呼吸系统病例分析

呼吸系统病例分析

病历摘要：

患者男性，20岁，因发热、咳嗽胸痛3天，于2011年3月6日9时急诊入院。

患者发病前曾淋雨受凉，3月3日上午突然寒颤、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身泛力。起病后第三天咳出铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。

体查：T37.4℃，P120次/分，R40次/分，BP10.6/6.9Kpa(80/52mmHg),发育正常，营养良好，神清、烦燥。急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点，颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，扣诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未音及罗音。心浊音界不大，心音低纯，心率120次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。

辅助检查：Hb140g/L；WBC225×109L，核左移，胸透见右下肺大片均匀致密阴影。

一、分析要求

1、本病的诊断及诊断依据

2、本病应与那些疾病相鉴别

3、本病的治疗要点有哪些

诊断：

1、本病为大叶性肺炎（伴休克）。

2、诊断依据：

⑴有发病前淋雨受凉诱因；

⑵症状与体征符合肺炎球菌肺炎；

①突起寒颤高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。

②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。

③有较典型的右下肺实变体征：

望：右侧胸廓运动受限；

触:右下肺语颤增强；

叩：右下肺呈浊音；

听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。

④辅助检查：血象WBC及N明显升高，核右移，为严重感染证据。

X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。

以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。

⑶休克型肺炎

①患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。

②血压降至10.6/6.9Kpa(80/52mmHg)，体温降至37.4℃。

③出现休克症状和体征，突然胸闷、气急、大汗、面色苍白、四肢发凉，脉数（120次/分），心音低钝等。

以上分析肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。

二、鉴别诊断

1、急性肺脓肿：患者突起寒颤、高热、咳嗽、胸痛、右下肺实变，应考虑肺脓肿的可能。但以下几点不支持肺脓肿：

①咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。

②周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。

③X线征象与肺脓肿不符。

以上分析急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。

2、急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛、右侧呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几点不支持干性胸膜炎：

①全身症状严重，无胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。

②右下肺实变体征而不是胸腔积液体征，可排除渗出性胸膜炎。

③周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。

以上分析急性胸膜炎可排除。

3、干酪性肺炎：患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符：

①肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中部不符。

②X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。

③血象WBC及N明显升高，而不是L升高与本病不符。

④休克和周围循环衰竭不能用干酪性肺炎来解释。

以上分析干酪性肺炎可排除。

4、金葡萄肺炎：患者突然起病，全身中毒症状及呼吸系统症状严重，病情发展快，早起出现周围循环衰竭，应考虑本病。但以下几点不支持：

①咳铁锈色痰而不是脓血痰。

②典型肺实变体征与金葡萄肺炎不符。

③X线征象右下肺大片致密阴影与葡萄肺炎不符。

以上分析，金葡萄肺炎可排除。

三、本病治疗要点

1、抗休克

①补充血容量：先静滴低分子右旋糖酐扩容，继以5%糖盐水，10%GS维持静滴。

②血管活性药的应用：在补充血容量的基础上，先静滴扩血管药，如654-2或酚妥拉明；如无效，加用缩血管药，如阿拉明或去甲肾上腺素。

③纠正酸中毒：按5ml/kg静滴5%NaHCO3。

④静滴氢化可的松或地塞米松。

2、抗感染

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加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴。

3、加强护理

①平卧位，保温，保持呼吸道畅通。

②高流量吸氧。

③密切观察生命体征及病情变化。

④记录出入水量。

⑤防治呼衰、心衰、肾衰。

4、积极对症治疗