后循环缺血性卒中2014最新权威综述
从2014美国缺血性卒中
究2
/TIA或有症状的外 雷 vs.阿司匹林
NS
双抗组中等程度出血 风险显著更高
周动脉疾病患者
SPS3研究3
180天内症状性腔 阿司匹林+氯吡格
梗患者
雷 vs.阿司匹林
NS
双抗组大出血风险显 著更高
主要终点事件： MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院 CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件 SPS3研究——再发卒中
性的基础上个体化选择（I类，C级）
• 小卒中或TIA在发病24小时内可予阿司匹林联用氯吡格雷，
持续使用90天（IIb，B级）
• 长时间（2-3年）联用阿司匹林和氯吡格雷会增高出血风险，
不推荐常规长期用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（Ⅲ类， A级证据）
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抗血小板治疗
• 对于非心源性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板治疗预防
从2014美国缺血性卒中 二级预防指南看抗血小板治疗进展
主要内容
危险因素控制 大动脉粥样硬化性血管病变干预 非心源性栓塞的卒中或TIA抗血栓治疗 心源性栓塞的药物治疗 其他特殊情况下卒中患者的治疗
非心源性栓塞的 卒中或TIA抗血栓治疗
抗血小板治疗
• 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特
Stroke 2004;35:528-532
CAPRIE研究：平均随访1.9年，氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹 林胃肠道出血风险降低25%，胃肠道不适发生率降低15%
氯吡格雷 vs. 阿司匹林不良反应发生率
事件率 事件率
3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0%
阿司匹林（n=9599） 氯吡格雷（n=9599）
中国后循环缺血的专家共识
(２01４)中国后循环缺血得专家共识作者:中国后循环缺血专家共识组来源:中华内科杂志一:后循环缺血得认识、定义与意义后循环(ｐosterior cerebraｌciｒculａtion)又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉与大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。
后循环缺血(pｏｓteｒｉoｒcirculａtｉon isｃhｅmia,ＰCI)就是常见得缺血性脑血管病,约占缺血性卒中得2０％、１:对后循环缺血得认识历史上世纪５０年代,发现前循环短暂性脑缺血发作(trensienｔｉsｃhemｉc at ｔａｃk, ＴIA)患者有颅外段动脉得严重狭窄或闭塞,推测就是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血,处于相对缺血状态,称为＂颈动脉供血不足＂(ｃａrotid insuｆficieｎcｙ)。
将此概念引申到后循环,产生了”椎基底动脉供血不足＂(ｖｅrtebｒoｂasilaｒinsuｆfiｃｉency, VＢI)得概念。
可见,经典得VBI概念有两个含义,临床上就是指后循环得TＩA,病因上就是指大动脉严重狭窄或闭塞导致得血流动力学性低灌注、随着对脑缺血得基础与临床认识得提高,认为前循环缺血只有ＴＩA与梗死两种形式,“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。
然而,由于对后循环缺血认识得滞后,VBＩ概念仍被广泛使用,并产生一些错误得认识,如将头晕/眩晕与一过性意识丧失归咎于VＢI、将颈椎骨质增生当作ＶBI 得重要原因,更有将VＢI得概念泛化,认为它就是一种即非正常又非缺血得“相对缺血状态”。
这些情况在我国尤为严重,导致VBＩ概念不清、诊断标准不明、处置不规范,相当程度地影响了我国地医疗水平与健康服务。
2:对后循环缺血认识得提高80年代后,随着临床研究得深入(如新英格兰医学中心得后循环缺血登记研究,N ＥMC-ＰCP)与研究技术得发展,对PＣI得临床与病因有了几项重要认识:(1)PC Ｉ得主要病因类同于前循环缺血,主要就是动脉粥样硬化,颈椎骨质增生仅就是极罕见得情况。
2014年美国ASA_AHA缺血性卒中二级预防指南解读
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血糖建议：
急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60 mg/dL） 〔 < 3.3mmol/L〕应该治疗（I 类，证据水平 C） 。以达到正常 血糖为目标 有证据表明，在卒中后最初 24 h 内持续高血糖（＞ 140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，治疗 高血糖，使血糖水平在 140－180mg/dL （7.8~10.3mmol/L〕 ，并密切监测以避免低血糖，是合理 的（IIa 类，证据水平 C）
绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均 降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC-7认为正常血压水平是 ＜ 120/80mmHg（Ⅱa类，B级）
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血压建议：
1. 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒 中后最初 24 h 内将血压降低大约15%。血压多高应当 用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120mmHg 才使用降压药（I 类，C级） 2. 一项临床试验的证据表明， 在卒中发生后的 24 h 内开 始降压治疗相对安全。 除非有特殊禁忌，以前有高血 压的患者，如神经情况稳定，在发病 24h 后重新开始使 用降血压药物是合理的（IIa 类，B级）
一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块 部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新 版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点 的重要性，支持生活方式的修正可以降低血 管风险 二、新增营养部分内容
三、新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次
预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴 定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行 无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实 行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者 管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们 仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指 南相关章节中
