(完整word版)急性上呼吸道感染病历
急性上呼吸道感染病历.
出院记录
姓名：性别：年龄：岁住址：新政镇村社
入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天
入院病历简述：
患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于2008年月日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。
入院诊断：急性上呼吸道感染
治疗经过：抗炎、对症治疗
出院时情况：基本痊愈出院
出院诊断：急性上呼吸道感染
注意事项：食清淡饮食，注意感冒
入院病历记录
姓名：性别年龄：职业：农已婚
入院日期：2008/ 上午10时病历记录日期：2008/ 上午
住址：新政镇社
病历申诉者：主诉咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天
现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。
既往史:平素体质一般,否认有肝炎、结核病史，无手术史和药物过敏史。
体格检查
T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72营养中等，急性病容，神志清楚，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，喉头充血，双肺呼吸音增粗，肝胆脾未扪及，四肢脊柱无畸形，神经系统未查。
诊断：急性上呼吸道感染
主治医师;。
儿科呼吸道感染完整病历范文
儿科呼吸道感染完整病历范文一、基本信息。
姓名：小萌（化名）性别：女。
年龄：3岁。
民族：汉。
家长姓名：萌萌爸（化名）联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。
二、病史。
1. 现病史。
萌萌爸愁眉苦脸地说：“大夫啊，这孩子从前天开始就有点不对劲。
一开始就像小猫似的，老是吭吭哧哧的，感觉喉咙里有东西。
我还寻思是不是吃啥东西卡着了，可又没见她吃啥特别的呀。
然后呢，当天晚上就开始有点发烧，那小脸蛋烧得红扑扑的，就像个小火炉似的，一量体温，好家伙，38.5℃呢。
”“我和她妈就赶紧给她用了退热贴，还喂了点退烧药，温度倒是降下来一点。
可是啊，昨天开始，这小鼻子就不通气了，呼哧呼哧的，像个小风箱。
睡觉的时候更遭罪，翻来覆去的，因为鼻子堵得难受啊，只能张着小嘴呼吸，看着可心疼了。
”“今天呢，感觉咳嗽也厉害了，一阵一阵的，听着那嗓子里呼噜呼噜的，就像有口痰在里面，可她又不会吐出来。
精神也不如以前了，以前那可是个小机灵鬼，到处跑着玩，现在就蔫蔫的，老是想让抱着，饭也没吃多少，这可把我们急坏了。
”2. 既往史。
萌萌爸想了想说道：“这孩子以前身体还不错呢，就去年冬天的时候得过一次感冒，不过吃了几天药就好了。
也没有啥其他的大病，就是打预防针的时候，有一次打完有点低热，不过很快就恢复正常了。
”“她出生的时候也挺顺利的，足月顺产的，没啥特殊情况。
”3. 过敏史。
萌萌爸很肯定地说：“没发现她有啥过敏的东西呢，像牛奶、鸡蛋啥的，平常都吃，也没见有啥不好的反应。
”4. 家族史。
“我们家里人身体都还可以，没什么遗传性的疾病。
她爷爷有点老慢支，不过那是抽烟抽多了的原因，和孩子这个应该没啥关系吧。
”三、体格检查。
1. 一般状况。
小萌被爸爸抱进诊室的时候，看起来有点没精打采的。
小脸蛋因为发烧有点红扑扑的，眼睛也没有平时那么有神。
2. 生命体征。
体温：38.2℃（耳温枪测量），脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50 mmHg（儿童血压计测量）。
(完整word版)上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性,35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于2016/01/11 14:28以“1。
上呼吸道感染2。
附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史:患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊,给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解,伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗,查体后遂以“1。
上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛,无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳,饮食欠佳，大小便正常。
2.查体:T：36.4℃P:80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg 发育正常,营养一般，神志意识清楚,痛苦病容，表情痛苦,扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及.头颅形状正常,无畸形，头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿,无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐,心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
急性呼吸道感染门诊病历范文
急性呼吸道感染门诊病历范文英文回答：Chief Complaint: Acute Respiratory Infection.History of Present Illness:The patient is a 25-year-old female who presents to the clinic today with a 3-day history of fever, chills, cough, and sore throat. She states that her fever has been as high as 102 degrees Fahrenheit and that she has been taking ibuprofen to reduce it. She also reports that her cough is productive of yellow-green sputum and that she has been experiencing shortness of breath. She denies any chest pain or pleuritic chest pain.Past Medical History:The patient has a history of asthma that is well controlled with albuterol inhalers. She has no othersignificant medical history.Medications:The patient is currently taking ibuprofen for her fever and albuterol inhalers for her asthma.Allergies:The patient has no known drug allergies.Social History:The patient is a non-smoker and drinks alcohol socially. She is employed as a teacher and has been exposed toseveral students with respiratory infections in the pastfew weeks.Family History:The patient has no significant family history of respiratory illness.Physical Examination:General: The patient is in no acute distress. She is alert and oriented x3. Her vital signs are as follows:Temperature: 101.5 degrees Fahrenheit.Heart rate: 90 beats per minute.