胰岛素的合理使用

体重增加
• 体重增加发生率居第2 位， 尤系腹部脂肪增厚，机制尚未 明了，可能与胰岛素促进脂肪代谢转运异常有关
• 针对胰岛素所致体重增加需采取有效的干预措施，包括改 变患者的生活方式，鼓励适量康复运动和饮食控制；联合 使用糖苷酶抑制药或双胍类药物，甚至对体质指数 (MBI)>40Kg/m2者行减肥手术等。
人胰岛素
优点：
解决了动物胰岛素免疫原性问题，胰岛素过敏和抗体 产生大大减少
人胰岛素的局限：
不能模拟生理性胰岛素分泌模式；人胰岛素需要餐前 30分钟注射， 患者依从性差；低血糖风险高
胰岛素类似物
• 门冬胰岛素、赖普胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素
胰岛素类似物
•优点：
吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射
中国1型糖尿病诊治指南（2012版）
2型糖尿病的胰岛素治疗
胰岛素的起始治疗方案
根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或 预混胰岛素起始胰岛素治疗
起始治疗中基础胰岛素的使用
基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。 当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分 泌剂。 继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。 起始剂量为0.2U/(kg·d)。
毛细血管壁
胰岛素治疗的不良反应
1.低血糖反应 2.体重增加 3.过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神 经性水肿，偶可引起过敏性休克。 4.胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的 为暂时性 5.局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。
低血糖
出现低血糖的主要原因有： • 胰岛素的用量过大或混合胰岛素的比例不当； • 注射后未按时进餐或进食量减少； • 活动量增加； • 肝、肾功能不全，胰岛索代谢减慢； • 饮酒； • 添加的口服降糖药物剂量不当； • 脆性DM。
胰岛素的合理使用
杨俊丽
胰岛素的发现
飞速发展着的胰岛素技术
动物胰岛素
1代胰岛素
人胰岛素
胰岛素类似物
2代胰岛素 3代胰岛素
基础胰岛素类似物
猪 /牛物胰岛素
预混胰岛素类似物
速效胰岛素类似物
基因合成人胰岛素
1990s
1921年
1980s
时间
胰岛素的结构
胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽，A链：21氨基酸； B链：30氨基酸
75
早餐
50 预混 胰岛素
25
午餐
晚餐
预混 胰岛素
生理胰岛素分泌 预混胰岛素药代 模拟曲线
短效/速效成分 中效成分
4:00 8:00
12:00 16:00
时间
20:00
24:00 4:00 8:00
胰岛素的非强化治疗方案
每天1次中效或长效胰岛素方案
不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案 仅少数蜜月期患者短期内使用
中国1型糖尿病诊治指南（2012版）
餐时+基础胰岛素
基础胰岛素控制夜间和空腹血糖
进餐时予以餐时胰岛素模拟β细胞的餐时胰岛素分泌
75
餐时 餐时 胰岛素 胰岛素
餐时 基础胰岛素 胰岛素
50
早餐
午餐
晚餐
生理性的胰岛素分泌 餐时胰岛素 基础胰岛素
25
胰岛素水平 µU/ml
4:00
wk.baidu.com
8:00 12:00
常用胰岛素制剂和作用特点
胰岛素制剂
诺和灵R 门冬胰岛素(诺和锐） 赖脯胰岛素（优泌乐）
诺和灵N 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）
诺和灵（30R） 诺和灵(50R) 门冬胰岛素 30
起效时间
15-60 min 10-15 min 10-15 min
2.5-3 h 2-3 h 3-4 h 0.5 h 0.5 h 10-20 min
起始治疗中预混胰岛素的使用
包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。 根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。 当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
起始治疗中预混胰岛素的使用
每日1次预混胰岛素
起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5 天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹 血糖达标。
清除
主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为 6:3:1
胰岛素分类
按来源分类
动物胰岛素(猪、牛） 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物
按作用时间分类
超短效胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素
动物胰岛素
• 胰岛素注射液
速效胰岛素
短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素
长效胰岛素类似物
相对胰岛素作用
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
时间（小时）
Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.
