2020年急性上呼吸道感染病历

急性上呼吸道感染病历

姓名：
[姓名]
病区：
[病区]
性别：
[性别]
出生地：
年龄：
期：
[住院日期]
婚姻：
记录日期：
职业：
病史陈述者：
主诉：
咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。月经史：经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病人。
体格检查
体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红
润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中线与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm处，搏动范围约2.0cm，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿热痛征，无缩，活动自如；双下肢无水肿。双膝腱及跟腱反射未引出。巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

急性呼吸道感染门诊病历范文

急性呼吸道感染门诊病历范文英文回答：Chief Complaint: Acute Respiratory Infection.History of Present Illness:The patient is a 25-year-old female who presents to the clinic today with a 3-day history of fever, chills, cough, and sore throat. She states that her fever has been as high as 102 degrees Fahrenheit and that she has been taking ibuprofen to reduce it. She also reports that her cough is productive of yellow-green sputum and that she has been experiencing shortness of breath. She denies any chest pain or pleuritic chest pain.Past Medical History:The patient has a history of asthma that is well controlled with albuterol inhalers. She has no othersignificant medical history.Medications:The patient is currently taking ibuprofen for her fever and albuterol inhalers for her asthma.Allergies:The patient has no known drug allergies.Social History:The patient is a non-smoker and drinks alcohol socially. She is employed as a teacher and has been exposed toseveral students with respiratory infections in the pastfew weeks.Family History:The patient has no significant family history of respiratory illness.Physical Examination:General: The patient is in no acute distress. She is alert and oriented x3. Her vital signs are as follows:Temperature: 101.5 degrees Fahrenheit.Heart rate: 90 beats per minute.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Blood pressure: 120/80 mmHg.HEENT: The patient's head and neck are normocephalic and atraumatic. Her eyes are clear and white with no discharge. Her ears are normal in appearance with no erythema or drainage. Her nose is clear with no discharge. Her oropharynx is erythematous and edematous with small white exudates on her tonsils.Respiratory: The patient's lungs are clear toauscultation bilaterally. There is no wheezing or rales.Cardiovascular: The patient's heart is regular with no murmurs or gallops.Abdomen: The patient's abdomen is soft and non-tender. There is no hepatomegaly or splenomegaly.Musculoskeletal: The patient's muscles and joints are normal.Neurological: The patient's cranial nerves are intact. Her motor and sensory exams are normal.Assessment:The patient has an acute respiratory infection, most likely due to a viral upper respiratory infection (URI). She is at low risk for complications, given her age and overall health status.Treatment Plan:The patient was advised to rest and drink plenty of fluids. She was also prescribed a course of amoxicillin to treat her URI. She was instructed to return to the clinicif her symptoms worsen or if she develops any new symptoms.中文回答：主诉，急性呼吸道感染。

感冒病历书写范文

感冒病历书写范文
我在上周突然感到身体不适，出现了头痛、咳嗽、流鼻涕等症状，
经过医生的诊断，确认我患上了一场感冒。

这次的感冒让我深刻体
会到了健康的重要性，也让我对感冒的病历有了更深入的了解。

感冒，又称“上呼吸道感染”，是由多种病毒引起的急性呼吸道传染病。

感冒的症状主要包括发热、咳嗽、鼻塞、流鼻涕、喉咙痛等。

在我这次感冒中，最明显的症状就是头痛和咳嗽，让我感到非常不
舒服。

我在感觉不适的第一时间就去了医院就诊，医生为我做了详
细的检查，并开具了相应的药物治疗。

在治疗过程中，我严格遵守医生的嘱咐，按时服药，多喝水，多休息。

在医生的指导下，我还采取了一些辅助治疗措施，如热水泡脚、热水热敷等，以加速病情的好转。

经过几天的治疗，我的症状逐渐
减轻，身体也逐渐恢复了健康。

感冒虽然不是什么严重的疾病，但也不能掉以轻心。

在生活中，我
们应该加强自我保护意识，避免受凉感冒。

一旦感到身体不适，应
该及时就医，接受专业治疗。

同时，平时也要注意饮食均衡，保持
充足的睡眠，增强身体的抵抗力，预防感冒的发生。

通过这次感冒，我深刻体会到了健康的重要性，也更加了解了感冒
的病历。

希望大家在日常生活中能够重视健康，做好自我保护，预防感冒的发生，让我们的身体始终保持健康。

感冒虽小，却不容忽视，让我们共同为健康努力吧！。

急性上呼吸道感染病历

急性上呼吸道感染病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地：年龄： [年龄]地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

