手术讲解模板：腔镜下甲状旁腺病损切除术

手术资料：腔镜下甲状旁腺病损切除术
概述：
甲状旁腺位置的变异较大。上部的两个甲 状旁腺腺体位于近甲状腺下极（图 1.1.7.1-0-2A）。右上部甲状旁腺在甲状 腺下动脉分支处，左下部甲 状旁腺包埋在甲状腺较外侧方的包膜内 （图1.1.7.1-0-2B）。上方的两个甲状旁 腺在常见的位置之上，而下方的两个甲状 旁腺在气管的前方（图
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手术步骤： 1.手术切口同甲状腺叶切除术（图 1.1.7.1-1）。
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手术步骤：
2.分离颈阔肌层下的皮瓣后，经中线切开 颈白线，将舌骨下肌群向两侧牵开。如病 人的颈部短而粗，可酌情将该肌横断，有 利于更好地显露甲状腺及甲状旁腺（图 1.1.7.1-2）。 3.先游离一侧甲状腺叶再酌情探查另一侧 腺体，结扎、切断甲状腺中静脉（图 1.1.7.1-3）。 4.在甲状腺叶的中
概述：
甲 状旁腺的血液供应来自于甲状腺上、下动 脉间交通支延伸的小动脉支，亦可直接由 甲状腺上动脉或甲状腺下动脉的分支供应 甲状旁腺的静脉回流至甲状腺中静脉和甲 状腺下静脉的静脉丛。甲状旁腺的神经来 自血管丛周围的交感神经纤维。甲状旁腺 的淋巴引流至气管旁淋巴结和颈内静脉的 淋巴结链（图 1.1.7.1-0-1）。
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手术步骤：
。因为其余的甲状旁腺会继续增大而使甲 状旁腺功能亢进症复发。术中，应探查颈 部双侧的全部4个甲状旁腺，切除那些大 小、质地、颜色和结构异常的腺体。肉眼 观察正常的腺体不取活检也不切除。
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手术步骤：
甲状旁腺次全切除的步骤是先切除最大的 两个甲状旁腺，在其余的两个甲状旁腺中 再切去血液供应较差的一个甲状旁腺，最 后将第4个甲状旁腺做部分切除。保留在 原位的甲状旁腺实质重50～70mg。在甲状 旁腺残端可置小金属夹，以便在手术后随 访（图1.1.7.1-10）。 11.单纯甲状旁腺切除，未
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适应证：
3.慢性肾功能不全或肾功能衰竭继发甲状 旁腺功能亢进症，需施行肾移植术的病人， 应在肾移植术同时做甲状旁腺次全切除术。 其意义在于缓和在肾移植术后数月或数年 内因甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症而 威胁肾功能的恢复。
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适应证：
腔镜下甲状旁 腺病损切除术
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腔镜下甲状旁腺病损 切除术
科室：泌尿外科 部位：颈部 麻醉：全身麻醉
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概述：
甲状旁腺是胚胎发育过程中的第2、第4鳃 囊的内胚层背侧上皮增生发育而成的。在 迁移的过程中，第3鳃囊的衍生物发展成 为位于甲状腺背面下部的甲状旁腺，第4 鳃囊则演变为上方的甲状旁腺。
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适应证： 甲状旁腺切除术适用于：
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适应证： 1.高钙血症，经B超、核素扫描、CT选择 性动脉造影术，选择性颈静脉插管采血测 定PTH浓度，有阳性发现的病人。
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适应证：
2.原发性甲状旁腺功能亢进症，多数为腺 瘤（80%左右），其次为甲状旁腺增生， 而甲状旁腺癌仅占1%。病人有高钙血症综 合征和消化系统、泌尿系统或肌肉骨骼系 统的病症如肋骨、脊椎、髋骨的畸形，病 理骨折或严重骨痛症。
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术前准备：
2.处理高钙血症导致的心肌敏感性增高。 有心律失常者应在术前做相应治疗。调整 体液失衡。适当应用皮质激素降低血钙。 有重症高钙血症的病人需进行血液滤过。
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术前准备： 3.甲状旁腺手术需要比较精细的血管钳、 剪、刀等以便于解剖腺体周围纤细血管和 其他组织。
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手术步骤：
