2015版抗菌药物解读

耳鼻喉科 乳腺手术
II I
金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属
一、二代头孢 一、二代头孢
手术名称
胸外科手术（食管、肺） 心血管手术
切口类别
II I
可能的污染菌
金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球 菌、革兰阴性杆菌 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌
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抗菌药物选择
一、二代头孢（取消了头孢曲松） 一、二代头孢，MRSA高发可用 （去甲）万古霉素
需一日一次给药的：
左氧氟沙星
头孢曲松
……
庆大霉素 阿米卡星
阿奇霉素
给药疗程 一般：体温正常、症状消退后72-96小时 特殊： 血流感染
扁桃体炎
溶血性链球菌咽炎
深部真菌病 肺脓肿 骨髓炎
感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎
伤寒 结核病
联合用药 原则：单一药物能有效治疗的感染不需联合用药
病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感染
尽早查明感染原：
抗菌治疗前先留取合格标本（尤其血液等无菌 部位标本），立即送细菌培养+药敏
抗菌药物经验性治疗
细菌性感染
取标本培养
无法取标本
阳性结果
阴性结果
经验治疗
治疗反应
调整方案
感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药史 及其治疗反应 当地细菌耐药性监 测数据
抗菌药物药效学
抗 菌 药 物 选 用 依 据
抗菌谱
抗菌活性
人体药代动力学
抗菌药物治疗方案
品种 选择
给药 剂量 给药 途径 给药 次数
给药 疗程
联合 用药
品种选择
根据病原菌种类及药敏结果，尽可能选 择针对性强、窄谱、安全、价格适当的 抗菌药物。
品种选择
磷霉素虽然抗菌谱广，但 是抗菌力弱，目前主要用 于轻症感染、单纯性泌尿 系感染，或与其它抗生素 联合治疗敏感菌所致重症 感染。
II I、II II
金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属， 一、二代头孢±甲硝唑 革兰阴性菌、厌氧菌 金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属， 一、二代头孢±甲硝唑 革兰阴性菌、厌氧菌
注：1、所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述 特定指征时使用。 2、胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、 阑尾手术、II或III类切口的妇产科手术，如果患者对β内酰胺类过敏，可用克林霉素±氨基糖苷类，或氨基糖 苷类±甲硝唑。 3、有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉， 第二代为头孢呋辛。 4、我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需 严加限制。 5、表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或 可不联合应用。
通常不宜常规预防性用药的情况
普通感冒、病毒性肝炎、麻疹、水痘等病毒感染
昏迷、休克、心衰、中毒、肿瘤 免疫抑制剂应用者 留置导尿管、深静脉导管，建立人工气管患者
非手术患者抗菌药物的预防应用
旧版仅提出心衰、昏迷和休克等患者，“不宜 常规使用”预防类抗菌药物； 新版明确了心衰、昏迷和休克等患者在排除合 并感染的情况下，并不应用抗菌药物用于预防 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气 道（包括气管插管或气管切口）患者不适宜预 防应用抗菌药物。
II类切口
III类切口
手术部位严重污染手术，需要预防用药。
IV类切口
有失活组织的陈旧创伤手术：已有临床感染或脏器穿孔的手术—如 腹腔脏器穿孔腹膜炎脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物 治疗性应用，不属于预防性应用。
手术名称
切口类别
可能的污染菌
金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌
抗菌药物选择
一、二代头孢，MRSA高发可用 （去甲）万古霉素（取消了头孢 曲松） 一、二代头孢±甲硝唑，或克林 霉素+庆大霉素 一、二代头孢，MRSA高发可用 （去甲）万古霉素 一、二代头孢 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 等 一、二代头孢 一、二代头孢±甲硝唑，或克林 霉素+庆大霉素 一、二代头孢
II
