意健险理赔培训PPT课件
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1平安意健险知识PPT资料25页
核保政策的一般规则
•合法团体中身体健康、能正常工作或学习的人员，均 可作为被保险人 •外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是：必 须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任 适用范围仅限中国大陆。
•被保险人为出境人员时，只能投保意外险及意外伤害 医疗险，按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。 •一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为8人， 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到 20人；住院安心、意外津贴、重大疾病最低人数为20人， 住院医疗和女性安康最低人数为50人，其他健康险种最 低人数8人。
保额（总计） 主被保险人
配偶
子女
保费
意外伤害保险
意外医疗保险
家庭财产基本 险
8万元 0.2万元 2万元
盗窃险
1万元
水暖管爆裂险 及 家庭住户第 1万元 三者责任险
30000元
30000元
20000元
1000元
500元
500元
房屋以及装修保额10000元 家电、床上用品、服装、家具保额10000元
家电、床上用品、服装、家具保额8000元 现金金银珠宝饰品盗窃险 2000元
以下特别约定各机构必须在客户投保前在投保单上及对应 的保单上注明： （1）投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） ——投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引 起的保险事故为除外责任。 （2）客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中，应说 明 ——被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 （3）对于承担境外意外保险责任
意外险和健康险知识培训
2019年3月30日
主要意外险产品
团体意外伤害保险
意健险新人课件
(7) 其他 施工项目： 农村建房、拆房地下勘探、隧道工程 目标客户：乡镇政府相关部门 地矿部门
四、2010年意健险经营思路概述（一）
2010年分公司经营方针：创利润、调结构、抓基础、建文化
调结构----提高非车险占比，非车非电20%，意健险占比为整个非车的 40%（除非车非电） 分公司2009年设置了非车险推动小组，2010年将不断加强非车推动小组 职能（产品设计、业务推动、核保支持、基础工作管理）。
建工人意险目标客户群
(5) 市政建工人意险 施工项目：市政项目（市政道路、地下管道、煤气工程等）土木建造工程、水电及 设备安装 目标客户：建设局 公用事业局
(6) 园林建工人意险 施工项目：园林建造及整修的土木工程、水电及设备安装工程、装修工程等
目标客户：园林局 园林设计院 园林绿化施工企业
建工人意险目标客户群
两大基本责任：
医疗费用补偿、津贴保险金给付
意健险是市场化竞争程度最高的业务
车 险 财产险
•条款标准化\国际化 •受再保市场影响大
意健险
•与市场接轨、条款变换更新程 度快 •与社保、工伤紧密程度高 •协议承保多，个性化需求多
•条款高度标准化,历史久
保险责任
•三大家建立的行业标准 条款影响力大 •受政策影响大
意
外
伤
害
保
险
意外伤害保险是指被保险人因意外伤害事故以致死亡或残疾，按照合 同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。 健 康 保 险
健康保险是指被保险人在患疾病时发生医疗费用支出，或因疾病所
致残疾或死亡时，或因疾病、伤害不能工作而减少收入时，由保险人负
责给付保险金的一种保险。
二、意健险产品体系 产险与寿险产品体系的比较
四、2010年意健险经营思路概述（一）
2010年分公司经营方针：创利润、调结构、抓基础、建文化
调结构----提高非车险占比，非车非电20%，意健险占比为整个非车的 40%（除非车非电） 分公司2009年设置了非车险推动小组，2010年将不断加强非车推动小组 职能（产品设计、业务推动、核保支持、基础工作管理）。
建工人意险目标客户群
(5) 市政建工人意险 施工项目：市政项目（市政道路、地下管道、煤气工程等）土木建造工程、水电及 设备安装 目标客户：建设局 公用事业局
(6) 园林建工人意险 施工项目：园林建造及整修的土木工程、水电及设备安装工程、装修工程等
目标客户：园林局 园林设计院 园林绿化施工企业
建工人意险目标客户群
两大基本责任：
医疗费用补偿、津贴保险金给付
意健险是市场化竞争程度最高的业务
车 险 财产险
•条款标准化\国际化 •受再保市场影响大
意健险
•与市场接轨、条款变换更新程 度快 •与社保、工伤紧密程度高 •协议承保多，个性化需求多
•条款高度标准化,历史久
保险责任
•三大家建立的行业标准 条款影响力大 •受政策影响大
意
外
伤
害
保
险
意外伤害保险是指被保险人因意外伤害事故以致死亡或残疾，按照合 同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。 健 康 保 险
健康保险是指被保险人在患疾病时发生医疗费用支出，或因疾病所
致残疾或死亡时，或因疾病、伤害不能工作而减少收入时，由保险人负
责给付保险金的一种保险。
二、意健险产品体系 产险与寿险产品体系的比较
理赔知识培训课件
案例二
某儿童因接种疫苗引发不良反应，导致住院治疗。保险公司 根据医疗保险条款进行理赔，包括医疗费用和住院津贴。
第三方责任理赔案例
案例一
某货车司机因超速行驶撞伤行人。保险公司根据交强险和商业第三者责任险条 款进行理赔，包括医疗费用、伤残赔偿和死亡赔偿金。
案例二
某餐厅因地面湿滑导致顾客摔倒受伤。保险公司根据公众责任险条款进行理赔， 包括医疗费用和误工费。
理赔处理常见问题
如何查询理赔进度？ 联系保险公司客服查询。 使用保险公司提供的在线查询工具。
理赔争议解决方式
协商解决
与保险公司协商，寻求双方都能接受的解决 方案。
诉讼
如仲裁不成，可向法院提起诉讼。
仲裁
如协商不成，可提交仲裁机构仲裁。
调解
在第三方调解机构的帮助下，双方达成和解 协议。
THANKS FOR WATCHING
维护市场秩序
规范保险公司理赔行为， 保障保险市场的公平、公 正、透明。
促进保险业发展
良好的理赔服务能够提高 客户满意度，增加保险公 司的市场份额和竞争力。
02 理赔类型与范围
财产损失理赔
定义
指对因自然灾害、意外事故等造 成的人身以外财产损失进行赔偿。
赔偿范围
包括房屋、车辆、家具、电器等各 类财产损失。