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Blood pressure: 120/80 mmHg.HEENT: The patient's head and neck are normocephalic and atraumatic. Her eyes are clear and white with no discharge. Her ears are normal in appearance with no erythema or drainage. Her nose is clear with no discharge. Her oropharynx is erythematous and edematous with small white exudates on her tonsils.Respiratory: The patient's lungs are clear toauscultation bilaterally. There is no wheezing or rales.Cardiovascular: The patient's heart is regular with no murmurs or gallops.Abdomen: The patient's abdomen is soft and non-tender. There is no hepatomegaly or splenomegaly.Musculoskeletal: The patient's muscles and joints are normal.Neurological: The patient's cranial nerves are intact. Her motor and sensory exams are normal.Assessment:The patient has an acute respiratory infection, most likely due to a viral upper respiratory infection (URI). She is at low risk for complications, given her age and overall health status.Treatment Plan:The patient was advised to rest and drink plenty of fluids. She was also prescribed a course of amoxicillin to treat her URI. She was instructed to return to the clinicif her symptoms worsen or if she develops any new symptoms.中文回答：主诉，急性呼吸道感染。
604编号急性上呼吸道感染病历
604编号急性上呼吸道感染病历
一、主诉
近2天，患儿出现发热、咳嗽症状。
二、现病史
患儿近两天出现发热，体温可达39℃，并伴有咳嗽，有痰，痰中有血丝，并伴有头痛、咽痛，伴有咳，咳出痰灰白色。
头面部出现潮红，但还没出现水泡、发绀等。
发热，头
部有明显的热度和痛感，但未出现头疼、头晕等症状，全身无其它不适症状，未出现乏力、呼吸困难等症状。
三、既往史
无重要病史。
四、体格检查
入院前，用CDC版本进行体格检查，体格活动正常，神志清晰，反应灵敏，精神状态
良好，营养状况良好，面部潮红；肛门正常；呼吸频率30次/分，呼吸过缓，支气管叩击
反应无；心脏病理无特殊；胸部触诊：右上肺发热、湿性罗音，左上肺发热、湿性罗音；
腹部触诊：腹部压痛无；未触及明显压痛等；头面部无特殊；双侧鼻模无特殊；双侧听力、口唇正常；神经系统无特殊。
五、诊断
患儿主要表现见发热、咳嗽，有痰，痰中有血丝，眼部有潮红，可能是急性上呼吸道
感染病，诊断为急性上呼吸道感染。
六、治疗
1、药物治疗：规范使用青霉素、孤二硫吡嘧啶、氯霉素及抗结核药物等，用于治疗
急性上呼吸道感染病。
2、空气湿润：保持室内温度控制在20℃，有利于湿化空气，减少病原体在室内的滋生。
3、舌咳技术：当患儿出现咳嗽时，教会患儿用舌尖或舌下端抵住上齿，反复进行舌
前舌后的轻拨动技术，从而减少对肺部的细菌和病毒投射，有利于改善患儿咳嗽的情况。
七、出院情况
患儿改善，发热明显减轻，咳嗽情况有明显好转，体温也有所降低，全身无不适，精
神状态良好，拟议出院。
(完整word版)上呼吸道感染病例模板
Xxx乡卫生院住院病历姓名：xxx 性别：x 年龄:xx岁婚姻：xx 住院号:xxx民族：汉族住址：xxxxxxx入院时间：2013。
11.17 10：20 记录时间：2013。
11.11 10：30病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染"收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减.既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史.个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史.月经史：15 3-5/28—30 50婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T:36。
5℃P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常,营养中等，面容正常，自动体位，步入病房,神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿,未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染,瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔色泽正常,扁桃体正常无肿大,咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛,胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起,心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3—5次/分,未闻及高调及气过水声,脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由,未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在,病理反射未引出.初步诊断：1上呼吸道感染.主治医师：2013。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
