继发性高血压诊断总思路(1)

中国乡村医药

·余振球谈高血压·继发性高血压诊断总思路（1）

余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心

早期继发性高血压诊断需要依靠患者的典型症状、特异性体征才能考虑到某一种疾病，再接受一般的实验室检查（即继发性高血压的筛查），然后进行特异的定性、定因到定位确诊检查形成的继发性高血压诊断思路。这一思路指导临床工作几十年，以至于各指南都极力推崇。现在随着体检的开展、高血压分级诊疗的推进，使得诊断继发性高血压相应思路要发生变化，强调两个方面：一是筛查方法，二是确诊程序。现简要介绍继发性高血压的特性如下2：

一、继发性高血压的病因分类

继发性高血压种类繁多，分布范围广泛，一般按其发生部位分类较适合临床应用。

（一）肾性

1. 肾实质性疾病：包括急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传性或放射性红斑狼疮性肾炎、多囊肾、肾盂积水、分泌肾素性肿瘤、糖尿病性肾病、结缔组织病。

2. 肾血管性疾病：纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄、动脉粥样硬化致肾动脉狭窄、肾梗死、多发性大动脉炎累及肾动脉致肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、肾动脉内膜剥离。

3. 肾外伤：肾周围血肿、肾破裂。

（二）内分泌性

1. 甲状腺：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。

2. 甲状旁腺：甲状旁腺功能亢进症。

3. 肾上腺：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生性异常综合征、嗜铬细胞瘤、糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进。

4. 垂体：肢端肥大症。

（三）神经源性

包括脑部肿瘤、脑炎、延髓型脊髓灰质炎、家庭性自主神经功能异常、肾上腺外嗜铬细胞瘤。

（四）机械性血流障碍

包括动静脉瘘（佩吉特病、动脉导管未闭）、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、动脉粥样硬化性收缩期高血压。

（五）外源性

1. 中毒：铅、铊。

2. 药物：交感神经胺类、单胺氧化酶抑制药与麻黄碱或与含酪胺（包括含酪胺高的食物、干酪、红酒）的食品合用、避孕药、大剂量泼尼松。

3. 食物：摄食甘草过量。

（六）妊娠高血压综合征

（七）其他

包括真性红细胞增多症、烧伤、类癌综合征。

此外，继发性高血压按系统分类可能涉及心内科、泌尿科、内分泌科、颅脑外科、胸部外科、腹部外科及妇产科等。这对目前分科不太细的县级医疗机构的医生，特别是广大乡村与社区医疗机构的医生提出了更高的要求，也会发挥他们综合诊疗水平高和能力强的优势，顺利诊断好继发性好血压。

二、继发性高血压特性与诊断意义

（一）血压特性

年轻患者多见，血压波动大，血压水平中、重度升高，降压药物疗效差，血压难以控制。继发性高血压患者血压顽固的机制很明确，因为血压的形成决定于动力（心脏收缩力和大动脉弹性回缩力）、阻力（外周血管阻力与血液的黏稠度）及循环血容量，上述诸因素增强都会导致血压过高。部分继发性高血压的各原发疾病会分泌大量的血管活性物质（如儿茶酚胺、血管紧张素等）和造成水钠潴留，所以比原发性高血压更难以控制。

（二）靶器官损害严重

继发性高血压除了血压难以控制对靶器官造成损害外，与之伴随的低血钾、高醛固酮、皮质醇增多、高儿茶酚胺、高肾素等所致的心血管损害可独立于高血压之外，对心、脑、肾等重要脏器的损害更为严重。

（三）诊断意义

1. 鉴别意义：只有排除继发性高血压的可能，才能使原发性高血压的诊断成立。

2. 利于治疗：继发性高血压一经确诊，多可通过手术等方法治愈，否则按原发性高血压的方法处理不但浪费降压药，而且严重者可危及生命。

3. 对靶器官保护作用明确：继发性高血压治疗不仅通过降压保护心脑肾，更是通过去除病因、针对发病机制治疗，从根本上保护心脑肾，逆转靶器官损害，预防心血管疾病的发生、发展。

（收稿：2019-01-22）

（发稿编辑：陆易）

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