提交材料
客户根据保险公司的要求，提 交理赔所需的材料。
审核
保险公司对客户提交的材料进 行审核，核实事故的真实性和
理赔的合理性。
赔偿
审核通过后，保险公司向客户 支付赔偿款项。
理赔申请材料
保险合同
提供保险合同以证明保险关系 的存在。
身份证明
提供客户及受益人的身份证明 复印件。
某儿童因接种疫苗引发不良反应，导致住院治疗。保险公司 根据医疗保险条款进行理赔，包括医疗费用和住院津贴。
第三方责任理赔案例
案例一
某货车司机因超速行驶撞伤行人。保险公司根据交强险和商业第三者责任险条 款进行理赔，包括医疗费用、伤残赔偿和死亡赔偿金。
案例二
某餐厅因地面湿滑导致顾客摔倒受伤。保险公司根据公众责任险条款进行理赔， 包括医疗费用和误工费。
理赔处理常见问题
如何查询理赔进度？ 联系保险公司客服查询。 使用保险公司提供的在线查询工具。
理赔争议解决方式
协商解决
与保险公司协商，寻求双方都能接受的解决 方案。
诉讼
如仲裁不成，可向法院提起诉讼。
仲裁
如协商不成，可提交仲裁机构仲裁。
调解
在第三方调解机构的帮助下，双方达成和解 协议。
THANKS FOR WATCHING
维护市场秩序
规范保险公司理赔行为， 保障保险市场的公平、公 正、透明。
促进保险业发展
良好的理赔服务能够提高 客户满意度，增加保险公 司的市场份额和竞争力。
02 理赔类型与范围
财产损失理赔
定义
指对因自然灾害、意外事故等造 成的人身以外财产损失进行赔偿。
赔偿范围
包括房屋、车辆、家具、电器等各 类财产损失。
提交材料
客户根据保险公司的要求，提 交理赔所需的材料。
审核
保险公司对客户提交的材料进 行审核，核实事故的真实性和
理赔的合理性。
赔偿
审核通过后，保险公司向客户 支付赔偿款项。
理赔申请材料
保险合同
提供保险合同以证明保险关系 的存在。
身份证明
提供客户及受益人的身份证明 复印件。
训意外健康险理论、条款及理赔实务
意外险：《中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险条 款》， 《学生幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼儿附加住院医 疗保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保 险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》
第三部分 意外健康险条款 第三节 主要条款特点
死因确定 －－ 分清直接死亡原因和间接原因
第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付
残疾保险金
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保 险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保 险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日 治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残 疾保险金。 （1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各 项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属 于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。 （2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的 残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但 应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。
第一部分 意外健康险的基本理论 第一节 人身保险的基本概念、定义
健康保险的概念
健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人在保险期间内因疾病 或意外伤害导致医疗费用支出或经济收入损失时，由保险人根据保险 合同给付保险金的一种人身保险。
我公司获准开办意外险及短期健康险
第一部分 意外健康险的基本理论 第二节 意外伤害保险的相关概念及释义
第二部分 人身保险的保险原则 第二节 意外伤害保险的承保责任范围
意健险核保培训(88页)
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条款介绍－－旅游景点（娱乐场 所）游客人身意外伤害保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的人 被保险人：凡身体健康，在保险人认可的旅游景点（娱乐场所）游 览（娱乐）的人 保险责任：意外身故、意外残疾 参考费率：统一 保险期间：次
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条款介绍－－民用燃气用户人身 意外伤害保险
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条款介绍－－家庭人身意外伤害 保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的个人 被保险人：A款：凡年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁、身体健康、 能正常工作或正常劳动的个人 ； B款：凡身体健康，年满18周岁至70周岁的投保人本人及其共同居住 的家庭成员（以户籍资料为准） 保险责任：意外身故、意外残疾、意外伤害住院医疗 参考费率：统一 保险期间：一年
附加条款： 附加交通意外伤害加倍给付保险
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条款介绍－－个人人身意外伤害保险
投保人：具有完全民事行为能力的人，18周岁（含18周岁）以上 被保险人：16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动 的个人 保险责任：意外身故、意外残疾、烧伤 除外责任：。。。。。。 参考费率：按职业类别等级递增 保险期间：一年
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条款介绍－－团体补充工伤保险
投保人：被保险人所在单位可作为投保人投保本保险 被保险人：年龄在十八周岁（含）至六十周岁（含）之间，身 体健康，能正常工作并已参加当地工伤保险的员工，可作为本 合同的被保险人。 保险责任：被保险人因工伤致残 保险期间：1年
