职业病防治表格汇总情况

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企业职业病防治工作自查表

企业职业病防治工作自查表
一、基本情况
单位名称：（盖章）通讯地址：街道
联系人：电话/方式：
职工总人数：生产工人总数：接触有毒有害作业人数：
经济类型：□国有经济、□集体经济、□私有经济、□港澳台经济、□外商经济
所属行业：主要职业病危害因素：
二、《职业病防治法》主要法定义务落实情况
内容2018年2019完成情况或实施计划
职业卫生管理
组织机构
有有
无无管理制度、
规程
有有
无无实施计划
有有
无无
危害告知与培训
公告栏
有有
无无警示标识
有有
无无劳动者职业
卫生培训
有有
无无危害合同告
知
有有
无无
防护用品有有无无
职业健康检查有有
无无计划月份：
检测评价有
是□否□
超标
有
机构名称：
是否超标：是□否□无无计划月份：
应急设施有有无无
申报有有
无无计划月份：
危害岗位未成年工有有无无
2018年以来新、改、扩等建设项目：有□无□；建设项目职业病防护“三同时”是□否□落实。

职业病记录表格

目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________全部见安环处目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品表1-1附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等3、职业病防护设施表1-2附：产品合格证明等4、建设项目职业病危害管理资料包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人签名：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人签名：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发2、职业卫生管理机构或组织安环处3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度 9页4、职业卫生管理制度表2-1 周继5、职业安全卫生操作规程表2-2 安环处6、职业病危害事故应急救援预案安环处使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生管理制度清单负责人签名：干皓敏日期：2009年 1 月 10日四川金象化工产业集团股份有限公司职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程;负责人签名：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华附：职业病危害控制实施表,表3-12、职业病防治经费表3-2 全公司王学智+工伤保险附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票3、职业病危害防护设施维护和检修记录表3-3 王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录表3-4 王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录表3-5 安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料表3-6 政府未检查、未处罚包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料四川金象化工产业集团股份有限公司_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人签名：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表负责人签名：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表_ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位,使用说明和产品合格证明负责人签名：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡附：毒物信息卡MSDS2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训表4-1附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料4、职业病危害告知包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人签名：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料用人单位自身监测3、职业病危害检测与评价报告书包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档4、职业病危害因素检测与评价结果的报告注：于每年9月30日前报告职业病危害因素检测与评价结果的报告卫生局、卫生监督所：我厂委托机构已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称,于年月日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价,现将结果上报见检测评价报告书;对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位,我们已采取相应的治理措施应详细列举具体措施,治理后的效果我厂将委托机构重新检测评价后上报;附：检测评价报告书厂盖章年月日台帐之六职工健康监护档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、接触职业病危害作业工人健康检查结果表6-1附：工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表2、职业病病例诊疗、康复和定期检查表6-2、表6-3附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等3、职业病和疑似职业病人的报告注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告4、职业病危害事故处理和报告记录表6-4表6-1 年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前、岗中、离岗、应急负责人签名：日期：年月日表6-2 职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日表6-3 疑似职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我厂于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXXX机构进行了职业健康检查体检机构具有相应资质,体检结果发现：疑似职业病人人;经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病人诊断机构有相应资质,现上报见名单;对发现的疑似职业病人和职业病人,我厂已按照处理意见妥善处理;附：1、疑似职业病人名单及处理情况2、职业病人名单及处理情况厂盖章年月日表6-4 职业中毒事故报告与处理记录表。

