慢性阻塞性肺病病历
慢阻肺病历书写模板范文
慢阻肺病历书写模板范文一、一般信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者因“反复咳嗽、咳痰_____年，加重伴气促_____天”入院。
三、现病史患者于_____年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续_____个月以上，多于秋冬季节或气候变化时发作。
曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。
＿____天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气促，活动后加重，休息后可稍缓解。
无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。
为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。
自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史既往有“高血压病”病史_____年，最高血压达_____mmHg，规律服用“＿____”降压治疗，血压控制尚可。
否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。
否认“肝炎”“结核”等传染病史。
否认重大手术及外伤史。
否认输血史。
否认食物及药物过敏史。
五、个人史出生并生长于原籍，否认外地久居史。
否认疫区、疫水接触史。
吸烟_____年，平均_____支/日，已戒烟_____年。
否认饮酒史。
六、家族史父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史及传染病史。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg2、一般情况神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，查体合作。
3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
4、浅表淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
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慢阻肺病历书写模板范文# 慢阻肺病历。
一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：退休工人（以前在工厂里干了一辈子，估计那环境对肺也有点影响呢）住址：XX市XX区XX街XX号。
联系电话：138xxxxxxxx。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（这大爷还挺精神，讲起自己的病史那是条理清晰得很）二、主诉。
“咳咳，喘气费劲，还老是有痰，这情况都好多年了，最近感觉更严重了，走几步就喘得不行。
”（大爷一边喘着粗气一边说，看着真让人心疼）三、现病史。
大爷说啊，他这慢阻肺都不是一天两天的事儿了。
大概在10年前，就开始时不时地咳嗽，当时觉得就是小毛病，可能是抽烟抽多了（大爷烟龄可不小，年轻的时候一天能抽一包呢），就没太在意。
慢慢地，这咳嗽越来越频繁，还开始咳痰，痰液是白色黏痰，尤其是早上起来的时候，那痰就跟黏糊糊的胶水似的（大爷形容得还挺形象）。
这几年呢，喘气也越来越费劲了。
以前还能爬个楼梯，现在从客厅走到卧室都觉得累得慌，就像有个大石头压在胸口上一样（大爷边说边用手比划着）。
平常要是稍微活动活动，比如出去散个步，那呼吸就急促得不行，就像拉风箱似的，呼哧呼哧的。
而且最近啊，这症状明显加重了，晚上睡觉都睡不好，老是被憋醒，感觉都快喘不上气来了。
中间也去小诊所看过，吃了些止咳化痰的药，当时有点效果，但过不了多久就又犯了。
这才下定决心来咱们医院好好看看。
四、既往史。
高血压病史5年了，一直在吃降压药（具体药名：硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时血压大概在130 140/80 90 mmHg左右。
大爷说这高血压啊，就像个定时炸弹，得一直小心伺候着。
吸烟史40年，每天大概20支，以前就爱抽烟，戒了好几次都没戒掉，现在生病了想戒，可这烟瘾上来了也难受得很（大爷无奈地摇摇头）。
偶尔喝酒，但是量不大，也就是逢年过节的时候喝上一小杯。
五、个人史。
生于本地，长于本地，没去过啥特别的地方。
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慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
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录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
(第二临床医学院(呼吸科—慢性阻塞性肺疾病)——住院病历
呼吸病例1慢性阻塞性肺疾病急性加重期姓名：郭长林职业：退休性别：男工作单位：铁路局年龄：77岁住址：上海路77婚姻：已婚供史者：本人出生地：南京市民族：汉族主诉：反复咳嗽咳痰气喘七年，加重两天。
现病史：患者七年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。
2011年11月曾在我科住院治疗，痰培养示鲍氏不动杆菌阳性，平时长期吸入丙酸氟替卡松/沙美特罗。
两天前患者无明显诱因再次出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，咳出困难，伴胸闷，气喘，夜间不能平卧，伴发热，无咯血及痰中带血，无头晕头痛，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自服特布他林，效果不佳，仍气喘明显，遂来我院就诊，门诊拟"慢性阻塞性肺疾病"收治入院。
病程中患者神志清，精神差，食纳可，睡眠稍差，大便少，小便不畅，体重无明显下降。
既往史：患者有"高血压"病史多年，平素血压控制尚可；否认"糖尿病、脑梗塞"史，否认"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，否认手术外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种不详，但曾接种卡介苗。
个人史：出生并生长于南京，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
生活规律，适龄结婚，爱人健在。
家庭史：家族中无结核、哮喘、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病等家族遗传史。
体格检查T36.6°C P100次/分 R28次/分 BP140/90mmHg神志清，精神萎，步入病房，发育正常，喘息貌，体位自主，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，结膜无苍白、充血，巩膜不黄，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇略紫绀，咽不红，舌居中，双侧扁桃体不大。
慢性阻塞性肺病病例模板
慢性阻塞性肺疾病病历入院记录及首次病程记录主诉：反复咳嗽、咳痰10年，气促加重1月现病史：10年前开始出现咳嗽、咳痰，多在冬春季发病，未予重视。
5年前症状加重，伴活动后气短。
近1月来，咳嗽、咳痰加剧，痰量增多，呈黄色脓性，呼吸困难明显，不能平卧。
曾多次在外院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予抗感染、化痰等治疗，症状未见明显改善。
现患者为寻求治疗遂至我院门诊就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收治入院。
自患者患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近期体重未监测。
既往史：平素健康状况一般，否认”高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认”肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，否认输血史，其它无特殊。
个人史：长期居住于****，有粉尘接触史，长期从事大理石切割工作。
否认疫水疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认放射性物质接触史、否认毒物接触史.粉尘接触史、否认冶游史。
婚育史：已婚，23岁结婚，育有1子1女，配偶体健。
家族史：父亲已故，母亲已故，否认遗传病家族史，否认传染病家族史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：108次/分呼吸：25次/分血压：121/72mmHg 体重：60Kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血、瘀斑和紫癜。
水肿：全身皮肤未见水肿。
其它表现：全身皮肤无皮下结节、溃疡、无瘢痕。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部：头颅：无畸形，大小、形状正常。