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条款介绍－－新闻记者执法人员团体意外伤害保险
投 保人：被保险人本人 被保险人：到县、区级以上（含）或二级以上（含）的医疗机构就 诊、接受治疗的人员 保险责任：医疗意外或事故身故、意外残疾、烧伤 参考费率：分3类 保险期间：每次治疗
条款介绍－－旅游景点（娱乐场 所）游客人身意外伤害保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的人 被保险人：凡身体健康，在保险人认可的旅游景点（娱乐场所）游 览（娱乐）的人 保险责任：意外身故、意外残疾 参考费率：统一 保险期间：次
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条款介绍－－民用燃气用户人身 意外伤害保险
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条款介绍－－家庭人身意外伤害 保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的个人 被保险人：A款：凡年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁、身体健康、 能正常工作或正常劳动的个人 ； B款：凡身体健康，年满18周岁至70周岁的投保人本人及其共同居住 的家庭成员（以户籍资料为准） 保险责任：意外身故、意外残疾、意外伤害住院医疗 参考费率：统一 保险期间：一年
附加条款： 附加交通意外伤害加倍给付保险
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条款介绍－－个人人身意外伤害保险
投保人：具有完全民事行为能力的人，18周岁（含18周岁）以上 被保险人：16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动 的个人 保险责任：意外身故、意外残疾、烧伤 除外责任：。。。。。。 参考费率：按职业类别等级递增 保险期间：一年
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条款介绍－－团体补充工伤保险
投保人：被保险人所在单位可作为投保人投保本保险 被保险人：年龄在十八周岁（含）至六十周岁（含）之间，身 体健康，能正常工作并已参加当地工伤保险的员工，可作为本 合同的被保险人。 保险责任：被保险人因工伤致残 保险期间：1年
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条款介绍－－新闻记者执法人员团体意外伤害保险
投 保人：被保险人本人 被保险人：到县、区级以上（含）或二级以上（含）的医疗机构就 诊、接受治疗的人员 保险责任：医疗意外或事故身故、意外残疾、烧伤 参考费率：分3类 保险期间：每次治疗
意外、健康保险ppt课件
38
2．残疾的定义
在残疾收入补偿保险保单中，关于残疾的定义有很多方式， 这里讨论全残和半残的定义。 完全残疾一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作 (原来的工作或任何新工作)以获得工资收入。 关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，通常可采用 的标准有：不能从事任何职业；不能从事与其正规教育培 训、经验相关的职业；不能从事个人喜欢职业等，保险公 司一般采用较为严格的定义。 推定全残，一般保单指定双眼、双手或双脚等完全失去正 常功能，这种情况一般也被认为是完全残废。
13
（一）意外伤害保险的保险责任
责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡 死亡保险 疾病所致死亡
两全保险 生存到保险期限结束
14
意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构 成
1．被保险人遭受了意外伤害 2．被保险人死亡、残废或其他保险事故，
如医疗费用支出 3．意外伤害是死亡或残废等的直接原因 或近因
健康保险是以人的身体为保险标的， 当被保险人由于疾病或意外伤害引起 费用支出或收入减少时获得补偿或给 付的一种保险。
24
二、健康保险的基本类型
医疗保险 疾病保险 残疾收入补偿保险（失能收入保险） 长期护理保险
25
（一）医疗保险
医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，它是健康
意外、健康保险
一、意外伤害保险概述
（一）意外伤害保险的定义 （二）意外伤害保险的可保风险分析
2
（一）意外伤害保险的定义
1．意外伤害的含义
意外伤害包括意外、伤害和两者之间的因果关系 三层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。 意外是指被害人的主观状态而言，指侵害的发生 是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主 观意愿的。意外伤害保险中所称意外伤害是指， 在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情 况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体 明显、剧烈地侵害的客观事实。
2．残疾的定义
在残疾收入补偿保险保单中，关于残疾的定义有很多方式， 这里讨论全残和半残的定义。 完全残疾一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作 (原来的工作或任何新工作)以获得工资收入。 关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，通常可采用 的标准有：不能从事任何职业；不能从事与其正规教育培 训、经验相关的职业；不能从事个人喜欢职业等，保险公 司一般采用较为严格的定义。 推定全残，一般保单指定双眼、双手或双脚等完全失去正 常功能，这种情况一般也被认为是完全残废。
13
（一）意外伤害保险的保险责任
责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡 死亡保险 疾病所致死亡
两全保险 生存到保险期限结束
14
意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构 成
1．被保险人遭受了意外伤害 2．被保险人死亡、残废或其他保险事故，
如医疗费用支出 3．意外伤害是死亡或残废等的直接原因 或近因
健康保险是以人的身体为保险标的， 当被保险人由于疾病或意外伤害引起 费用支出或收入减少时获得补偿或给 付的一种保险。
24
二、健康保险的基本类型
医疗保险 疾病保险 残疾收入补偿保险（失能收入保险） 长期护理保险
