基本医疗保险ppt课件
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城镇居民基本医疗保险制度PPT课件
12
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9
三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9
三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
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55%
5500 元 （老工人 1 万元）
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
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目 录 CONTENT
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
《医疗保险培训》PPT课件
参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
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14
基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的，可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续，所发生的费用按规 定报销； ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ，按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
Logo
12
4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付 标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训
目
录
1 2 3 4 5
医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
居民基本医疗保险 ppt课件
个人帐户养老金：月标准为职工退休时个人帐户 全部储存额除以120个月。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
医疗保险PPT课件
2020/3/5
19
• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
2020/3/5
4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
2020/3/5
（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
医保政策解读PPT课件
工伤、生育险：告知标识为“１”的和非工伤部 位和非生育相关项目（举例）——双险种。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
基本医疗保险.精品PPT课件
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保 险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医 疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
(2024年)《医保知识培训》PPT课件
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
城镇职工基本医疗保险PPT课件
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
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（注：指发生抢救者）
基本医疗保险
四、基本医疗保险的政策怎样查询？
（一）查询：云南劳动保障网 http:///；
云南医疗保险公众信息服务网 http:///；
（二）现场查询：云南省医疗保险基金管理中心 （昆明市关上中路85号政通大厦２楼服务大厅）
（三）校医院
基本医疗保险
基本医疗保险
期待您的关注，下载文档可以自由编辑！
2010年停保时间：2010.6.10—6.15 老生续保：2010.6.11—6.20
基本医疗保险
二、参保后享受的医疗待遇 1. 普通门诊 2. 特殊病门诊 3. 住院
基本医疗保险
（一）门诊待遇标准
1、普通门诊
（1）经费管理：门诊医疗费统筹标准暂定为每 人每学年40元，由校医院包干使用。
（2）报销比例 学生个人支付 30% 医保统筹支付 70%