2-4年度职业病防治计划实施检查表

年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
编制：审核（签字）：
编制日期：年月日
2020年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
2020.9.4
职业病危害告知
（1）在与职工订立劳动合同时，与劳动者签订《职业健康监护岗位从业人员告知书》，明确告知可能接触的职业病危害、体检安排情况、所采取的各种防护措施以及岗前、岗中培训内容，工作岗位或工作内容发生变更时，将进行补充告知。
对员工进行上岗前的职业病危害因素相关知识、设备及岗位卫生操作规程、事故应急处理、个体防护用品的使用等职业卫生方面的知识培训，有书面培训记录。职业卫生管理人员已参加卫健主管部门组织的职业卫生管理知识培训，取得培训合格证书。
3
2020.9.4
从事接触职业病危害作业劳动者进行职业健康体检。
已组织对接触职业病危害因素的作业人员到四川大学华西第四医院（具有职业健康体检资质）进行了职业健康检查，体检因素与该企业作业人员接触的主要职业病危害因素相符。
4
2020.9.4
职业健康监护资料档案收集整理
已建立职业健康监护资料档案
5
2020.9.4
年度职业危害监测评价
8月份完成了年度职业危害监测评价
6
2020.9.4
各生产作业场所延伸及变化情况及时增订职业危害警示标识
在各生产工段增设了职业卫生公告栏，部分区域加装了职业危害告知牌，使得现场职业危害标示更加醒目
8
2020.9.4
组织对检测数据不合格的作业场所进行整改，并形成整改报告

职业病诊疗情况表

职业病诊疗情况表概述职业病指由于长期暴露于特定工作环境中，从而导致身体和心理上的损害。

近年来，随着工业化进程的不断加快，职业病的发病率逐年上升，给职工的身体健康带来了威胁。

为了及时发现职业病症状并进行诊疗，各地医疗机构对职业病进行了认真的监测和总结，制定了一系列的诊疗方案。

职业病分类根据职业病的不同病因和影响部位，可以将其分为以下几种类型：职业性呼吸系统疾病职业性呼吸系统疾病是由工作环境中的各种粉尘、气体、蒸气和烟雾等引起的疾病。

它主要包括尘肺、硅肺、煤工尘肺、石棉肺、职业性支气管炎、职业性哮喘等。

职业性皮肤病职业性皮肤病是由工作环境中的化学品、放射线和物理因素等引起的皮肤病。

它主要包括接触性皮炎、光化学性皮炎、物理性皮肤病等。

职业性聋病职业性聋病是由工作环境中的噪声、振动等因素引起的耳聋。

它主要包括噪音损伤性聋、振动性聋等。

职业性神经病职业性神经病是由工作环境中的化学品、放射线等因素引起的神经系统损害。

它主要包括中毒性神经病、功能性神经病等。

其他职业病除了以上几种职业病外，还有许多其他职业病，如职业性骨关节病、职业性心脏病等。

职业病诊疗情况表各地医疗机构为了掌握职业病的诊疗情况，普遍采用了职业病诊疗情况表进行登记。

职业病诊疗情况表主要包括以下几个方面的内容：职业病诊断情况职业病诊疗情况表首先要填写的是职业病的诊断情况。

这一部分需要填写职业病的名称、症状、确诊时间、治疗情况等信息。

在填写职业病的症状时，可以细分为轻、中、重三个等级，以便更加清晰地了解病情。

岗位信息填写岗位信息是为了了解职业病与工作环境的关系。

需要填写的内容包括岗位名称、所在企业名称、工作年限、工作内容等信息。

在填写工作内容时，要尽可能详细，以便更好地了解工作环境。

个人信息填写个人信息是为了更好地掌握职业病发病规律。

需要填写的内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地址等。

在填写患者居住地址时，可以采用精确到乡镇的方式，以便更好地了解当地职业病的发病情况。

职业危害防治定期检查办法及记录表

职业病危害定期检查办法
一、从事职业危害作业的职工应按照职业病防治法的规定定期进行身体健康检查，公司将检查结果告之本人，并将体检报告存入档案
二、公司施工部除进行经常的检查外，每年还定期组织其他部门进行联合检查，这种检查包括普遍检查、专业检查和季节性检查，这几种检查可以结合进行。

三、按国家有关规定定期对作业场所空气中的粉尘浓度和防尘工程技术及效果进行检测，检测结果按规定向主管部门和劳动、卫生和工会组织报告，并向职工公布
四、对从事粉尘作业的职工进行就业前体检和就业后定期健康检查，并建立健康档案。

