新型抗凝药使用注意事项
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紧急就医
第七节
肝功能异常的使用
第八节
肾功能异常的使用
第九节
抗凝药之间相互转换
华法林转换为新型抗凝药
停用华法林后查INR，＜2.0即启用新型抗凝药
新型抗凝药转换为华法林
两者合用直至INR达标，合用期间监测INR的时间 应在下一次新型抗凝药给药之前，转换期间INR 稳定前应密切监测
新型抗凝药之间的转换
阿哌沙班
5mg bid 2.5mg bid(2)
先10mg bid 7d 后5mg bid 2.5mg bid(2)
艾多沙班
达比加群
60mg qd 30mg qd(3)
150mg bid 110mg bid(4)
肝素或低分子肝素抗凝5-10d 后60mg qd 30mg qd(3)
肝素或低分子肝素抗凝5-10d 后150mg bid 110mg bid(4)
10-14h 12-17h
可透析 50-60%
14% NA NA
拮抗剂
抗凝效 应消失 时间
Andexan 末次用
eto
药后1-2
日
Andexan 末次用
eto
药后
1.5-3日
Andexan 末次用
eto
药后
1.3-2日
依达赛 珠单抗
末次用 药后 2.5-3.5 日
第六节
用药交待 利伐沙班 达比加群 围手术期 其他
第十节
围手术期药物的调整
感谢您的聆听与支持
巴比妥
11-13h
酮康唑、利福平、 25% 8-15h 地尔硫卓
否 Ⅹa因子 62% 是 Ⅱa因子 6.5%
1-2h 增加6- 62% 22%
0.5-2h 延迟Cmax 35% 至2h
CYP3A4 P-gp
P-gp
酮康唑、利福平、 50% 决奈达隆、克拉 霉素
胺碘酮、维拉帕 80% 米、酮康唑、利 福平、决奈达隆、 克拉霉素
15mg、20mg剂量时，应与食物同服
达比加群需整粒服用，不能掰开服用，该 药可能对食管有损伤，建议服用时须饮足 量水（100ml以上），服药后保持直立或 坐位30min以上，餐时和餐后即可服用
外科手术前，告诉医生，您正在使用新 型抗凝药
服用新型抗凝药物期间，避免与其他抗 凝药和抗血小板药同时服用
第六节
阿哌沙班
非瓣膜性房颤卒中预防 DVE/PE治疗及预防
艾多沙班 达比加群
非瓣膜性房颤卒中预防 DVE/PE治疗及预防
关节置换术后VTE预防
利伐沙班
第三节
用法用量
利伐沙班
非瓣膜性房颤
20mg qd 15mg qd(1)
先15mg bid 21d DVT/PE的治疗 后20mg qd
15mg qd(1)
髋关节和膝关 节术后
10mg qd 髋关节：35d 膝关节：10-14d
稳定型 CAD/PAD的二 级预防
ACS的二级预 防
百度文库
2.5mg bid 合并阿司匹林
2.5mg bid 合并阿司匹林 ±P2Y12抑制剂
2.5mg bid 髋关节：35d 膝关节：10-14d
第一天110mg qd 后220mg qd 髋关节：28-35d 膝关节：10-14d 最长35d
（1）Crcl≤50ml/min，利伐沙班减量为15mg qd （2）血肌酐≥1.5mg，年龄＞80岁，体重≤60kg，满足以上任意2项，阿哌沙班减量 为2.5mg bid （3）体重≤60kg，Crcl≤50ml/min；合用Pgp抑制剂；满足以上任意1项，艾多沙班 减量为30mg qd （4）年龄＞80岁；Crcl 30-49ml/min；出血风险高；同时使用相互作用的药物（维 拉帕米等），达比加群推荐110mg bid
用药交待
剂量错误
漏服
双倍剂量 忘了是否吃过
药物过量
一日一次
一日两次
一日一次 一日两次 一日一次 一日两次
处理措施 漏服≤12h，补服 漏服＞12h，直接跳过本次剂量。次日按 原计划服用 漏服≤6h，补服 漏服＞6h，直接跳过本次剂量，次日按原 计划服用 次日正常服用 停用当日剂量，次日按原计划服用 服用当日计量，次日按原计划服用 停用当日剂量，次日按原计划服用
在下一次服药时间即可启用新的抗凝药，肾功能 不全的可能需要延迟给药