眼：眉毛、眼睑、眼球、结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常对称、对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形、外耳道无分泌物、乳突无压痛、听力正常。
鼻：外形正常，鼻腔无分泌物，无出血。
口腔：口唇无畸形，发绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿无龋齿、残缺，牙龈色泽正常，无肿胀、溃疡、溢脓和出血，舌形态和运动正常，无溃疡和偏斜，颊粘膜无出血点和溃疡，咽喉部无充血，无分泌物，悬雍垂位置正常，发音清晰，扁桃体大小正常、无充血、无脓性分泌物。
慢性阻塞性肺疾病范本
住院病历姓名：王子科籍贯：甘肃武威性别：女性民族：汉族年龄：60岁入院日期：2021年12月22日婚姻：已婚记录日期：2021年12月22日职业：农民病史陈述者：患者本人住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，病症有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后病症就会再次发作，每次持续数月，病症时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后病症再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。
既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。
全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
慢性阻塞性肺疾病病历分析
慢性阻塞性肺疾病病历分析(总1页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除慢性阻塞性肺疾病病历分析病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。
近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。
1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。
发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。
否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。
查体：T 37.5℃，P 110次／分，R26次／分，BP 135／70 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。
医学全在.线提供.肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。
双下肢水肿(++)。
辅助检查：WBC 5×109／L，N 92％。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据(一)诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿3、慢性肺源性心脏病4、心功能失代偿期(二)诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热；②长期大量吸烟史；③双肺干湿性啰音；④中性粒细胞比例升高；2、阻塞性肺气肿①活动后气促10年②体检肺气肿体征3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期①右心扩大体征②右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿) 二、鉴别诊断1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液三、进一步检查1、血气分析 2、胸片 3、电解质、肝肾功能 4、痰培养+药敏5、超声心动图6、心电图四、治疗原则1、持续低流量吸氧、休息 2、抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素) 3、化痰、平喘(支气管舒张剂) 4、控制右心衰竭(间断利尿) 5、康复治疗。
慢性阻塞性肺病病历
慢性阻塞性肺病病历文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）入院病历姓名XXXXX出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
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慢阻肺病历书写模板范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、农民等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
咳咳咳，喘不上气儿，就像被人掐着脖子一样，这种情况断断续续都[X]年啦，最近是越来越严重咯，稍微动一动就喘得厉害，所以就来医院看看啦。
三、现病史。
# （一）发病情况。
1. 大概[X]年前啊，就开始时不时地咳嗽、咳痰。
那时候也没太当回事儿，就觉得可能是着凉了或者累着了，过几天就会好。
可谁知道啊，这咳嗽就像个甩不掉的小尾巴，一直跟着。
2. 刚开始的时候呢，咳痰也不多，就是白色的、稀稀的那种痰，就跟口水似的。
但是慢慢地，痰变得越来越多，还变得有点黏糊糊的，有时候早上起来的时候啊，那痰就跟浆糊似的，可难咳出来了。
3. 这喘气费劲也是一点点加重的。
最开始啊，就是爬个楼梯或者走快一点的时候，会觉得有点气喘吁吁的。
可现在呢，就连平地上走个几步路，都得停下来喘上好一会儿，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的。
# （二）病情演变。
1. 在这几年里啊，这个病就跟调皮捣蛋的小鬼似的，时好时坏。
比如说，天气暖和的时候呢，感觉就会好一些，咳嗽没那么厉害，喘气也顺一点。
但是一到冬天，或者赶上感冒了，那可就惨咯，咳嗽会变得特别厉害，痰也多得不得了，喘气就更费劲了，感觉整个人都要被这病给折腾垮了。
2. 中间也自己吃过一些药，像止咳糖浆啊之类的，吃了当时好像能管点用，咳嗽能稍微轻点，但是根本去不了根儿。
就像给一个漏水的桶打个补丁，只能暂时对付一下，过不了多久又不行了。
# （三）伴随症状。
1. 除了咳嗽、咳痰、气喘之外呢，有时候还觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面一样，特别难受。
2. 晚上睡觉也不安生，经常会因为喘不过气儿被憋醒，然后就得坐起来，好半天才缓过劲儿来。
这样一来，睡眠质量那叫一个差啊，整个人都没精神。
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。
以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。
基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
(第二临床医学院(呼吸科—慢性阻塞性肺疾病)——住院病历【典型病例分析】
呼吸病例1慢性阻塞性肺疾病急性加重期姓名：郭长林职业：退休性别：男工作单位：铁路局年龄：77岁住址：上海路77婚姻：已婚供史者：本人出生地：南京市民族：汉族主诉：反复咳嗽咳痰气喘七年，加重两天。
现病史：患者七年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。
2011年11月曾在我科住院治疗，痰培养示鲍氏不动杆菌阳性，平时长期吸入丙酸氟替卡松/沙美特罗。
两天前患者无明显诱因再次出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，咳出困难，伴胸闷，气喘，夜间不能平卧，伴发热，无咯血及痰中带血，无头晕头痛，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自服特布他林，效果不佳，仍气喘明显，遂来我院就诊，门诊拟"慢性阻塞性肺疾病"收治入院。
病程中患者神志清，精神差，食纳可，睡眠稍差，大便少，小便不畅，体重无明显下降。
既往史：患者有"高血压"病史多年，平素血压控制尚可；否认"糖尿病、脑梗塞"史，否认"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，否认手术外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种不详，但曾接种卡介苗。
个人史：出生并生长于南京，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
生活规律，适龄结婚，爱人健在。
家庭史：家族中无结核、哮喘、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病等家族遗传史。