从事电焊作业、工程施工的接尘职工每两年体检一次，已经确诊为尘肺病或者经体检发现为可疑尘肺病的接尘职工，每年负责一次。

职业危害防治检查记录表
职业危害防治检查记录表。

职业病防治计划实施检查表

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2020年度职业病防治计划实施检查表
序号日期职业病防治计划
内容
实施情况
实施负责
人
备注 1 4月份
2020年第一季安全综合培训（含职
业卫生知识培训）
2 5月份
预约 2020年度职业危害因素定期
检测 3 6月份 2018上半年度职业卫生培训
4 7月份
组织进行 2020年度职业危害因素
定期检测
5 8月份
2020年第二季安全综合培训（含职
业卫生知识培训） 6 9月份 2018下半年度职业卫生培训 7 9月份预约 2020年度职业健康体检 8 10月份组织年度职业健康体检 9 12月份 2020年第三季安全综合培训（含职
业卫生知识培训）
10 不定时（上岗前）新员工职业卫生知识培训
编制：审核（签字）：编制日期：年月日。

用人单位职业病防治情况记录表(资料审查完整)

＿＿＿（县、区）用人单位职业病防治情况记录表（资料审查）单位名称编号所属行业规模企业基础资料职业病危害项目申报表（系统打印，加盖企业公章）是□否□接害人数( )、危害因素数( )、工作场所数( )职业病危害作业情况一览表，需要包劳动者括姓名、所在车间、工作岗位、接触危害因素是□否□人数( )、危害因素数( )、工作场所数( ) 有2014年度从事职业病危害作业劳动者名录是□否□人数( ) 分工作场所设置职业病危害警示标识情况的汇总表是□否□工作场所数( )上述材料中劳动者、工作场所、危害因素等信息相互一致是□否□上述材料中劳动者信息与2014体检报告一致是□否□上述材料中工作场所、危害因素等信息与检测报告一致是□否□（一）用人单位负责人职业卫生培训率参加培训人员为在职单位法人或负有领导责任的分管领导是□否□1.委托文件（安监部门培训通知）名称及文号：2.考核合格证书有效期：3.其他证明材料具体情况：所参加培训包含职业卫生内容是□否□安全监管部门或其委托机构颁发的考核合格证书或其他有效证明材料有□无□考核合格证书或其他有效证明材料在有效期之内是□否□（二）用人单位职业卫生管理人员职业卫生培训率用人单位职业卫生管理人员任命文件有□无□1.任命文件名称及文号：2.考核合格证书有效期：3.其他证明材料具体情况：所参加培训包含职业卫生内容是□否□安全监管部门或其委托机构颁发的考核合格证书或其他有效证明材料有□无□考核合格证书或其他有效证明材料在有效期之内是□否□- 1 -（三）用人单位劳动者职业卫生培训率有完整的培训签到表、培训记录等证明材料是□否□从事职业病危害作业的劳动者（）名，有效职业卫生培训人数（）名，占（ %）签到表人员与有2014年度从事职业病危害作业劳动者名录一致是□否□培训内容中有劳动者接触的职业病危害因素、可能的健康影响及防护措施有□无□结合生产工艺、劳动者岗位、危害因素类别等开展培训是□否□参加培训人数占从事职业病危害作业的劳动者人数的80%及以上是□否□（四）建设项目职业卫生“三同时”实施率近3年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目的立项文件有□无□1.立项文件名称及文号：2.职业病危害预评价、职业病防护设施设计专篇、控制效果评价等相关材料编号：3.安全监管部门备案、审查或验收的文件编号：委托职业卫生服务机构等开展的职业病危害预评价、职业病防护设施设计专篇、控制效果评价等相关材料有□无□所委托的机构具备国家认可的职业病危害因素评价、设计资质是□否□安全监管部门备案、审查或验收的文件有□无□（五）从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率近3年职业健康检查报告的汇总报告有□无□ 1.《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》中危害因素种类数（）个，实施检查的危害因素种类数（）个，占（ %）2.所覆盖因素中，检查周期不符合要求的主要因素：3.其他：职业病危害作业人员职业健康检查表原件或复印件有□无□所委托检查机构具备国家认可的职业健康检查资质是□否□《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》的职业病危害因素类别中，职业健康检查应覆盖到可按照《职业健康监护技术规范》实施类别的60%及以上是□否□所覆盖的实施职业健康检查的职业病危害因素，检查周期应满足《职业健康监护技术规范》的要求是□否□- 2 -（六）工作场所职业病危害因素检测率2014年度的工作场所职业病危害因素检测报告有□无□ 1.《职业病危害项目申报表》中危害因素种类数（）个，实际检测的危害因素种类数（）个，占（ %）2.其他：所委托的机构具备国家认可的职业病危害因素检测资质是□否□职业病危害因素检测覆盖《职业病危害项目申报表》中所列因素类别的80%及以上是□否□（七）工作场所职业病危害告知率同时具备以下条件的劳动合同占到所审查合同的80%及以上：1.劳动合同、附件，有用人单位签章与劳动者确认的签字；2.合同告知应包括劳动者工作中可能接触到的职业病危害因素、接触后果和防护措施等内容；3.所告知的职业病危害后果、防护措施与所告知的职业病危害因素相对应是□否□1.审查劳动者合同（）份，占（ %）2.其他：（八）工作场所职业病危害警示标识设置率分工作场所设置职业病危害警示标识情况的汇总表有□无□ 1.《职业病危害项目申报表》中工作场所数（）个，标识设置符合要求的场所数（）个，占（ %）2.其他：职业病危害警示标识照片等的复印件资料有□无□设置的警示标识的工作场所数，占《职业病危害项目申报表》中所列工作场所80%及以上是□否□（九）职业病防治监督覆盖率用人单位2014年度专项或包含职业病防治内容的监督检查记录、整改通知或其他有效证明材料有□无□上述材料与安全监管部门的职业病防治监督执法记录材料一致是□否□- 3 -。