最高支付限额为2.5万元。
基本医疗保险
2、补充医疗保险
符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用报销 比例为90%，补充医疗保险报销上不封顶。
承担意外伤害身故、疾病身故10000元的赔付责 任；承担意外伤残按等级最高10000元的赔付； 承担意外伤害门诊费用100元以上5000元以内 90%的赔付。 （意外伤害：指无责任人的意外伤害。）
一、大学生医保费的补助与缴费 二、参保后享受的医疗待遇 三、就诊 四、基本医疗保险的政策怎样查询？
基本医疗保险
一、大学生医保费的补助与缴费
（一） 缴费标准
1. 基本医疗保险：10元 2. 补充医疗保险：50元
基本医疗保险
什么是大学生基本医疗保险？
大学生基本医疗保险是为认真贯彻落实党 中央国务院、省委省政府相关文件精神， 以实现构建社会主义和谐社会为总体要求， 完善多层次基本医疗保障制度为重要内容， 建立的以大病统筹为主，涵盖范围广、个 人缴费低、门诊医疗同步解决的大学生基 本医疗保险制度。
基本医疗保险
一、大学生医保费的补助与缴费
（一） 缴费标准
1.省属在昆高校大学生每人每学年基本医疗保险筹 资标准为每人每学年120元。其中：
112000元元
60元 50元 10元
中央财政补助 地方财政补助 个人缴纳
基本医疗保险
特殊大学生：低保对象 重度残疾人
120元
65元 中央财政补助 55元 地方财政补助
基本医疗保险
大学生基本医疗保险的性质？
属于城镇居民医疗保险范畴，要求人人参保。 政府 共同筹资 个人
住院为主 兼顾门诊
医疗保险
（是国家政策性的社会保障体系重要 组成部分）
基本医疗保险
什么是大学生补充医疗保险
辅助性医疗保险 与基本医疗保险紧密衔接
的商业保险
提高保障层次和抗风险能力的有效途径 倡导大学生参加病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官 移植（术后抗排异）、系统性红斑狼疮、再生 障碍性贫血。
（2）申报程序：填写特殊病登记表 《特殊病就诊卡》和《病历手册》
（3）待遇标准：门诊费用报销比例与住院一致
基本医疗保险
（二）住院 ：报销比例和支付限额
1、基本医疗保险 基本医疗保险报销比例为60%；统筹基金
3、未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医的医 疗费用；
4、整形、美容、酗酒、打架斗殴、自杀自残、医疗事 故、交通事故等所致的医疗费用；
5、按有关规定不予支付的其他费用。
基本医疗保险
三、就诊
（一）在定点医疗机构就诊
1.首诊：校医院 2.转诊转院：若病情需要转院治疗的，由学校校
医院出具“转诊转院证明”，参保人员凭转诊 证明和就医凭证到本学校选择的定点医疗机构 办理住院手续。（附一院、附二院） 3.参保人员在定点医疗机构就诊，需提供社会 保障卡、身份证或学生证。
个人不缴费
基本医疗保险
2、补充医疗保险费缴费标准：人均50元/年。 （可带病参保，而学平险不能带病参保） 社会保障卡工本费：22元/张，特困生免制作费。 10元：基本医疗保险费 60元：基本医疗保险费 + 补充医疗保险费
基本医疗保险
（二）结算时间
每年的9月1日至次年的8月31日，即按学年 进行结算。
2、 异地就医的报销程序
（1）异地就医住院费用报销：（指急诊住院） 医疗费用：学生本人先垫付 医疗终结后：到校医院财务室出具相关材料，
由校医院医保经办人员到医保中心报销。 （出具材料：住院发票、出院证、费用明细清单、 备案材料）
基本医疗保险
（2）异地就医门诊费用（急危重症）报销： 医疗费用：学生本人先垫付 医疗终结后：由学校填写《省属大学生基本 医疗保险异地就医门诊费用（意外伤害门诊） 报销登记表》、门诊收据、门诊病历、处方到 省医保中心审核报销。
基本医疗保险
3、门诊抢救
待遇标准：参保人员在门诊实施抢救后 入院治疗的，门诊抢救费用并如住院费 用一同结算。
基本医疗保险
（三）基本医疗保险和补充医疗保险不 予支付费用
1、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准 以外的费用（急救除外）；
2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共 卫生服务的费用；
基本医疗保险
（二）在非定点医疗机构就诊
1、审批备案程序：
（1）转省外就医：由三家三级医疗机构主任医师 会诊后，填写《省属大学生基本医疗保险转省外 住院审批表》，到医保中心办理核准手续。
（2）异地住院：假期、实习期间因急诊需在非定 点医疗机构就医的，由学校在3-7个工作日内到省 医保中心备案。
基本医疗保险
基本医疗保险
四、基本医疗保险的政策怎样查询？
（一）查询：云南劳动保障网 http:///；
云南医疗保险公众信息服务网 http:///；
（二）现场查询：云南省医疗保险基金管理中心 （昆明市关上中路85号政通大厦２楼服务大厅）
（三）校医院
基本医疗保险
基本医疗保险
期待您的关注，下载文档可以自由编辑！
