缺血性脑卒中的新视点-侧支循环

闭塞血管区域包括大脑中动脉，颈内动脉，基底动脉
，大脑前动脉和后下方小脑动脉；
脑软脑膜侧支功能按类似于ASITN/SIR标准评分：15分，1分最好、5分最差
脑侧支功能分为：
Good(1-2分), Poor(3-5分)；
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
结果1：侧支循环功能越好的患者，其血管完全 再灌注的比例越高
患 者 比 例 ︵ ︶
侧支分级
%
A. 美国分中心患者
Stroke 2011, 42:693-699.
B.韩国分中心患者
结果2：无论采取哪种血管内治疗方式，侧支循环 功能与血管完全再灌注的患者比例成正比
患 者 比 例 ︵ ︶
A.只接受机械取栓术的患者
缺血性脑卒中的新视点—侧支循环

脑侧支循环简介
- 脑侧支循环的定义
- 脑侧支循环的代偿途径
- 脑侧支代偿的影响因素 - 侧支循环与微循环的区别与联系

侧支循环与缺血性脑卒中
- 预测卒中发生的风险
- 影响血管内治疗的疗效
- 影响脑梗死体积大小 - 预测出血转化的风险 - 预测临床结局和预后
脑侧支循环的定义
不能维持灌注 建立侧支代偿
侧支代偿差 发生卒中风险高
结果3. 多变量回归
分析显示，侧支代偿 能力与随后的卒中发 生具有强相关性
ANN NEUROL 2011;69:963–974
另一项研究也显示：良好的侧支循环可以降低 严重颈动脉狭窄患者发生卒中的风险
2年卒中事件风险(%)
侧支循环良好
无侧支循环
Stroke 2011, 42:693-699.
% 侧支分级
B.只进行动脉内溶栓的患者
结果3：无论血管梗塞在哪一部位，侧支循环功 能与血管完全再灌注的患者比例成正比
患 患 者 者 比 比 例 例 ︵ （ ︶ ）
侧支分级
% %
C.颈内动脉阻塞的患者
Stroke 2011, 42:693-699.
D.大脑中动脉近端阻塞的患者
眼动脉侧支
Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通；
一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；
三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立 血流代偿。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
个大脑中动脉狭窄，69个椎动脉狭窄，71个基底动脉狭 窄，24个混合型颅内动脉狭窄； 患者分为中度狭窄(50-69%)和重度狭窄(70-99%)； 对所有患者进行5年随访，观察与狭窄血管相关的卒中发 生率。
ANN NEUROL 2011;69:963–974
脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29
结果1：治疗前缺血半暗带体积大，侧支循环功 能不好的患者，脑梗死体积增加明显
侧支功能
Poor；
Intermediate；
Good
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29

预测卒中发生的风险
ORIGINAL ARTICLE
ANN Neurol 2011; 69: 963-74.
侧支循环能显著改变颅内动脉粥样硬化患者 的卒中风险
数据来源于WASID Study，1999-2003年，前瞻性、多 中心、随机、双盲临床研究；
59个中心，287个患者。其中39个颅内颈动脉狭窄，84
未将侧支循环做为变量的模型1分析结果显示：不匹配区体积和血管再灌 注程度是治疗后梗死体积增长的影响因素； 在加入侧支循环变量后的模型2分析结果显示：不匹配区体积和血管再灌 注程度对治疗后梗死体积增长的影响不显著，侧支循环是独立的影响因素。
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29
随年龄增大，持续血压增高、高脂血症和血糖增 高，患者血管调节能力和内皮功能下降，从而三 级侧支循环代偿的建立能力均下降。
但是，缺血事件发生后，早期短暂的血压增高可
以起到明显促进二级侧支循环开通的作用。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环代偿的影响因素
3）其它因素：
侧支循环血管管径：Willis环管径<1mm，其代 偿能力不良；
0分：缺血区无可见侧支； 1分：某些持续缺血部位外围有缓慢的侧支血流；
2分：某些持续缺血部位外围有快速的侧支血流，并且只到
达部分缺血区域； 3分：侧支血流缓慢，但是通过后期的静脉血流完成缺血区
域的完全血管血流灌注；
4分：通过逆行灌注，完全且快速的侧支血流灌流至全部缺 血区的血管床。
脑侧支功能分为：
脑侧支循环代偿的影响因素
1）侧支循环血管变异性：
侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧
支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，而 普通人群中Willis环的完整率仅为42％～52％。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环代偿的影响因素
2）高龄、高血压、高脂血症和糖尿病：
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
结果3：软脑膜侧支功能差(poor)或血小板计数 <200K/μ l的患者在动脉内溶栓后出血和严 重出血的发生率显著升高
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70

预测临床结局和预后
CT血管造影所见软脑膜侧支血管功能是预测卒中合并 颅内大血管阻塞患者长期功能预后的可靠因子
结果1：软脑膜侧支功能越好的患者，其脑内任何 出血和显著出血的发生率越低
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
结果2：影响出血/显著出血因素的回归分析
软脑膜侧支功能、 血小板计数、糖尿 病史和开始治疗时 间是动脉内溶栓后 出血的相关因素 只有软脑膜侧支功 能和血小板计数是 动脉内溶栓后严重 出血(>25ml)的相 关因素
致残或致死性卒中
Stroke.2000;31(1):128-132.
任何卒中
短暂性脑缺血