职业病防治工作情况检查表

附件：职业病防治工作情况检查表填报单位：市卫生局（盖章）一、基本情况1、职业病危害基本情况备注：1、请填写2008年最新数据（下同）。

2、建立职业卫生管理制度的用人单位：是指按照《职业病防治法》要求，设立职业卫生管理机构、配备职业卫生专兼职管理人员、制定职业病防治计划和实施方案、建立职业卫生档案和劳动者健康监护档案、建立职业病危害因素监测与评价制度、建立职业病危害事故应急救援预案的用人单位。

二、组织领导1、本地《职业病防治法》及相关文件贯彻落实情况和本部门对现有职责的执行情况。

2、你市及所辖县（市）是否制定了本地区的职业病防治规划？请列出规划的名称、发布时间并附文件。

3、你市及所辖县（市）是否与有关部门建立了职业病防治工作沟通协调机制？请分别说明沟通与协调工作的情况，并说明落实职业病防治责任制的情况。

4、职业卫生服务机构建设情况按照《江苏省职业卫生服务机构设置规划（2008-2010年）》等要求，各地必须设置一定数量和特定服务内容的职业卫生服务机构，请对照设置标准，检查本地区职业卫生服务机构设置情况，填写表2。

备注：1、职业病诊断机构、职业健康检查机构、职业卫生技术服务机构必须具备《江苏省职业卫生服务机构设置规划（2008-2010年）》规定的应开展职业卫生服务项目。

2、现场处置机构是指发生职业中毒后能开展现场检测和处置的卫生机构。

3、医疗救治机构是指发生职业中毒后能处理和收治中毒人员的医疗卫生机构。

5、职业卫生监督机构建设情况6、你市及所辖县（市）对所属卫生监督机构的职业卫生监督工作和职业卫生技术服务机构的职业卫生服务工作是否进行考核？是否对辖区内职业病防治工作进行考核？请列出考核的时间、内容和结果？三、职业病危害前期预防1、你市及所辖县（市）是否建立了建设项目职业病危害卫生审查制度？请列出名称并附文件。