2014 AHAASA 卒中二级预防指南发布及专家解析
2014 AHA/ASA 卒中二级预防指南发布及专家解析2014-05-05 11:02来源：国际循环5 月1 日，美国心脏协会/ 美国卒中协会（AHA/ASA）公布了最新卒中二级预防指南。
新指南继续强调血压、胆固醇、体重和运动的重要性，并包含了一些重要的新推荐。
其中包括：对卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）幸存者筛查糖尿病和肥胖。
对睡眠呼吸暂停进行筛查是合理的。
进行营养评估并建议患者遵循地中海饮食是合理的。
对有不明原因卒中的患者长期监测心房颤动（房颤）。
在特定情况下使用新型口服抗凝药。
认识到主动脉弓粥样硬化和前驱糖尿病是卒中的病因。
美国神经外科医师协会和神经外科医师大会支持该指南，美国神经病学会“肯定指南作为神经科医生教育工具的价值。
”指南注意到美国每年超过69 万名成人发生缺血性卒中，24 万人发生TIA。
所有患者未来缺血性卒中的年平均风险为3%～4%。
新指南代表了继2011 版指南公布以来，预防此类患者再发卒中现行治疗策略方面的新方法和新进展。
指南编写委员会主席Walter Kernan 博士（Yale 大学医学院）表示，指南重点是建议对不明原因卒中患者进行长期房颤监测。
CRYSTAL-AF 研究显示6 个月的监测中房颤检出率为9%。
指南则推荐30 天的监测时间。
对于房颤患者，指南推荐3 种新型口服抗凝药和华法林。
达比加群和阿哌沙班给予Ⅰ级推荐，利伐沙班给予Ⅱa 级推荐。
指南强调了营养和生活方式，推荐筛查糖尿病和肥胖，建议这些患者接受运动训练。
地中海饮食被给予Ⅱa 级推荐，尽管目前证据还不够充分。
指南还包括主动脉粥样硬化的新内容。
编写委员会希望强调这是再发卒中的重要病因，但无特殊治疗，阿司匹林、他汀和血压控制等治疗方案和所有其他卒中患者相同。
指南不再推荐烟酸或贝特类药物升高高密度脂蛋白胆固醇。
指南的其他变动包括：颅内动脉狭窄患者支架植入不优于药物治疗。
反对未发生深静脉血栓的患者进行卵圆孔未闭修补术。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
• （五）病因分型 • 对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 • 当前国际广泛使用急性卒中（TOAST）病因／发病机制 分型： • 将缺血性脑卒中分为五型： • 1）大动脉粥样硬化型 • 2 ）心源性栓塞型 • 3 ）小动脉闭塞型 • 4 ）其他明确病因型 • 5 ）不明原因型等。
• 二、现场处理及运送 • 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括： • ①处理气道、呼吸和循环问题； • ②心脏监护； • ③建立静脉通道； • ④吸氧； • ⑤评估有无低血糖。 • 应避免： • ①非低血糖患者输含糖液体； • ②过度降低血压； • ③大量静脉输液。
• 应迅速获取简要病史，包括： • ①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的 时间作为起病时间； • ②近期患病史； • ③既往病史； • ④近期用药史。 • 应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行 急诊CT检查和具备溶栓条件）。 • 推荐意见： • 对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估 和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级 证据）。
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（六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除 出血性脑卒中。 • 第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 • 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶 栓部分相关内容）。 • 第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
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二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下： （一）呼吸与吸氧 （1）必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应 给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的 患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持 续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失 常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 （三）体温控制 （1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予 抗生素治疗。（2）对体温＞38℃的患者应给予退热措施
【VIP专享】2014急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识
2014急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识2014年07月14日12:01来源：近日，由中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组和急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组制订的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》发布，全文将刊登于7月15日的《中华医学杂志》。
共识由北京天坛医院高峰教授执笔，第三军医大学附属西南医院陈康宁教授、北京天坛医院缪中荣教授、王拥军教授、第三军医大学附属新桥医院帅杰教授等多位专家参与了共识制订。
共识摘要如下：急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。
目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制(3～4.5h)，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90d病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。
近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的应用前景。
但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。
一、适应证和禁忌证（一）适应证1．年龄18～80岁。
2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30min以上且在治疗前未缓解。
3．发病时间8h内、后循环可酌情延长至24h。