影响血管内治疗的效果
侧支血流能预测急性缺血性卒中患者血管内 治疗的效果
2所大学医院卒中中心的222个患者，138个来自 美国，84个来自韩国，均为大脑中动脉区域缺血。
血管内治疗包括动脉内溶栓和/或机械取栓切除。
Poor
Good
None
血管中度狭窄，但无需侧支代偿的患者发生卒中的风险低 血管重度狭窄，侧支代偿好的患者发生卒中的风险较低
ANN NEUROL 2011;69:963–974
“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”的关系
尚能维持灌注 发生卒中风险低 侧支代偿好 发生卒中风险低
血管中度狭窄
血管重度狭窄
None(0), Poor(1 or 2)；Good(3 or 4)
ANN NEUROL 2011;69:963–974
结果1：随访期内血管重度狭窄患者发生卒中的概率
Poor
None
Good
良好的侧支循环减少了血管重度狭窄患者发生卒中的风险
ANN NEUROL 2011;69:963–974
结果2：随访期内血管中度狭窄患者发生卒中的概率
外径300μm(内径100μm)以下 的血管系统
功能
组织器官内微动脉与微静脉之 间的血液循环，承担血液与组 织液之间氧、营养必需物质和 代谢产物的交换
缺血区域微循环的改善依赖于 从缺血区周边的正常区域调动血流 对缺血区域血流 上游已狭窄/已栓塞血管或侧支 灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/ 恢复的影响 血流的改善 已栓塞血管血流
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭
塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达 缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
脑侧支循环是决定急性卒
a
b
a
b
中后最终梗死体积和缺血 半暗带面积的主要因素。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环的代偿途径
一级侧支 Willis环 二级侧支 软脑膜侧支 三级侧支 新生血管
血管狭窄程度和速度：狭窄程度越重，狭窄发生
速度越慢，侧支循环越好；
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环与微循环的区别与联系
微循环
指微动脉与微静脉及其之间的 毛细血管网 结构
侧支循环
动脉-动脉、静脉-静脉之间均可通过 吻合形成侧支循环 不同类型侧支血管具有不同的管径 • 初级侧支 — Willis 环 • 二级侧支 — 软脑膜/眼动脉吻合支 • 三级侧支 — 新生血管 可增加梗死区血液循环的灌注，并 提高微循环的缺血耐受，从而减轻 微循环障碍；使药物最大限度地抵 达缺血区，提高治疗效果

影响脑梗死体积大小
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29
侧支循环对急性缺血性卒中患者组织命运的影响
44名来自某医学中心大脑中动脉栓塞的急性脑缺血患者； 患者接受血管再通治疗（动/静脉溶栓和或机械取栓）； 血管再灌注的程度根据TIMI（Thrombolysis In
两所大学附属医院的196名颈内动脉和（或）大脑动 脉（M1或M2段）完全闭合的患者，平均年龄69 ± 17，NIHSS评分13。 使用CT血管造影评价软脑膜侧支血管功能分级， 分成3个级别： A级. 软脑膜侧支比非缺血对侧差 B级. 软脑膜侧支与非缺血对侧一样好 C级. 软脑膜侧支比非缺血对侧好 采用一元和多元分析评价患者软脑膜侧支循环功能与 6个月良好预后（mRS评分≤2）的相关性。

脑侧支循环简介
- 脑侧支循环的定义
- 脑侧支循环的代偿途径
- 脑侧支代偿的影响因素 - 脑侧支循环与微循环的区别与联系

侧支循环与缺血性脑卒中
- 预测卒中发生的风险
- 影响血管内治疗的效果
- 影响脑梗死体积大小 - 预测出血转化的风险 - 预测临床结局和预后
缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值
缺血性脑卒中的发生
NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者 侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中 或TIA风险降低具有相关性
缺血性脑卒中的发展
侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，
缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响
早期临床症状的改善或恶化。
脑侧支循环
侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和 脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支 血流能更有效的运输神经保护药物。 无论溶栓后闭塞血管是否再 通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期 预后较好的预测因素。
缺血性脑卒中的治疗
Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629. J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82.
缺血性脑卒中的预后
Neurology, 2009, 72(13): 1134-1139. Neuroradiology, 2003, 45(1): 11-18.
结果2：无论治疗后血管再灌注程度如何，侧支循 环功能不好的患者，脑梗死体积增加明显
侧支功能
Poor；
Intermediate；
Good
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;Baidu Nhomakorabea9:625–29
结果3：多因素回归分析显示，侧支循环功能是血管 再通治疗后梗死体积增长的独立预测因子

预测出血转化的风险
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
急性缺血性卒中动脉内溶栓后出血转化的预测因素: 软脑膜侧支的角色
May,1995-April,2007，104名患者。 患者平均年龄为68岁，平均基线NIHSS为16分，平均 溶栓前时间为285min； 动脉内溶栓药物包括tPA、UK、Pro-UK；
Myocardial Infarction）评分分为：
3（血管完全再灌注）； 2（血管部分再灌注）； 1（血管极少再灌注）； 0（血管未再灌注）。 脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0-4分，0分最差、4 分最好 脑侧支功能分为： Poor(0-1), Intermediate(2-3)；Good(4)
血管再灌注的程度根据TIMI（Thrombolysis In
Myocardial Infarction）评分分为：
3（血管完全再灌注）； 2（血管部分再灌注）； 1（血管极少再灌注）； 0（血管未再灌注）。
脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0-4分，0分
最差、4分最好
Stroke 2011, 42:693-699.