体格检查T36.6°C P100次/分 R28次/分 BP140/90mmHg神志清，精神萎，步入病房，发育正常，喘息貌，体位自主，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，结膜无苍白、充血，巩膜不黄，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇略紫绀，咽不红，舌居中，双侧扁桃体不大。
慢阻肺的病历书写范文
慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。
”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。
三、现病史。
患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。
一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。
再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。
这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。
以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。
患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。
而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。
四、既往史。
患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。
还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。
另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。
五、家族史。
家里人也有肺部疾病的“传统”呢。
他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。
他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。
他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。
慢性阻塞性肺病病历
入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
慢性阻塞性肺病病历
入院病历主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml ，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml ，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS ”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢阻肺病历
病例特点：1.老年男性，急性起病。
2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。
3.患者5年来反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，不易咳出，伴活动后气喘、胸闷，无双下肢水肿，无咳血盗汗，无咽痛流涕，无心慌、胸痛。
多次在我院以“慢阻肺”住院治疗，均好转出院。
近2天来上述症状加重，在诊所输液治疗（具体用药不能提供）症状无缓解，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。
4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。
神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。
5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。
心电图：正常心电图。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1.老年男性，急性起病。
2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。
3.间断咳嗽、咳痰伴气喘、胸闷5年，加重2天。
4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。
神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。
5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。
心电图：正常心电图。
鉴别诊断：1.支气管哮喘：多有过敏反应，急性期后X线片无异常表现。
2.大叶性肺炎：多有高热、铁锈色痰、血象增高、肺实便等症，X线片可区别。
诊疗计划：1.卧床休息Ⅱ级护理2.注意休息，多饮水。
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入院病历主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。
月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50岁。
婚育史: 已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。
家族史：无家族性及遗传疾病史。
否认类似症状发作史。
体格检查发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值70、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
病程记录2012-1患者XXXXX，女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2012-11-20入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。
2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
3、查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
4、辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值70、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断1、慢性阻塞性肺疾2、慢性肺源性心脏3、右心衰竭。
诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。
颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。
诊疗计划：1）内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。
签名：2出院记录姓名: XXXXX 性别:女性年龄:63岁地址: XXXX入院日期: ____年X月X日出院日期: ____年X月X 住院天数:X入院情况: 患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。
查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；慢性病容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。
眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，肋间隙增宽、变平。
双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。
两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。
肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。
脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。
各种生理反射均存在，病理征阴性。
入院诊断：1慢性阻塞性肺疾2、慢性肺源性心脏3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。
查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。
患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。
出院诊断：1慢性阻塞性肺疾2、慢性肺源性心脏3、右心衰竭出院医嘱1、增强抵抗力、预防感冒。
签名：医患沟通谈话记录为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。
三、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：1）内科护理常规；2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。