II、III II I
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌 氧菌
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌 氧菌
一、二代头孢±甲硝唑，或多 西环素，
一、二代头孢±甲硝唑（取消 了头孢曲松或头孢噻肟）
金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属， 一、二代头孢 革兰阴性菌 金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 一、二代头孢，MRSA高发可用 （去甲）万古霉素（取消了头 孢曲松） 一、二代头孢
联合用药
患者XX 年龄：45岁 临床诊断：咽炎 R:0.9%氯化钠注射液 250ml*6瓶 用法：250ml 一日二次 静点 注射用克林霉素磷酸酯 0.4g*6支 用法：0.4g 一日二次 静点 奥硝唑注射液 250ml*6瓶 用法：250ml 一日二次 静点
咽炎：主要致病菌为 溶血性链球菌 奥硝唑：主要敏感菌 为厌氧菌 克林霉素与奥硝唑抗 菌谱重复
仅在下列情况下可先予以注射给药
不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对口服治疗的依从性差
局部用药
应尽量避免，仅在少数情况下可以应用
中枢感染
(鞘内给药） 眼科、五官科、 皮肤科等 （局部用药） 包裹性脓肿 （腔内注射）
抗菌药物预防性应用的基本原则
非手术患者抗菌药物的预防应用 围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用
非手术患者抗菌药物的预防应用
预防特定病原菌入侵体内引起的感染或特定人 群可能发生的感染。 预防一段时间内发生的感染可能有效，长期预 防用药常常无效。 患者原发病可以治愈或缓解，预防用药可能有 效，反之预防用药应尽量不用或少用。 抗菌药物选择应基于循证医学证据。
指 征
单一药物不能控制的严重感染 多重耐药菌或泛耐药菌感染 易对药物产生耐药性的感染 需减少药物的毒副作用
联合用药 选用具有协同或相加作用的药物联合
注 意 事 项
避免选用毒副作用相同的药物联合
通常选用二种药物联合，三种及以上药物 联合仅适用于个别情况（如结核病）
联合用药后药物的毒副作用增多必须预防
脑外科手术（清洁，无植入物） I
脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、 口咽部手术） 脑脊液分流术 脊髓手术 眼科手术 头颈部手术（恶性肿瘤，不经 口咽部） 头颈部手术（经口咽部） 颌面外科
II I I I、II I II I
金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧菌 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧菌 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌
非手术患者抗菌药物的预防应用
新版《指导原则》首次对某些细菌性感 染提出明确的预防对象和推荐预防方案 ，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能 状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多 复杂因素，其预防用药指征及方案需参 阅相关专题文献。
围手术期抗菌药物的预防性应用
目的：预防手术部位感染，包括浅表、深部切口感染 的手术所涉及的器官和腔隙感染；不包括与手术无直 接关系、术后可能发生的其他部位感染。 原则：根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污 染菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重 程度、抗菌药物预防效果的循征医学证据、对细菌耐 药性的影响和经济学评估，决定是否预防用药。
抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）
阳煤三院：梁花
目录
抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用管理
各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物临床应用基本原则
1 2 3
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
I类切口（清洁手术）
通常不需预防用药
需 要 预 防 用 药 指 征
手术范围大、时间长、污染机会多 手术涉及重要器官，一旦感染将造成严重后果如头颅、心脏、眼 内手术等
异物植入手术，如人工瓣膜植入、心脏起搏器放置、人工关节置 换等
高龄、糖尿病或免疫缺陷等高危人群