肝素类转换为新型抗凝药
UFH停药后即可服用新型抗凝药 LMWH在下次注射时服用新型抗凝药
从新型抗凝药转换为注射用 在下次服药时注射给药，肾功能不全时可能需要
抗凝药
延迟给药
抗血小板药转换为新型抗凝 药
阿司匹林、氯吡格雷停药后即可服用新型抗凝药
第一节
作用机制
第一节
华 法 林
作用机制
凝血因子Ⅶ、 Ⅸ
凝血因子Ⅹ 凝血因子Ⅱ （凝血酶原）
凝血因子Ⅶa、 Ⅸa
凝血因子Ⅹa
凝血因子Ⅱa （凝血酶）
利伐沙班等 达比加群
第二节
适应证
房颤
瓣膜性房颤，包括机械瓣膜，中、重度二尖瓣狭窄， 首选华法林
非瓣膜性房颤，选择新型抗凝药
第二节
适应证
髋膝关 节术后抗凝
抗凝药使用注意事项
第一节
作用机制
华法林
多靶点作用的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X 的肝脏合成发挥抗凝作用。
新型抗凝药物
新型口服抗凝药（NOACs）是单靶点作用的抗凝药，利伐沙班、阿哌沙班、 艾多沙班通过抑制凝血因子Xa，发挥抗凝作用。达比加群酯在体内转化为 达比加群，通过抑制凝血因子IIa（凝血酶）活性中心发挥抗凝作用。
第四节
出血风险
与华法林相比的出血风险
新型抗凝药
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 达比加群
出血风险
颅内出血风险 致命性出血风险 消化道出血风险
降低
不增加
增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
增加
第五节
药动学参数
药品 名称
利伐 沙班
阿哌 沙班
艾多 沙班
达比 加群
前 作用靶 生物利 Tmax
药点
用度
食物影响 蛋白结 代谢酶与 相互作用 合率 转运体
肾清 半衰期 除率
否 Ⅹa因子 66%（不 2-4h 与食物 同服）
否 Ⅹa因子 50%
1-3h
AUC提高 39%， Cmax升高 76%
无
92%95%
50%
CYP3A4 P-gp
CYP3A4 P-gp
酮康唑、利托那 66% 5-9h
韦、利福平、苯
老年人
第七节
肝功能异常的使用
第八节
肾功能异常的使用
第九节
抗凝药之间相互转换
华法林转换为新型抗凝药
停用华法林后查INR，＜2.0即启用新型抗凝药
新型抗凝药转换为华法林
两者合用直至INR达标，合用期间监测INR的时间 应在下一次新型抗凝药给药之前，转换期间INR 稳定前应密切监测
新型抗凝药之间的转换
阿哌沙班
5mg bid 2.5mg bid(2)
先10mg bid 7d 后5mg bid 2.5mg bid(2)
艾多沙班
达比加群
60mg qd 30mg qd(3)
150mg bid 110mg bid(4)
肝素或低分子肝素抗凝5-10d 后60mg qd 30mg qd(3)
肝素或低分子肝素抗凝5-10d 后150mg bid 110mg bid(4)
10-14h 12-17h
可透析 50-60%
14% NA NA
拮抗剂
抗凝效 应消失 时间
Andexan 末次用
eto
药后1-2
日
Andexan 末次用
eto
药后
1.5-3日
Andexan 末次用
eto
药后
1.3-2日
依达赛 珠单抗
末次用 药后 2.5-3.5 日
第六节
用药交待 利伐沙班 达比加群 围手术期 其他
第十节
围手术期药物的调整
感谢您的聆听与支持
巴比妥
11-13h
酮康唑、利福平、 25% 8-15h 地尔硫卓
否 Ⅹa因子 62% 是 Ⅱa因子 6.5%
1-2h 增加6- 62% 22%
0.5-2h 延迟Cmax 35% 至2h
CYP3A4 P-gp
P-gp
酮康唑、利福平、 50% 决奈达隆、克拉 霉素
胺碘酮、维拉帕 80% 米、酮康唑、利 福平、决奈达隆、 克拉霉素
15mg、20mg剂量时，应与食物同服
达比加群需整粒服用，不能掰开服用，该 药可能对食管有损伤，建议服用时须饮足 量水（100ml以上），服药后保持直立或 坐位30min以上，餐时和餐后即可服用
外科手术前，告诉医生，您正在使用新 型抗凝药