诺和锐 (门冬胰岛素）
常规人胰岛素
皮下组织
达峰时间: 40–60 分钟
达峰时间: 90–150 分钟
中国1型糖尿病诊治指南（2012版）
胰岛素泵： 模拟生理性胰岛素分泌模式
胰岛素的单位
基础率：预设的持续 输注的短(速)效胰岛 素满足代谢需要
增加基础率， 防止黎明现象
6 5 4 3 2 1
12am
4am
8am
大剂量:提供进 食碳水化合物所 需的胰岛素
运动时使用减 量的基础率
补充大剂量: 解决高血糖
胰岛素的生理作用
胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进
–葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 –氨基酸、脂肪酸进入细胞 –肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成
抑制
–糖原分解 –糖异生 –脂肪或蛋白质分解 –酮体产生
胰岛素的代谢与分解
易被胃肠道消化酶破坏，故不宜口服给药；
结合
胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这 种结合使血浆胰岛素的作用时间延长
中国1型糖尿病诊治指南（2012版）
胰岛素的使用剂量
总量通常<0.5IU/Kg/d 青春期前儿童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d 青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0 IU/Kg/d，甚至高达2.0 IU/Kg/d
中国1型糖尿病诊治指南（2012版）
胰岛素剂量的调整
原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整 儿童/青春期：空腹血糖5～8 mmol/L，HbA1c <7.5% 成人：空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，HbA1c <7.0% 当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖， 应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠 期，治疗方案变动，饮食和运动等生活方式发生改变 时，应注意及时调整胰岛素剂量
猪胰岛素与人胰岛素区别是B链的1个氨基酸不同，牛胰岛 素与人胰岛素区别是A链2个氨基酸和B链1个氨基酸
普通胰岛素皮下注射后组合成六聚体结构， 六聚体必须先 分解为二聚体,然后再分解为单体,才能通过毛细血管吸收。
精蛋白、锌的添加和胰岛素类似物改变胰岛素中的氨基酸 以达到速效或长效目的的前提
胰岛素的结构
似物
注射部位
不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一， 腹部最高，其次依次为上臂、大腿和臀部。 定期轮换注射部位
每周左右轮换注射部位（例如：大腿 注射可以1周打左边，1周打右边）。每次 注射点应与上次注射点至少相距1cm。避 免在1个月内重复使用同一注射点。
胰岛素的保存
• 未开启的胰岛素应保存在2-8℃冰箱冷藏里，不可冷冻 • 已开启的胰岛素，可在室温下保存4周，不宜放入冷藏
起始治疗中预混胰岛素的使用
每日2次预混胰岛素
起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的 比例分配到早餐前和晚餐前。
根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前 的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次 调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。
胰岛素的强化治疗方案
峰值时间
2-4 h 1-2 h 1-1.5 h 5-7 h 无峰 3-14 h 2-12 h 2-3 h 1-4 h
作用持续时间
5-8 h 4-6 h 4-5 h 13-16 h 长达30 h 长达24 h 14-24 h 10-24 h 14-24 h
中国2型糖尿病防治指南(2010年版)
各种胰岛素的作用持续时间
基础胰岛素+口服药治疗方案
睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖
75 口服药 口服药 口服药
50
早餐 午餐
晚餐
25
基础胰岛素
胰岛素水平 µU/ml
4:00 8:00
12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
时间
起始治疗中基础胰岛素的使用
B30ThLryAssTphrTAy2rPA1hsePnChyeGsTylyAr rgGluGlCyyVsLael u
A1LgVGilGaeyllulCnyCsysThrSerLieCysSeLr eTAuLGGyserllnunu
Tyr Leu Ala Glu Val
Leu His
Ser
B1PheVaAl snGlnHisLeuCyGs ly
妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊 娠）
1型糖尿病的胰岛素治疗
胰岛素的起始治疗方案
2012年 中国1型糖尿病诊治指南
版
由于胰岛素分泌绝对不足，1型糖尿病患者 需终生胰岛素替代治疗以维持生命。
推荐所有的1型患者采用强化胰岛素治疗方 案。
胰岛素的强化治疗方案
餐时+基础胰岛素
一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效 或长效胰岛素或其类似物。 3-4次餐前给药占日总剂量50-70%，睡前占日总剂量的 30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分 配。
根据空腹血糖 (3.9～7.2 mmol/L)水平调整胰岛素用量， 通常每3～5天调整1次，每次调整1～4U直至达标。 2013年指南提出，空腹血糖目标改为4.4 ～ 7.0 mmol/L ， 根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低 血糖几率，低血糖危害远远大于高血糖。 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c (<7.0%)不达标， 应考虑调整胰岛素治疗方案。
中。
特殊人群
• 儿童可使用胰岛素： • 人胰岛素、门冬胰岛素、赖普胰岛素（12岁以下不推荐）、
地特胰岛素（6岁以下不推荐） • 妊娠期可使用胰岛素： • 人胰岛素、胰岛素类似物（短效）
胰岛素治疗的适应症
1型糖尿病
2型糖尿病
口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染、外伤、手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能异常
• 结构:自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰 岛素不同
药名
来源 作用类型 作用开始 （h）
胰岛素注射液 动物 短效
0.5--1
高峰作用 （h）
2--4
药效持续（h）
5--7
动物胰岛素
• 优点：
价格便宜
• 缺点：
免疫原性；过敏反应；高血糖、低血糖； 注射部位脂肪萎缩或增生；水肿
人胰岛素
• 诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵 50R
16:00 20:00 24:00
时间
4:00 8:00
胰岛素的强化治疗方案
持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）
适用范围：“餐时+基础胰岛素”方案控制不佳的T1DM， 尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重 低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者 剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物 剂量：一般剂量为0.4～0.5 IU/kg/d 按全天总量的40%～60%设定基础量，剩余胰岛素可按 1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射
Meal Bolus
12pm
4pm
8pm
12am
胰岛素的非强化治疗方案
每天2次预混胰岛素
处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者 可短期使用预混胰岛素治疗 早晨胰岛素约占日用量的2/3，晚上约1/3
中国1型糖尿病诊治指南（2012版）
每天2次预混胰岛素
胰岛素水平 µU/ml
一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素
胰岛素过敏
过敏的原因： • 异体蛋白、杂质、辅料（鱼精蛋白、锌等） • 胰岛素过敏的治疗： • 更换胰岛素：动物胰岛素>人胰岛素>胰岛素类似物 • 脱敏治疗 • 胰岛素泵
胰岛素注射装置
胰岛素注射方式
• 皮下注射：所有胰岛素均可 • 静脉滴注：短效胰岛素（常规胰岛素） • 可用于胰岛素泵的胰岛素：短效人胰岛素和人胰岛素类
门冬胰岛素是将人胰岛素B链28 位的脯氨酸由天门冬氨酸代替； 赖脯胰岛素是将人胰岛素的B链 28位和29 位的脯氨酸和赖氨酸的 顺序转换； 甘精胰岛素是将人胰岛素A链21 位的门冬酰胺用甘氨酸代替,B链30 位苏氨酸后再加两个精氨酸； 地特胰岛素是去除了人胰岛素B 链30位的氨基酸并在B链29 位连接 14-脂肪酸链；