入 院 病 历上呼吸道感染
入院病历姓名：单位:性别：男住址:年龄：36岁入院日期:2011-11-4日11Am籍贯：思南病史采取日期：2011-11-4民族：土家病史记录日期: 2011-11-4婚否：已婚病史陈述者:自述主诉:头痛头昏、咳嗽2天，加重伴发热、气急1天。
现病史:两天前，在着凉后流清涕，鼻塞，头痛头昏,身痛、全身乏力，恶心欲吐，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，1天前上述症状加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。
发热38.5～39.5℃,同时伴轻度气促。
在当地卫生室诊治，诊断用药不祥，未见明显好转。
今晨因咳嗽气急加重入院诊治，我站以“急性上呼吸道感染”收入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻。
个人史:出生于本地，无药物过敏及外伤等病史。
过去史：一般健康状况，无气喘病史。
传染病史：无麻疹、水痘、结核、肝炎等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏。
外伤手术史：无外伤手术史。
家庭史：父母均为农民，非近亲结婚，身体健康。
否认支气管气喘、结核、肝炎等传病史及遗传病史。
体格检查体温38℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压：100/70mmhg，一般状况：发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。
皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官正常未见畸形、睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。
桃体不大。
咽部无充血，悬雍垂居中。
颈柔软，气管居中。
甲状腺不大，无结节、震颤及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。
心率100次/min，律齐，心尖区未闻及杂音。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
肠鸣音正常3～5/min，外阴及肛门外生殖器发育正常。
脊柱四肢无畸形，神经系统未引出病理反射征阳性。
上呼吸道感染门诊病历模板
上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。
病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。
体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。
皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。
呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。
心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。
其他系统：腹部未见明显异常。
初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。
治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。
2. 营养支持：适当的休息、加强营养。
3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。
4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。
重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。
医生签名：XXX
时间：XXX。
急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号：姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
(完整word版)急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历内科201床号： 22——88科别：病室：门诊：住院号：姓名： [ 姓名 ] 病区： [ 病区 ]性别： [ 性别 ] 出 生 地： 年纪： [ 年纪 ] 地址：民族： 住院日期： [ 住院日期 ] 婚姻： 记录日期：职业：病史陈说者：主 诉： 咳嗽、咽痛 3 天，加重伴发热 1 天。
现病史： 患者约 4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感浑身不适、四肢乏力及食 欲不振，在当地诊所就诊诊疗为“上感” ，经治疗无显然好转， 1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达 39.5 oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“ 1、急性上呼吸道感染”收住院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史： 否定有“高血压病” “糖尿病”“高脂血症”病史，否定有“肝炎” “结核”病史，否定有中毒及药物、食品过敏史，否定有重要外伤、手术、及输血史。
个人史： 出生长大于祖籍， 50 年月初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否定外处久居生活，否定有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特别不良喜好。
婚育史： 25 岁成婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妇关系好。
月经史： 143550,2011 06 11, 经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否定阴道内有异样流血及分泌物。
28 30家族史： 家族成员中无近似病史，否定家族中有近似遗传病、免疫病及传得病病人。
体 格 检 查体温： 36.8 ℃；脉搏： 80次/ 分；呼吸： 22次/ 分；血压： 130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常 , 步行住院，营养优秀，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答贴题，语言畅达，主动体位，查体合作。
浑身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；浑身浅表淋奉承无肿大、无压痛。
毛发散布正常。
头颅五官正直无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射敏捷。
急性上呼吸道感染门诊病历
初步诊断： 1、急性上呼吸道感染
处置治疗： 药品名称
头孢克洛缓释片(新达罗) 清开灵片(基) 氨溴索口服液 防风通圣颗粒(基) 盐酸奥洛他定片(贝飞灵)
1、出诊记录：
2、复诊记录：
卫生所：
2、
用药剂量 0.375 | g
1|g 10| mg 3|g 5 | mg
天数 2 2 2 2 2
医师：
3、
方法 口服 口服 口服 口服 口服
频次 b.i.d. t.i.d. t.i.d b.i.d. b.i.d.