2010年停保时间：2010.6.10—6.15 老生续保：2010.6.11—6.20
基本医疗保险
二、参保后享受的医疗待遇 1. 普通门诊 2. 特殊病门诊 3. 住院
基本医疗保险
（一）门诊待遇标准
1、普通门诊
（1）经费管理：门诊医疗费统筹标准暂定为每 人每学年40元，由校医院包干使用。
（2）报销比例 学生个人支付 30% 医保统筹支付 70%
最高支付限额为2.5万元。
基本医疗保险
2、补充医疗保险
符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用报销 比例为90%，补充医疗保险报销上不封顶。
承担意外伤害身故、疾病身故10000元的赔付责 任；承担意外伤残按等级最高10000元的赔付； 承担意外伤害门诊费用100元以上5000元以内 90%的赔付。 （意外伤害：指无责任人的意外伤害。）
一、大学生医保费的补助与缴费 二、参保后享受的医疗待遇 三、就诊 四、基本医疗保险的政策怎样查询？
基本医疗保险
一、大学生医保费的补助与缴费
（一） 缴费标准
1. 基本医疗保险：10元 2. 补充医疗保险：50元
基本医疗保险
什么是大学生基本医疗保险？
大学生基本医疗保险是为认真贯彻落实党 中央国务院、省委省政府相关文件精神， 以实现构建社会主义和谐社会为总体要求， 完善多层次基本医疗保障制度为重要内容， 建立的以大病统筹为主，涵盖范围广、个 人缴费低、门诊医疗同步解决的大学生基 本医疗保险制度。
基本医疗保险
一、大学生医保费的补助与缴费
（一） 缴费标准
1.省属在昆高校大学生每人每学年基本医疗保险筹 资标准为每人每学年120元。其中：
112000元元
60元 50元 10元
中央财政补助 地方财政补助 个人缴纳
基本医疗保险
特殊大学生：低保对象 重度残疾人
120元
65元 中央财政补助 55元 地方财政补助
基本医疗保险
大学生基本医疗保险的性质？
属于城镇居民医疗保险范畴，要求人人参保。 政府 共同筹资 个人
住院为主 兼顾门诊
医疗保险
（是国家政策性的社会保障体系重要 组成部分）
基本医疗保险
什么是大学生补充医疗保险
辅助性医疗保险 与基本医疗保险紧密衔接
的商业保险
提高保障层次和抗风险能力的有效途径 倡导大学生参加病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官 移植（术后抗排异）、系统性红斑狼疮、再生 障碍性贫血。
（2）申报程序：填写特殊病登记表 《特殊病就诊卡》和《病历手册》
（3）待遇标准：门诊费用报销比例与住院一致
基本医疗保险
（二）住院 ：报销比例和支付限额
1、基本医疗保险 基本医疗保险报销比例为60%；统筹基金
3、未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医的医 疗费用；
4、整形、美容、酗酒、打架斗殴、自杀自残、医疗事 故、交通事故等所致的医疗费用；
5、按有关规定不予支付的其他费用。
基本医疗保险
三、就诊
（一）在定点医疗机构就诊
1.首诊：校医院 2.转诊转院：若病情需要转院治疗的，由学校校
医院出具“转诊转院证明”，参保人员凭转诊 证明和就医凭证到本学校选择的定点医疗机构 办理住院手续。（附一院、附二院） 3.参保人员在定点医疗机构就诊，需提供社会 保障卡、身份证或学生证。
个人不缴费
基本医疗保险
2、补充医疗保险费缴费标准：人均50元/年。 （可带病参保，而学平险不能带病参保） 社会保障卡工本费：22元/张，特困生免制作费。 10元：基本医疗保险费 60元：基本医疗保险费 + 补充医疗保险费
基本医疗保险
（二）结算时间
每年的9月1日至次年的8月31日，即按学年 进行结算。
2、 异地就医的报销程序
（1）异地就医住院费用报销：（指急诊住院） 医疗费用：学生本人先垫付 医疗终结后：到校医院财务室出具相关材料，
由校医院医保经办人员到医保中心报销。 （出具材料：住院发票、出院证、费用明细清单、 备案材料）
基本医疗保险
（2）异地就医门诊费用（急危重症）报销： 医疗费用：学生本人先垫付 医疗终结后：由学校填写《省属大学生基本 医疗保险异地就医门诊费用（意外伤害门诊） 报销登记表》、门诊收据、门诊病历、处方到 省医保中心审核报销。
基本医疗保险
3、门诊抢救
待遇标准：参保人员在门诊实施抢救后 入院治疗的，门诊抢救费用并如住院费 用一同结算。
基本医疗保险
（三）基本医疗保险和补充医疗保险不 予支付费用
1、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准 以外的费用（急救除外）；
2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共 卫生服务的费用；
基本医疗保险
（二）在非定点医疗机构就诊
1、审批备案程序：
（1）转省外就医：由三家三级医疗机构主任医师 会诊后，填写《省属大学生基本医疗保险转省外 住院审批表》，到医保中心办理核准手续。
（2）异地住院：假期、实习期间因急诊需在非定 点医疗机构就医的，由学校在3-7个工作日内到省 医保中心备案。
基本医疗保险