25
（一）医疗保险
医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，它是健康
意外、健康保险
一、意外伤害保险概述
（一）意外伤害保险的定义 （二）意外伤害保险的可保风险分析
2
（一）意外伤害保险的定义
1．意外伤害的含义
意外伤害包括意外、伤害和两者之间的因果关系 三层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。 意外是指被害人的主观状态而言，指侵害的发生 是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主 观意愿的。意外伤害保险中所称意外伤害是指， 在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情 况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体 明显、剧烈地侵害的客观事实。
《意健险理赔培训》课件
。
案例二：疾病理赔
总结词：疾病理赔需注意确 诊和治疗过程，以及保险合 同中的免责条款。
04
准备相关理赔材料，如医疗 费用发票、用药清单等。
01 03
详细描述
02
客户患有合同约定的疾病， 需提供完整的诊疗记录和诊 断证明。
案例三：身故理赔
总结词：身故理赔涉及受益人和死亡证 明等材料，需按照法定程序办理。
理赔申请时效
明确理赔申请的有效期限 ，以及逾期申请可能产生 的影响。
理赔申请方式
提供线上和线下两种申请 方式的具体操作指南。
理赔审核问题
审核流程与时间
解释理赔审核的流程，以 及每个步骤所需的时间。
审核标准与要求
说明理赔审核的标准和要 求，以及不符合标准可能 导致的后果。
审核沟通方式
提供与审核人员进行沟通 的有效渠道和方法。
理赔支付问题
支付方式与到账时间
支付异常处理
介绍可用的理赔支付方式，以及每一 种方式的到账时间。
提供支付异常情况下的处理方法和解 决建议。
支付金额与标准
说明支付金额的计算方式和标准，以 及可能影响支付金额的因素。
THANKS
感谢观看
理赔时效与期限
报案时效
出险后应及时报案，一般要求 在事故发生后24小时内报案。
理赔申请期限
被保险人或受益人需在保险事 故发生之日起一定期限内提出 理赔申请，具体期限根据保险 合同约定。
调查期限
保险公司对理赔案件进行调查 ，一般会在10日内完成。
理赔决定期限
保险公司应在调查完成后尽快 作出理赔决定，一般不超过30
保险公司审核材料后，按照保险合同约 定支付理赔款项。
确定受益人，提供受益人身份证明和与 被保险人的关系证明。
案例二：疾病理赔
总结词：疾病理赔需注意确 诊和治疗过程，以及保险合 同中的免责条款。
04
准备相关理赔材料，如医疗 费用发票、用药清单等。
01 03
详细描述
02
客户患有合同约定的疾病， 需提供完整的诊疗记录和诊 断证明。
案例三：身故理赔
总结词：身故理赔涉及受益人和死亡证 明等材料，需按照法定程序办理。
理赔申请时效
明确理赔申请的有效期限 ，以及逾期申请可能产生 的影响。
理赔申请方式
提供线上和线下两种申请 方式的具体操作指南。
理赔审核问题
审核流程与时间
解释理赔审核的流程，以 及每个步骤所需的时间。
审核标准与要求
说明理赔审核的标准和要 求，以及不符合标准可能 导致的后果。
审核沟通方式
提供与审核人员进行沟通 的有效渠道和方法。
理赔支付问题
支付方式与到账时间
支付异常处理
介绍可用的理赔支付方式，以及每一 种方式的到账时间。
提供支付异常情况下的处理方法和解 决建议。
支付金额与标准
说明支付金额的计算方式和标准，以 及可能影响支付金额的因素。
THANKS
感谢观看
理赔时效与期限
报案时效
出险后应及时报案，一般要求 在事故发生后24小时内报案。
理赔申请期限
被保险人或受益人需在保险事 故发生之日起一定期限内提出 理赔申请，具体期限根据保险 合同约定。
调查期限
保险公司对理赔案件进行调查 ，一般会在10日内完成。
理赔决定期限
保险公司应在调查完成后尽快 作出理赔决定，一般不超过30
保险公司审核材料后，按照保险合同约 定支付理赔款项。
确定受益人，提供受益人身份证明和与 被保险人的关系证明。
意健险理赔培训PPT课件
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（二）疾病身故责任的审核要点
被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为 带病投保或有其他不实告知。 合同有效性。 核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情 况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。 核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保 决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。
22
（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
23
（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
4
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
5
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号 ）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
7
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
8
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
（二）疾病身故责任的审核要点
被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为 带病投保或有其他不实告知。 合同有效性。 核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情 况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。 核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保 决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。
22
（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
23
（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