急性上呼吸道感染门诊病历
首诊时间
2023 年 10 月 16 日
患者姓名：
张XX
性别
男
职业
学生 工作单位及地址 福安二中
主诉：鼻塞、流涕、咳嗽、咽干2天
年龄 电话
21
139xxxxxx00 0
民族 联系人
汉族 张大人
现病史：患者于2天前，因着凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，伴鼻塞、流涕、咽干2天，后就诊于我卫生所 。
既往史：无
家族史：无
药物过敏史：无 体格检查：呼吸 21 分/次
血压 100
/ 70 mmHg 脉率 68
神清，气平，反应尚好，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。 鼻翼无扇动，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，三凹 征阴性，双肺呼吸音粗。心音有力,心律齐，未闻及杂音。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平软，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大， 四肢肌张力正常，病理征阴性。
呼吸道感染门诊病历书写范文
呼吸道感染门诊病历书写范文# 呼吸道感染门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员，每天对着电脑敲代码，感觉自己就像个“代码搬运工”]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子就跟被砂纸磨了似的，又疼又痒，还老想咳嗽，就跟喉咙里住了个调皮的小怪兽，时不时捣捣乱。
而且啊，我这鼻子也不通气，就像被人塞了两团棉花，喘气都费劲，都好几天了，可把我折腾坏了。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，开始感觉喉咙有点不舒服，当时以为是水喝少了，就没太在意。
谁知道啊，这不舒服就像滚雪球似的，越来越严重。
喉咙疼得就像在咽刀片，痒起来的时候就忍不住想咳嗽，尤其是晚上，一躺下就咳个不停，感觉肺都要咳出来了，这觉都没法好好睡，整个人都快被折磨成“大熊猫”了，黑眼圈都出来了。
鼻子呢，也是从昨天开始就完全不通气，只能用嘴呼吸，搞得嘴巴干巴巴的，就像沙漠里的骆驼。
也没什么胃口，看到啥好吃的都觉得没味道，就像舌头也跟着罢工了一样。
患者发病以来，无发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻等症状。
自己在家吃了点[具体药物名称，如果有]，但是没什么效果，就像往大海里扔了个小石子，一点波澜都没有，这才来医院看看。
四、既往史。
既往身体还不错，就是个小感冒的“常客”，用患者自己的话来说，“我这身体啊，就像个小感冒的磁铁，一有风吹草动，感冒就来找我玩”。
不过以前感冒吃点药就好了，没这么严重过。
无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无药物过敏史，患者还开玩笑说：“我这皮糙肉厚的，还没发现对啥药过敏，就是对这病敏感得很。
”五、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神状态有点萎靡，就像霜打的茄子，无精打采的。
看起来被这病折腾得够呛。
体温：[X]℃（正常体温），血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸：[具体数值]。
2. 头部及五官。
鼻黏膜充血、肿胀，就像两个小红灯笼似的，鼻腔内分泌物较多，这就是鼻子不通气的“罪魁祸首”啊。
急性上呼吸道感染病历
页脚内容2姓]病 [病区] ] 年龄： [年龄] 地 址：民族： 入院日期：[住院日期] 婚姻： 记录日期：职业： 病史陈述者：主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
呼吸道感染门诊病历书写范文
呼吸道感染门诊病历书写范文# 呼吸道感染门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这嗓子就跟被砂纸磨了似的，又疼又痒，还老想咳嗽，感觉肺都要咳出来了，脑袋也晕乎乎的，就跟里面塞了棉花似的，已经好几天啦，实在是扛不住了才来的。
”二、现病史。
患者自述大概[X]天前，开始觉得喉咙有点不舒服，当时没太在意，以为就是水喝少了。
结果第二天喉咙疼得更厉害了，像火烧一样，而且还特别痒，就忍不住地咳嗽。
咳嗽的时候那感觉，就像有个小爪子在嗓子眼儿挠一样，一阵一阵的，有时候咳得都喘不上气来。
这咳嗽啊，白天还好点，一到晚上就更严重了，搞得自己睡不好觉，整个人都没精神。
同时呢，还感觉脑袋晕晕沉沉的，就像喝了酒似的，看东西都有点模糊，走路也有点轻飘飘的。
身上也没劲儿，做啥都提不起兴趣，平常喜欢的事儿现在都懒得去做了。
也没什么胃口，看着啥吃的都不想吃，就想喝点凉水，可喝了凉水嗓子又更难受，真是左右为难啊。
自己在家吃了点以前剩下的感冒药，但是没什么效果，症状还越来越严重了，所以今天就赶紧来医院了。
患者否认近期有外出旅游史，周围也没有类似生病的人（据他所知）。
三、既往史。
小时候身体还不错，不过上中学的时候得过一次肺炎，在医院住了一个星期才好。
从那以后，一到冬天就比较容易感冒咳嗽。
平常有点小毛病也不怎么爱去医院，就自己找点药吃。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、流鼻涕。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡，无精打采的，就像霜打的茄子一样。
面色有点潮红，看起来不太舒服。
体温：[X]℃（一量体温有点高，患者还嘟囔着说怪不得自己觉得浑身发烫呢）。
血压：[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，都基本在正常范围内。
2. 头颈部。
咽部明显充血，双侧扁桃体肿大，Ⅱ度肿大，上面还有一些白色的分泌物，就像霜一样覆盖在上面。
急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