甲状旁腺内（图1.1.7.1-6）。 7.最后再探查下极下方的前上纵隔，直至 胸骨处。在后纵隔的异位甲状旁腺组织可 在这一区域的颈部结缔组织和脂肪组织中 找到小岛样甲状旁腺组织，或可低达胸腔 内而居于肺动脉与主动脉的沟内。探查时 将手指探入后纵隔气管两侧，可能摸到不 正常的结节，如探及肿瘤即
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手术步骤：
膜的气管前层）于甲状腺下动脉的上方 1cm处切开，手术者可用手指探入此层筋 膜的后面，分别探查（图1.1.7.1-8）。 9.异位的甲状旁腺可存在于气管食管沟内， 上纵隔的前、后方，甲状腺、胸腺组织中。 术中准确识别异常甲状腺十分重要。正常 腺体重35～40mg，除 去周围脂肪，大小平均5
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概述：
一般情况下，上部的甲状旁腺多位于甲状 腺两侧叶后面的中上1/3交界处，位置比 较恒定。下部的两个甲状旁腺在胚胎发育 过程中可随胸腺向下移位，位置变异较大。 常见位置是在甲状腺下极的附近，甲状腺 下动脉的下部和食管的后面或沿气管前方 至上纵隔内。
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甲 状旁腺的生理功能主要是分泌甲状旁腺素 （PTH）。PTH的生理作用是促进钙离子进 入细胞并激活细胞内腺苷环化酶，使三磷 酸腺苷转变为环磷酸腺苷 （cAMP），使线粒体内钙离子逸出，从而 提高细胞浆内钙离子浓度。cAMP、钙离子 激活蛋白激酶和胞膜上的钙泵，增强破骨 细胞的溶骨作用，增加骨
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概述：
1.1.7.1-0-2C）。右侧的上、下有两个甲 状旁腺，而左侧的甲状旁腺融合为一个较 大的甲状旁腺腺体（图1.1.7.1-0-2D）。 左侧甲状旁腺萎缩，两侧上、下部的甲状 旁腺的位置均有所改变（图1.1.7.1-02E）。 下方的异位甲状旁腺约1%位于颈血管鞘内， 2%位于甲状腺内，
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手术步骤：
部缝置粗不吸收线，将腺叶向内侧牵引， 即可开始探查甲状旁腺（图1.1.7.1-4）。 5.在探查过程中手术野应保持无血染并细 心地解剖分离，使结构显 露清楚。可先从甲状腺下动脉分支进入甲 状腺处。一般先探查甲状腺右叶的背面， 由于多数腺瘤发生在位于右侧下部的甲状 旁腺，从甲状腺下动脉分支处
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概述： 80%位于甲状腺下极，距甲状腺下动脉与 喉返神经交界处2cm的范围内，20%位于胸 腺上极，1%位于主动脉弓下方。
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概述： 上方的甲状旁腺的异常位置多在甲状腺后 方（图1.1.7.1-0-3）或后纵隔内（图 1.1.7.1-0-4）。
术前准备：
1.做B超、CT检查，明确甲状旁腺腺瘤的 位置。经皮穿刺锁骨下动脉做甲状腺下动 脉造影术、上纵隔充气造影或铊-锝核素 扫描和磁共振图像（MRI）以检查隐蔽在 甲状腺后面的甲状旁腺。超声波检查难以 发现时，可做经食道的内镜超声波甲状旁 腺定位检查。超声波通过放在传感器周围 的水囊被传至食管壁，在甲状旁腺处表现 为低声波的病变。
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概述：
呈腺瘤样或增生性病变的甲状旁腺的位置， 大多在食管上段的后方（43%），胸腺上 方（＞10%）或后方沿大血管处（2%）， 纵隔内（＞10%）以及包含在甲状腺内 （13%）。
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概述： 下部甲状旁腺腺瘤可在颈动脉鞘内（图 1.1.7.1-0-5）。
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概述： 主细胞构成甲状旁腺实质的主体，分泌甲 状旁腺素。多边形嗜酸性细胞的生理功能 尚未阐明。
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概述： 甲状旁腺内脂肪组织随年龄增长而增加， 至成年期脂肪细胞含量最多，可占腺体的 50%。
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概述：
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手术步骤：
腺瘤自甲状腺背面分离出来后，要仔细结 扎并切断血管蒂（图1.1.7.1-9）。 10.因多发甲状旁腺瘤行甲状旁腺探查时， 4个甲状旁腺均肿大的病人宜施行甲状旁 腺次全切除术（即切除3个半甲状旁腺）。 多发内分泌瘤综合征Ⅰ型病人，手术时若 只发现1个增大的腺体，其余虽正常，亦 应切除3个半腺体
4.有纤维性囊性骨炎症状的病人，经实验 室检查甲状旁腺对其刺激因素反应过度， 腺体由增生逐渐发展为腺瘤，表现为自主 性分泌导致血钙水平明显增高者。