品种选择： 针对头孢菌素过敏者， 革兰阳性菌增加了“万古霉素和去甲万古霉 素”，与克林霉素一起可供选择 ；针对革兰 阴性菌增加了“磷霉素和氨基糖苷类药物”， 与氨曲南一起可供选择。
非手术患者抗菌药物的预防应用
旧版仅仅提出预防用药的原则，而新版进一步明确 了其目的—预防特定病原菌或特定人群可能发生的 感染。 新版更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术 通常是针对金黄色葡萄球菌等G+菌选择预防用药， 而不需要覆盖G-菌。 在预防性使用抗菌药物方面，2004版《指导原则》 分内科、儿科和手术，新版《指导原则》分手术和 非手术，因为外科除了手术患者预防用药外，还有 非手术预防用药。
中剂量
一般感染 具体根据实际情 况和用药经验
给药剂量
头孢他啶：65岁以 上老年患者一日最高 剂量不超过3g
患者：XX 年龄：70岁 临床诊断：肺炎 R:0.9%氯化钠注射液 100ml*6瓶 用法：100ml 一日二次 静点 注射用头孢他啶 0.5g*12支 用法：2g 一日二次 静点
给药途径
病情好转后尽早从静脉改为口服
抗菌药物选择
一、二代头孢±甲硝唑，或头 霉素类， 一、二代头孢±甲硝唑，(取消 了结扎脐带后给药）
人工流产-刮宫术，引产术
会阴撕裂修补术 皮瓣转移术（游离或带蒂） 或植皮术 关节置换成形术、截骨、骨 内固定术、腔隙植骨术、脊 柱术（应用或不用植入物、 内固定物） 外固定架植入术 截肢术 开放骨折内固定术
氟喹诺酮类 一、二代头孢，或氟喹诺酮类 （以前推荐的是环丙沙星） 一、二代头孢，或氨基糖苷类+ 甲硝唑 一、二代头孢+氨基糖苷类，或 万古霉素 一、二代头孢（经阴道手术加用
经直肠前列腺活检 泌尿外科手术：进入泌尿道或 经阴道的手术及经皮肾镜手术 泌尿外科手术：涉及阴道的手 术 有假体植入的泌尿系统手术 经阴道或经腹腔子宫切除术
肝、胆系统及胰腺手术
II、III
革兰阴性杆菌、厌氧菌
一、二代头孢或头孢曲松±甲硝 唑，或头霉素类（取消了头孢哌 酮或头孢哌酮/舒巴坦）
一、二代头孢，或头霉素类
胃、十二指肠、小肠手术
II、III
革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌
结肠、直肠、阑尾手术
II、III
革兰阴性杆菌、厌氧菌
一、二代头孢±甲硝唑，或头霉 素类，或头孢曲松±甲硝唑（取 消了头孢噻肟）
抗菌药物治疗性应用的基本原则
总则：合理 目的：提高抗菌药物的疗效 降低抗菌药物不良反应发生率 减少或减缓细菌耐药的发生 关键：有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否适宜
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物应用指征：
实验室检 查 患者的症 状、体征
放射、 超声等 影像学 结果
抗菌药物治疗性应用的基本原则
围手术期抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用 并不代替严格的消毒、灭菌技术和精细 的无菌操作，也不能代替术中保温和血 糖控制等其他预防措施。
围手术期抗菌药物的预防性应用
I类切口
手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通 常不需要预防用抗菌药物。 呼吸道、消化道和泌尿生殖道手术 经以上器官的手术，如经口咽部手术、经直肠前列腺手术、子宫全 切除术、胆道手术 。开放性骨折或创伤手术
II II II II II
革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌、厌氧菌 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌
手术名称
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使 用举宫器） 羊膜早破或剖宫产术
切口类别
II II
可能的污染菌
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌， 厌氧菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌， 厌氧菌
指征：全身给药后感染部位难以达到治疗浓度
给药次数
原则：根据药代动力学和药效学 时间依赖性：一日多次 浓度依赖性：一日一次 （时间依赖性但PAE长）
需一日多次给药的：
青霉素类 万古 霉素
克林 霉素 头孢菌素类 （除外头孢曲松）
伏立 康唑
美罗 培南
甲硝唑 奥硝唑 磷霉素 红霉素类 （除外阿奇霉素） ……
年龄：70岁 临床诊断：COPD 肺炎 R:0.9%氯化钠注射液 250ml*6瓶 用法：250ml 一日二次 静点 注射用磷霉素钠 4.0g*6支 用法：4.0g 一日二次 静点
给药剂量
原则：按抗菌药物的治疗剂量范围给药
小剂量 （治疗剂量 范围低限） 轻症感染 单纯性下尿路感 染（尿药浓度远 高于血药浓度） 大剂量 （治疗剂量 范围高限） 重症感染（如败 血症） 抗菌药物不易到 达的部位（如中 枢感染 ）