急性上呼吸道感染门诊病历范文
急性上呼吸道感染门诊病历范文英文回答：Chief Complaint: Acute upper respiratory infection (URI)。
History of Present Illness:The patient is a 25-year-old male who presents to the clinic with a 3-day history of sore throat, nasal congestion, and cough. He also reports feeling fatigued and has a low-grade fever. He denies any shortness of breath, chest pain, or difficulty swallowing.Past Medical History:The patient has no significant past medical history.Medications:The patient is not currently taking any medications.Allergies:The patient denies any drug or food allergies.Social History:The patient is a nonsmoker and drinks alcohol socially. He works as a teacher and has been exposed to several students with similar symptoms.Physical Exam:HEENT:Head: Normocephalic and atraumatic.Eyes: Conjunctivae clear, pupils equal and reactive to light.Ears: Tympanic membranes pearly gray, no erythema orperforation.Nose: Mucosa erythematous and edematous, nasal turbinates enlarged.Throat: Erythematous and edematous, tonsils enlarged with exudate.Neck:Supple, no thyromegaly or lymphadenopathy.Chest:Auscultation: Clear bilaterally, no wheezes or rales.Cardiovascular:Regular rate and rhythm, no murmurs or gallops.Abdomen:Soft, non-tender, no hepatosplenomegaly.Extremities:No clubbing, cyanosis, or edema.Neurological:Alert and oriented, no focal deficits.Assessment:Acute upper respiratory infection.Plan:Symptomatic treatment: ibuprofen for fever and pain, saline nasal spray for nasal congestion.Rest and fluids.Re-evaluate in 1 week if symptoms persist or worsen.中文回答：主诉，急性上呼吸道感染（URI）。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
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XXXX 医院
住院病历
科别：病室：床号：门诊：住院号：姓名：[姓名]
病区：[病区]性别：[性别]
出生地：年龄：
[年龄]地址：民族：
入院日期：[住院日期]婚姻：
记录日期：职业：病史陈述者：
主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热
1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达
39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“
1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030
285314经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查
体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常
,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。
伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。
两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。
心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中
88——内科
22201
XXX 医院
病
历续页姓名性别年龄科别病室床号住院号线与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm 处，搏动范围约 2.0cm ，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。
脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。
双膝腱及跟腱反射未引出。
巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅
助检查
暂缺。
初步诊断：
医师签名: 李内科22岁2288
男22111。