服用新型抗凝药物期间，避免与其他抗 凝药和抗血小板药同时服用
第六节
阿哌沙班
非瓣膜性房颤卒中预防 DVE/PE治疗及预防
艾多沙班 达比加群
非瓣膜性房颤卒中预防 DVE/PE治疗及预防
关节置换术后VTE预防
利伐沙班
第三节
用法用量
利伐沙班
非瓣膜性房颤
20mg qd 15mg qd(1)
先15mg bid 21d DVT/PE的治疗 后20mg qd
15mg qd(1)
髋关节和膝关 节术后
10mg qd 髋关节：35d 膝关节：10-14d
稳定型 CAD/PAD的二 级预防
ACS的二级预 防
百度文库
2.5mg bid 合并阿司匹林
2.5mg bid 合并阿司匹林 ±P2Y12抑制剂
2.5mg bid 髋关节：35d 膝关节：10-14d
第一天110mg qd 后220mg qd 髋关节：28-35d 膝关节：10-14d 最长35d
（1）Crcl≤50ml/min，利伐沙班减量为15mg qd （2）血肌酐≥1.5mg，年龄＞80岁，体重≤60kg，满足以上任意2项，阿哌沙班减量 为2.5mg bid （3）体重≤60kg，Crcl≤50ml/min；合用Pgp抑制剂；满足以上任意1项，艾多沙班 减量为30mg qd （4）年龄＞80岁；Crcl 30-49ml/min；出血风险高；同时使用相互作用的药物（维 拉帕米等），达比加群推荐110mg bid
用药交待
剂量错误
漏服
双倍剂量 忘了是否吃过
药物过量
一日一次
一日两次
一日一次 一日两次 一日一次 一日两次
处理措施 漏服≤12h，补服 漏服＞12h，直接跳过本次剂量。次日按 原计划服用 漏服≤6h，补服 漏服＞6h，直接跳过本次剂量，次日按原 计划服用 次日正常服用 停用当日剂量，次日按原计划服用 服用当日计量，次日按原计划服用 停用当日剂量，次日按原计划服用
在下一次服药时间即可启用新的抗凝药，肾功能 不全的可能需要延迟给药
肝素类转换为新型抗凝药
UFH停药后即可服用新型抗凝药 LMWH在下次注射时服用新型抗凝药
从新型抗凝药转换为注射用 在下次服药时注射给药，肾功能不全时可能需要
抗凝药
延迟给药
抗血小板药转换为新型抗凝 药
阿司匹林、氯吡格雷停药后即可服用新型抗凝药
第一节
作用机制
第一节
华 法 林
作用机制
凝血因子Ⅶ、 Ⅸ
凝血因子Ⅹ 凝血因子Ⅱ （凝血酶原）
凝血因子Ⅶa、 Ⅸa
凝血因子Ⅹa
凝血因子Ⅱa （凝血酶）
利伐沙班等 达比加群
第二节
适应证
房颤
瓣膜性房颤，包括机械瓣膜，中、重度二尖瓣狭窄， 首选华法林
非瓣膜性房颤，选择新型抗凝药
第二节
适应证
髋膝关 节术后抗凝
抗凝药使用注意事项
第一节
作用机制
华法林
多靶点作用的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X 的肝脏合成发挥抗凝作用。
新型抗凝药物
新型口服抗凝药（NOACs）是单靶点作用的抗凝药，利伐沙班、阿哌沙班、 艾多沙班通过抑制凝血因子Xa，发挥抗凝作用。达比加群酯在体内转化为 达比加群，通过抑制凝血因子IIa（凝血酶）活性中心发挥抗凝作用。
第四节
出血风险
与华法林相比的出血风险
新型抗凝药
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 达比加群
出血风险
颅内出血风险 致命性出血风险 消化道出血风险
降低
不增加
增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
增加
第五节
药动学参数
药品 名称
利伐 沙班
阿哌 沙班
艾多 沙班
达比 加群
前 作用靶 生物利 Tmax
药点
用度
食物影响 蛋白结 代谢酶与 相互作用 合率 转运体
肾清 半衰期 除率
否 Ⅹa因子 66%（不 2-4h 与食物 同服）
否 Ⅹa因子 50%
1-3h
AUC提高 39%， Cmax升高 76%
无
92%95%
50%
CYP3A4 P-gp
CYP3A4 P-gp
酮康唑、利托那 66% 5-9h
韦、利福平、苯
老年人