2、职业病危害卫生审查情况检查2008年你市及所辖县（市）新建、扩建和改建项目以及技术改造、技术引进项目的职业卫生审查情况，请填写表4。

职业危害表格

表1 单位基本情况一览表单位：填报人：时间：年月日表2 主要生产设备及布局一览表单位：填报人：时间：年月日表3 主要职业病防护设施、设备及分布一览表单位：填报人：时间：年月日表4 职业病防护知识、安全知识培训情况表单位：填报人：时间：年月日表5 生产过程原辅材料、化学品消耗情况表单位：填报人：时间：年月日表6个人职业病防护用品发放与使用情况表单位：填报人：时间：年月日表7 个人防护用品检查表8个人防护日常安全检查表被检查单位：单位负责人：年月日说明：本表可作为现场安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。

表9 职业病防治经费列支情况一览表单位：填报人：时间：年月日表10 职业病危害警示标识设置情况一览表单位：填报人：时间：年月日表11 岗位定员设置及劳动制度、工时一览表单位：填报人：时间：年月日表12 建筑卫生学设计情况表单位：填报人：时间：年月日表13 生产基本情况表填表人签字：单位负责人签字：注：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。

表14 职业病危害材料和设备管理检查表表15 年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。

表16 年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职。

表17 职业禁忌调离记录表注：如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡表18 工作场所职业病危害控制管理检查表表19 职业病危害因素检测检查表表20 职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表表21 职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表表22职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表表23 职业卫生管理制度一览表单位：填报人: 时间：年月日表24 岗位操作职业安全卫生规程一览表单位填报人：时间：年月日。

职业病记录表格

负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）全公司王学智+工伤保险（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）政府未检查、未处罚（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）四川金象化工产业集团股份有限公司_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人（签名）：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表负责人（签名）：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表_ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人（签名）：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、职业病危害检测与评价报告书（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年9月30日前报告)职业病危害因素检测与评价结果的报告**卫生局、卫生监督所：我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

职业病防治计划执行核查表

职业病防治计划执行核查表1. 背景本核查表用于评估和监控企业职业病防治计划的执行情况。

职业病预防和控制是企业保障员工身体健康、提升工作效率的重要措施。

通过执行核查，可以及时发现和纠正执行计划中存在的问题，确保职业病防治工作的有效进行。

2. 核查内容核查内容应覆盖以下方面，并可以根据企业的具体情况进行调整：2.1 职业病防治计划的制定和任务分工- 是否制定了全面、科学合理的职业病防治计划？- 是否明确了相关部门和责任人的任务分工？2.2 职业病危害因素监测与评价- 是否进行了职业病危害因素监测和评价？- 是否及时更新和记录监测数据？2.3 职业病防护设施和个体防护用品- 是否按照职业病防护技术标准要求，提供必要的职业病防护设施？- 是否购置和发放适当的个体防护用品，并进行定期检查和维护？2.4 职业病健康监护- 是否建立职业病健康监护档案？- 是否定期开展职业病健康监护，包括体检和职业病诊断？2.5 职业病事故报告和处理- 是否建立了职业病事故报告和处理机制？- 是否及时报告职业病事故，并采取相应的处理措施？2.6 职业病宣传教育和培训- 是否开展了职业病宣传教育和培训活动？- 是否定期组织职业病培训，并记录培训情况？3. 核查方法与频率核查可以通过以下方式进行：- 面对面询问和访谈相关责任人；- 查阅相关文件和记录；- 实地考察和观察。