适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6h以内，后循环可酌情延长至24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间）。
4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3）。
5．多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。
2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南解读
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
危险因素控制
可预防 不可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
1、年龄 2、性别 3、家族史
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天后如果收缩压 ≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证 据），对于血压‹140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐， B级证据） 2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中/TIA患者，如 果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级推荐，A级证据） 3、由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性 卒中/TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg 以下（Ⅱ级推荐，B级证据） 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅 度对患者耐受性及血流动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）
4、降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑 药物、脑卒中的特点和患者三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
危险因素控制——脂代谢异 常
1、对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据， 推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险 NEW （Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDLC≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据） 2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推荐强化他汀类药物治 疗以降低脑卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据），对于LDLC‹2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀药物治疗 （Ⅱ级推荐，C级证据） 3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性卒中 /TIA患者，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事 件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）颅外 大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以 减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据） 4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血 性卒中/TIA患者应权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）
卒中指南 2014 年度回顾
卒中指南2014 年度回顾2014-12-30 08:59来源：丁香园作者：米怀字体大小-|+2014 年卒中领域进展颇丰，特别是预防指南的发展尤其迅速。
虽然之前的中风综合指南涉及卒中预防，但是相对狭隘且更少的和心血管健康的整个主题综合到一起。
近年来，中风的概念已发生一些转变：控制心血管危险因素以减少中风死亡率、把中风本身包括在心血管风险预测工具内；即卒中本身就是预后指标中的一个关键成分。
因此中风现在更加密切地加入到其他心血管疾病如冠心病、斑块、心肌梗死和心衰。
近期The Lancet Neurology 发表文章总结了2014 年几个重要的、具有重大实践意义的中风指南；为了更好的理解，作者首先介绍了几个主要的、新的心血管疾病预防指南。
首先是2014 年美国高血压治疗指南终（JNC8），新指南的主要变化包括以下几个方面：1．降压治疗目标值在JNC7 指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压<140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。
但JNC8 指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。
JNC7 指南中建议将老年高血压患者控制在＜140/90 mmHg 同样存在此问题。
新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60 岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg，＜60 岁者（≥18 岁）的目标值为＜140/90 mmHg。
糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg。
2．在启动治疗的时机方面，对于≥60 岁的老年患者，当血压≥150/90mmHg 时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。
年龄＜60 岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压≥140/90mmHgg 即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。
在血脂管理方面；美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合发表“治疗血胆固醇降低成人心血管危险因素指南”。
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014精简版资料
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014精简版由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。