4
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
5
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号 ）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
7
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
8
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
意外健康险理赔实务培训课件课件(PPT45页)
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批） 结案
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
15
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
13
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批） 结案
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
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（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
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《意健险理赔培训》课件
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汇报人：PPTຫໍສະໝຸດ 01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
意健险：指以被保 险人的身体或精神 健康为保险标的的 保险
作用：为被保险人 提供医疗费用补偿、 收入损失补偿等保 障
保障范围：包括疾 病、意外伤害、残 疾、死亡等
理赔流程：报案、 提交材料、审核、 支付赔款等
报案：客 户在事故 发生后及 时向保险 公司报案
查勘定损： 保险公司 派员到现 场进行查 勘，确定 损失情况
提交索赔 材料：客 户提交相 关索赔材 料，如医 疗费用单 据、事故 证明等
审核：保 险公司对 索赔材料 进行审核， 确定赔偿 金额
支付赔偿 金：保险 公司将赔 偿金支付 给客户
填写理赔申请表，包括姓名、身份证号、 联系方式等信息
提供保险合同、保险单等证明材料
提供医疗费用发票、病历、诊断证明等 资料
填写理赔申请金额，并附上相关证明材 料
填写理赔申请原因，如疾病、意外伤害 等
提交理赔申请表和相关资料至保险公司
Part Four
受理：保险公司受理报案， 进行初步审核
调查：保险公司进行现场调 查，收集证据
审核标准：根据保 险合同条款和法律 法规进行审核
审核结果：确定是 否赔付，赔付金额 和赔付方式
审核流程：提交理 赔申请、审核材料 、调查核实、做出 决定
审核时间：根据案 件复杂程度和资料 齐全程度确定
Part Five
倾听：认真听取客户的意见和需求，了解他们的问题和困扰 解释：清晰、准确地解释理赔流程和政策，避免误解和纠纷 安抚：在客户情绪激动时，给予适当的安抚和关心，缓解紧张气氛 协商：在合理范围内，与客户进行协商，寻求双方都能接受的解决方案
汇报人：PPTຫໍສະໝຸດ 01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
意健险：指以被保 险人的身体或精神 健康为保险标的的 保险
作用：为被保险人 提供医疗费用补偿、 收入损失补偿等保 障
保障范围：包括疾 病、意外伤害、残 疾、死亡等
理赔流程：报案、 提交材料、审核、 支付赔款等
报案：客 户在事故 发生后及 时向保险 公司报案
查勘定损： 保险公司 派员到现 场进行查 勘，确定 损失情况
提交索赔 材料：客 户提交相 关索赔材 料，如医 疗费用单 据、事故 证明等
审核：保 险公司对 索赔材料 进行审核， 确定赔偿 金额
支付赔偿 金：保险 公司将赔 偿金支付 给客户
填写理赔申请表，包括姓名、身份证号、 联系方式等信息
提供保险合同、保险单等证明材料
提供医疗费用发票、病历、诊断证明等 资料
填写理赔申请金额，并附上相关证明材 料
填写理赔申请原因，如疾病、意外伤害 等
提交理赔申请表和相关资料至保险公司
Part Four
受理：保险公司受理报案， 进行初步审核
调查：保险公司进行现场调 查，收集证据
审核标准：根据保 险合同条款和法律 法规进行审核
审核结果：确定是 否赔付，赔付金额 和赔付方式
审核流程：提交理 赔申请、审核材料 、调查核实、做出 决定
审核时间：根据案 件复杂程度和资料 齐全程度确定
Part Five
倾听：认真听取客户的意见和需求，了解他们的问题和困扰 解释：清晰、准确地解释理赔流程和政策，避免误解和纠纷 安抚：在客户情绪激动时，给予适当的安抚和关心，缓解紧张气氛 协商：在合理范围内，与客户进行协商，寻求双方都能接受的解决方案
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常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
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财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
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我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
4
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
5
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号 ）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
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第四部分
意健险保险责任的审 核要点
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（一）意外伤害责任的审核要点