核查频率建议为每季度进行一次，或根据企业实际情况进行调整。

4. 核查结果与改进措施核查结果应及时记录并进行分析，根据问题的严重程度，制定相应的改进措施。

改进措施应由相关责任人负责执行，并进行有效的跟进和监督，确保问题的解决和改进效果的评估。

5. 结束语职业病防治计划执行核查表是企业管理职业病防治工作的重要工具，能够帮助企业及时发现问题、纠正错误，推动职业病防治工作的不断完善和提高。

企业应密切关注执行核查结果，持续改进职业病防治工作，确保员工的身体健康和工作安全。

关于职业病防治机构能力状况的调查表

附件1：编号□□□□□职业病防治机构能力状况调查表单位名称所属部门所在机构类别（请在以下五项中选择）1.疾病预防控制中心（CDC）2.独立职业病防治机构科研院(所)3.综合医院职业病科4.职业健康检查机构5.其他（包括：企业内职业病防治机构、教育部门、中介机构等。

请注明）所在机构级别（请在以下四项中选择）1.省级2.市级3.县（区）级4.其他（请注明）填表人：x：电子x填表日期：年月日中国疾病预防控制中心填表说明1. 调查目的:为了解我国职业卫生工作实际需求和目前各级各类职业病防治机构的基本情况，受卫生部委托，我中心职业卫生所拟开展全国职业病防治机构基本情况调查。

2. 调查对象:全国各级各类职业病防治机构。

3. 调查内容：调查表共分为两大部分: (1) 机构基本情况；(2) 机构能力情况；（3）辖区近十年GDP状况。

4. 填写方式:调查表中有两种类型的问题:(1) 选择题:除注明“可多选”外，其它选择题均为单选题(即选择一个答案)，请结合贵单位情况，在每个问题的选项(口)内打“√”。

(2) 填空题: 请在表格或问题的下划线处填写相关数据或内容。

(3) 凡不能提供数据或数据不完整的项目，请附简要说明。

5. 请据实填写，并注意调查表中某些问题的逻辑跳转。

6. 封面上的编号项不用填写。

7. 填写过程中如有疑问，请与项目组联系。

衷心感谢贵单位的支持!一、机构基本情况（一）总占地面积 m2，办公和实验用房总建筑面积m2，其中实验室用房建筑面积 m2。

（二）资金来源（可多选）：1.省专项拨款□2.市财政专项拨款□3.卫生局专项拨款□4.单位自筹□5.其他□（三）经费的使用情况：1.年投入总经费（万元），2.其中专项拨款（万元）。

3.用于日常工作的经费占总经费％；4.用于其它方面的经费占总经费％（请注明）。

5.职业卫生经费是否可以满足工作需要？（1）能够□（2）基本能够□（3）不能够□二、机构能力情况表1 2006-2010年职业卫生专业人员基本情况注：“专业分布”一栏，跨专业的人员只能选择一个专业，不得重复统计。

职业病防治表格汇总

编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

生产经营单位基本情况年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。

年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。

年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：职业健康检查结果汇总表职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。

职业病防治计划实施审查表

职业病防治计划实施审查表
1. 前言
该审查表用于评估职业病防治计划的实施情况，以确保工作场所的安全和员工的健康。

请根据实际情况填写下列信息。

2. 基本信息
- 公司名称：
- 计划起始日期：
- 计划终止日期：
- 联络人姓名：
- 联络人
- 所属部门：
3. 目标与措施
请列出职业病防治计划的主要目标和具体措施。

4. 实施进展
请描述职业病防治计划的实施进展情况，并填写相应的进展评估。

4.1 目标1实施进展评估
- 实施情况（进行中/已完成）：
- 实施进展说明：
4.2 目标2实施进展评估
- 实施情况（进行中/已完成）：
- 实施进展说明：
4.3 目标3实施进展评估
- 实施情况（进行中/已完成）：
- 实施进展说明：
5. 问题与建议
请记录在职业病防治计划实施过程中遇到的问题，并提出解决建议。

6. 总结与评估
请总结职业病防治计划的实施情况，并进行评估。

- 实施情况评估：
- 评估结果说明：
7. 签名与日期
请填写下列信息并签名。

- 联络人姓名：
- 联络人
- 日期：
以上为《职业病防治计划实施审查表》的内容。

请各部门根据实际情况使用该表格进行职业病防治计划的实施审查。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请及时与相关负责人联系。

感谢合作！。