院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：•一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；•一侧面部麻木或口角歪斜；•说话不清或理解语言困难；•双眼向一侧凝视；•一侧或双眼视力丧失或模糊；•眩晕伴呕吐；•既往少见的严重头痛、呕吐•意识障碍或抽搐。
急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
卒中单元收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急性期诊断与治疗一、评估与诊断•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。
•在溶栓治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。
•应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。
•所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。
•用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。
•应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。
•根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
二、一般处理（一）呼吸与吸氧•必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
•无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
后循环缺血性卒中2014最新权威综述
PPV100%；优势比4.00），
象限盲（1.3%、0%；P<0.001；
PPV100%；优势比3.93）。
后循环缺血性卒中的临床症状和体征
• 然而上述这些体征具有较低的敏感度，一般为1.3%—4.0%。在临床实践中， 当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中则难以 鉴别。 眩晕和头昏是相似而难以区别的症状，因此给急诊科医生带来了一个特殊的 挑战，当病人主诉头晕时，医生很难判断是哪个系统的疾病。当患者出现急 性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时，应立刻请专家会诊。 当患者有局灶性神经功能症状，伴新发的颈痛或头痛时，应紧急转诊。TIA 发作常伴有构音障碍或复视等轻微症状，往往是严重后循环缺血性卒中发生 的征兆，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶紧请专家会诊评估。这的确 是一个巨大的挑战，因为这些症状十分轻微、短暂，往往没达到典型TIA的 诊断标准。 短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型TIA的诊断标准，近年 来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆，当然，并非每次出现之后都会 有后循环缺血性卒中的发生。
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后循环缺血性卒中可导致的临床综合征
1.延髓背外侧综合征（Wallenberg 综合征）
病变部位：延髓上段背外侧 疾病：椎动脉或小脑后下动脉闭塞
BMJ：2014最新权威综述
后循环缺血性脑卒中
流行病学
• 后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20-25%。
• 在英国，平均每年有15万人患缺血性卒中，其中大约有20-25%为后循 环缺血性卒中。 • 澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为18/10万人/年。患者有后循环TIA发 作史或其他短暂的脑干缺血症状，尤其反复发生，提示即将发生缺血 性脑卒中时，应尽快寻求合理治疗。
中国缺血性脑卒中诊治指南2014(20200620160950)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%~80%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3. 3%〜5. 2%, 3个月时病死率9%〜9. 6%,死亡/残疾率为34. 5%〜37. 1%, 1年病死率11. 4%〜15. 4%，死亡/残疾率33. 4%〜44. 6%[2-4]。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法1. 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标2. 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2014年7月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3 .推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4•对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。
后循环缺血性卒中
延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）
由小脑后下动脉闭塞或椎动脉供应延髓外侧的 分支动脉闭塞所致，主要特征：
1. 交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失（三叉神 经脊束核损害），对侧偏身痛、温觉缺失或减退（脊 髓丘脑侧束损害）。
中脑被盖腹内侧损害：动眼神经、红核、黑质和内侧 丘系损害，锥体束未受影响。表现为：患侧除外直肌 和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大；对侧肢体强 直，震颤或舞蹈、手足徐动及共济失调；对侧肢体深 感觉和精细触觉障碍。
诊断
后循环缺血性卒中的诊断依靠病史询问、神经系统检 查及影像学等辅助检查。主要基于大脑局灶功能受损 引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性 病因。
分为两种，即脑干上端梗死（中脑和丘脑受损）和大 脑后动脉区梗死（颞叶内侧面、枕叶受损）。常出现 2个或2个以上梗死灶，且临床表现多样。由于供应脑 干上端的血管多为深穿支或终末支，并直接从大血管 发出，易造成血管的损伤，故脑干上端梗死多见。
临床表现：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障 碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，部分患 者出现嗜睡，意识障碍流（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤等） 神经保护 非特异性治疗：对症、支持、并发症的防治，如颅
内高压、血压、血糖等处理。 其他治疗 卒中单元 血管内治疗 外科治疗 预防性治疗（二级预防） 中医药、针灸
溶栓治疗
欧洲协作组急性卒中研究-3（ECASS-3）随机对照试 验发现，符合溶栓标准的后循环缺血性卒中，4.5h内 静脉注射rtPA，3个月后用mRS评分法进行评估，结 果显示静脉溶栓组较对照组功能恢复显著。