血管，血栓负荷重先抽栓，尽量 避免预扩以减少慢血流
Байду номын сангаас考
分别尝试送入GW ：GW如何选择未成功才算 CTO？
侧造影，6F AL0 . 75 ，M3、SION导丝，1 . 5*15球 囊（8-10atm ）预扩张后
GW通过
预扩张
预扩张后
吸栓导管吸栓，冠脉慢血流
RCA中段植入4.0*28mm支架1枚，4.25*15mm耐高压球囊后 扩
RCA中段植入支架
植入支架后
耐高压球囊后扩
RCA-PCI结 果
讨 论
入院时心电图
第二天胸痛时心电图
左冠脉术前
右冠脉术前
谁是罪犯血管
RCA？ LAD？
LAD对侧造影
LAD-PCI: 经桡动脉，6F AL0 . 75 至RCA行对侧造影，经
股动脉，6F EBU 3. 5，经微导管SION导丝，1 . 25*6球囊 （8-10atm ）、 2 . 0*20球囊（8-10atm ）预扩张后
基本资料
男性，51岁
症状：“心前区压榨样疼痛7天”由外院转入 。
危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常 诊断：急性下壁心肌梗死，高血压病，糖尿病
入院时ECG：窦性心律，下壁心肌梗死，左室肥 大并复极异常
UCG：左室增大（LVDd60mm），左室下壁、后壁 运动尚可，左室收缩功能减退 ，EF 46% 心肌坏死标志物：外院最高CKMB78u/L，本院入 院时复查CKMB12u/L，肌钙蛋白T809.6pg/ml。
急性心梗多支血管闭塞，罪犯血管的判断和处理
罪犯血管的判断： 1、心电图 2、心彩超
3、MR
4、CAG：闭塞近段造影剂滞留、血栓、闭塞远段侧枝循环 5、分别尝试送入GW
处理：我急性期处理罪犯血管，血栓负荷重先抽栓，尽量 避免预扩以减少慢血流
Байду номын сангаас考
分别尝试送入GW ：GW如何选择未成功才算 CTO？
侧造影，6F AL0 . 75 ，M3、SION导丝，1 . 5*15球 囊（8-10atm ）预扩张后
GW通过
预扩张
预扩张后
吸栓导管吸栓，冠脉慢血流
RCA中段植入4.0*28mm支架1枚，4.25*15mm耐高压球囊后 扩
RCA中段植入支架
植入支架后
耐高压球囊后扩
RCA-PCI结 果
讨 论
入院时心电图
第二天胸痛时心电图
左冠脉术前
右冠脉术前
谁是罪犯血管
RCA？ LAD？
LAD对侧造影
LAD-PCI: 经桡动脉，6F AL0 . 75 至RCA行对侧造影，经
股动脉，6F EBU 3. 5，经微导管SION导丝，1 . 25*6球囊 （8-10atm ）、 2 . 0*20球囊（8-10atm ）预扩张后
急性心梗的心电图定位
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
左主干病变心电图表现
• 常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征 • 广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显 • aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联
前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制？
• V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患 者还接受右冠状动脉圆锥支供血
• 前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ，提示第一间隔支闭塞且室间 隔缺乏圆锥支保护
缺血向量 =梗死心肌
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
深入理解前降支（LAD）的解剖…
上
对角支
对
角
间隔支
间
支
隔
支
右
LAD 主干
左
LAD 主干
下
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞
ST段抬高， aVL抬高幅度>aVR
下壁导联ST 段镜像压低
LAD近段急性闭塞的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
供应左室后壁，有时 供应下壁和侧壁
右冠状动脉
供应左室下壁，右 室，偶尔还供应左 室后壁及侧壁
左前降支
供应左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通 常还会供应左室下壁心尖部
STEMI心电图的诊断(ST段抬高性心肌梗死的诊断)
3、下壁心梗
• 下壁心梗: II、 III、 aVF导联ST段抬高。
• RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗。
• 90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应。
闭塞易发生AVB、LBBB。
R
L
I
III F II
下壁心梗时如何估计IRA
• ST III>ST II • 伴右室心梗 • aVL ST段压低
巨R波型
巨R波综合征在动物试验中
较常见，临床不多见，但不 容忽视。巨R波ST抬高为一 过性，见于较大冠脉急性闭 塞（痉挛），引起大面积严 重急性缺血损伤并急性损伤 阻滞。
02 冠状动脉相关解剖
冠状动脉解剖
• 冠状动脉分左右两个大支： • 一、右冠（红色） • 二、左冠
开始为左主干（黄色），左主干分出前 降支（绿色）和回旋支（棕色）。
RCA中段闭塞
男性，42岁。 STIII＞STII
急性心肌梗死罪犯血管
急性心肌梗死相关血管(IRA)： • 常规心电图定位以预测左前降支闭塞最为敏感，其次为右冠状动脉，而左回
旋支闭塞的判断最困难。
• 心电图表现取决于:①闭塞动脉大小、长度、方向及闭塞水平;②是否有侧支 循环、既往心肌梗死和心室传导障碍;③心脏在胸腔内的位置。
男性，66岁。ST II、III、 AVF压低，ST AVR不抬高， STV2-4抬高，T V2-4高尖。
LAD S1、D1以近闭塞 CRBBB、 I、AVL抬高
男性，75岁。STI、AVL、 V2-6抬高，ST II、III、 AVF压低，RBBB
左前降支闭塞（近段） S1以远闭塞 AVL抬高、AVR不抬
• 利用心电图来
，对于急性心肌梗死病人危险分级、治疗和预后评估