意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的 伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三 者缺一不可。 1、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害 保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。 2、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中 ，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤 害。 3、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作 用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作 用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
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第二部分
意外健康险理赔流程
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（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
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（二）理赔审核的依据
《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》 等相关法律法规 保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款 投保时签订的保险协议
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
5000
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（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
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交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
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（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
7
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
8
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年 ，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。（ 保险法第二十六条）
理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身保
险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中享 有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险人 的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如被 保险人未成年由法定监护人代理）
立案
元
以
下
初审
案
件
不
调查
适 用
理算 核赔（上报、审批）
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
结案
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（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
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诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向
意外健康险理赔实务
2018年9月
目录
• 意健险基础知识
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险赔案的一般审核
三
• 意健险保险责任的审核要点
四
五 • 风险点提示
2
第一部分
意外健康险基础知识
3
意外伤害的定义
➢ 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保 险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
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（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
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（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
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第三部分
意外健康险赔案的一 般审核
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二、意外健康险赔案的一般审核
保险权利人身份确认 合同效力审核 事故真实性审核 事故原因及性质确认 伤害或经济损失程度确认 整体逻辑关系审核
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（一）保险权利人身份确认
审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险 人、受益人。 审核身份证明文件 和事故者资料比对 投保人和受益人关系证明文件审核 DNA鉴定
6
险种特点
1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业 ，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造 成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然 给付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保 险公司可同时或连续支付保险金。