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适应证： 严重骨骼痛有进行性的纤维囊性骨炎，经 内科治疗后无好转者，施行甲状旁腺次全 切除术后，上述症状可能有所缓解。
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手术步骤：
开始，甲状 旁腺常位于甲状腺下极的后面，甲状腺下 动脉及喉返神经的前面。因为它紧贴着神 经，所以显露腺体之前最好先辨明此神经。 有时甲状旁腺埋藏于甲状腺下极的组织 中，有时则居于甲状腺下动脉的附近，当 向前内方牵引甲状腺时，甲状旁腺并不随 之移位（图1.1.7.1-5）。 6.继而探查右叶
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手术步骤：
可将其游离，上提至颈部切口内，将其蒂 部的血管结扎，其血液供应大多来自甲状 腺下动脉（图1.1.7.1-7）。 8.于正常位置探查甲状腺区域及后纵隔后。 因为甲状旁腺可以包埋于甲状腺组织之中， 手术者必须注意检查颈部甲状腺假包膜的 外面及甲状腺本身。探查这一部位时需将 甲状腺的假包膜（颈深筋
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适应证： 5.甲状旁腺癌有颈淋巴结转移尚无远处转 移者。
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手术禁忌： 1.病情已发展到晚期，合并有肾功能衰竭。
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手术禁忌： 2.甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转 移者。
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手术步骤：
×3×2mm，直径约为5mm。质地柔软有弹 性可压缩而光滑。异常的腺体可增大到 5～80mm，重0.4～120g，外形较圆，较 硬，色较黑，不能压缩，周围脂肪少或无。 有时肉眼或镜下均不易鉴别其为腺体增生 或腺瘤。
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手术步骤： 发现腺瘤时应与甲状腺的小囊肿，小腺瘤 或肿大的淋巴结相鉴别。因此，术中应做 病理切片检查。
概述：
和血中 碱性磷酸酶活性，抑制近端肾小管对磷和 钙的重吸收，促进近端肾小管25（OH）D3 羟化成为1，25（OH）2D3的过程，增进肠 黏膜对钙、磷、镁的吸收。
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概述： 甲状旁腺素和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降 钙素相拮抗，并受血浆钙离子浓度的调节， 以维持血钙水平的相对稳定。
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手术步骤：
做甲状腺切除者，可不放置引流，应用20号以下的细线缝合颈白线（图1.1.7.111），间断缝合颈阔肌瓣和皮肤（图 1.1.7.1-12）。
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手术步骤：
背面，近上极处及上极上方甲状腺上动脉 周围。上方的甲状旁腺比下方的位置较为 恒定，寻找比较容易，通常都在环状软骨 下缘平面处，甲状腺体与其包膜之间，并 靠近食管的后外侧缘。将甲状腺叶向前内 方牵引时，如豌豆大小的棕黄色甲状旁腺 即显露在眼前，如腺体比正常小，则功能 亢进的甲状旁腺肿瘤发生在其他
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概述：
甲状旁腺是棕黄色，鲜栗色或红色似大豆 的扁圆形小体。每个甲状旁腺的重量约 35mg。贴附于甲状腺侧叶的后缘，多位于 甲状腺被膜之外，有时则在甲状腺实质之 中。甲状旁腺一般有4个，每个都有其结 缔组织包膜。
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概述： 甲状旁腺的结缔组织包膜很薄，此包膜向 腺组织中伸入微细的纤维。使腺细胞排列 成索状或团状。
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适应证：
诊断为MEA-Ⅰ（Werner综合征，包括胃泌 素瘤、垂体瘤并伴有甲状旁腺腺瘤，胃肠 道类癌）或MEA-Ⅱ（Sipple综合征，包括 嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功 能亢进症）的病人。
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适应证： 根据甲状旁腺功能测定和甲状旁腺增生或 肿瘤的定位诊断发现甲状旁腺的直径超过 1～2cm。