上呼吸道感染门诊病历模板

上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。

病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。

体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。

皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。

呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。

心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。

其他系统：腹部未见明显异常。

初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。

治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。

2. 营养支持：适当的休息、加强营养。

3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。

4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。

重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。

医生签名：XXX
时间：XXX。

急性上呼吸道感染病历

之袁州冬雪创作姓名： [姓名] 病区： [病区] 性别： [性别] 出生地：春秋： [春秋] 地址：平易近族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天. 现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所救治诊断为“上感”，经治疗无分明好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精力、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常.既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史.个人史：出生长大于原籍，50年月初到本农场参与农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区客居史，北方饮食习惯，无特殊不良嗜好.婚育史：25岁成婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好. 月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史.绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物. 家族史：家族成员中无近似病史，否认家族中有近似遗传病、免疫病及传染病病人.体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养杰出，体型呈正力型，慢性病容，精力可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作.全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋凑趣无肿大、无压痛.毛发分布正常.头颅五官端正无畸形、无肿块.双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射活络.双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物.双侧乳突无压痛，双耳听力正常.鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物.额窦、筛窦、上颌窦无压痛.口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓.伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大.颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中.胸廓无畸形，无部分突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张.两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称.两侧语音震颤正常，无胸膜磨擦感.两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音.心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中线与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm 处，搏动范围约2.0cm ，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音.腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起.全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音.胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及.肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛.肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外201生殖器无畸形，肛门未查.脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛.四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿.双膝腱及跟腱反射未引出.巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出.辅助检查暂缺.初步诊断：医师签名:。

急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院住院病历] [病区] ] 年龄： [年龄] 地址：民族：入院日期：[住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。

急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院住院病历科别：病室：床号：门诊：住院号：姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地：年龄： [年龄]地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

急性上呼吸道感染门诊病历

辅助检查结果：
初步诊断： 1、急性上呼吸道感染
处置治疗：药品名称
头孢克洛缓释片(新达罗) 清开灵片(基) 氨溴索口服液防风通圣颗粒(基) 盐酸奥洛他定片(贝飞灵)
1、出诊记录：
2、复诊记录：
卫生所：
2、
用药剂量 0.375 | g
1|g 10| mg 3|g 5 | mg
天数 2 2 2 2 2
医师：
3、
方法口服口服口服口服口服
频次 b.i.d. t.i.d. t.i.d b.i.d. b.i.d.
急性上呼吸道感染门诊病历
首诊时间
2023 年 10 月 16 日
患者姓名：
张XX
性别
男
职业
学生工作单位及地址福安二中
主诉：鼻塞、流涕、咳嗽、咽干2天
年龄电话
21
139xxxxxx00 0
民族联系人
汉族张大人
现病史：患者于2天前，因着凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，伴鼻塞、流涕、咽干2天，后就诊于我卫生所。
既往史：无
家族史：无
药物过敏史：无体格检查：呼吸 21 分/次
血压 100
/ 70 mmHg 脉率 68
神清，气平，反应尚好，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。鼻翼无扇动，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，三凹征阴性，双肺呼吸音粗。心音有力,心律齐，未闻及杂音。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平软，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，四肢肌张力正常，病理征阴性。

上呼吸道感染-住院病历

都格镇卫生院住院病历姓名: x m 工作单位: 无性别: x b 职业: 无年龄: n l岁住址: zz。

出生地: 贵州水城入院日期: r y民族: 汉族记录日期: r y婚姻状况: h y 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠主诉：发热、咳嗽、2+天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。

病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。

既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。

无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。

个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。

无特殊不良嗜好。

家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体格检查T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分Bp 125/75mmHg发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。

两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

心率 80 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。

生理反射存在。

病理征未引出。

辅助检查：WBC： 6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常初步诊断：1、上呼吸道感染。

医师签名：。

急性上呼吸道感染病历

页脚内容2姓]病 [病区] ] 年龄： [年龄] 地址：民族：入院日期：[住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。

急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院住院病历科别：病室：床号：门诊：姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地：年龄： [年龄]地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

急性上呼吸道感染门诊病历范文

急性上呼吸道感染门诊病历范文英文回答：Chief Complaint: Acute upper respiratory infection (URI)。

History of Present Illness:The patient is a 25-year-old male who presents to the clinic with a 3-day history of sore throat, nasal congestion, and cough. He also reports feeling fatigued and has a low-grade fever. He denies any shortness of breath, chest pain, or difficulty swallowing.Past Medical History:The patient has no significant past medical history.Medications:The patient is not currently taking any medications.Allergies:The patient denies any drug or food allergies.Social History:The patient is a nonsmoker and drinks alcohol socially. He works as a teacher and has been exposed to several students with similar symptoms.Physical Exam:HEENT:Head: Normocephalic and atraumatic.Eyes: Conjunctivae clear, pupils equal and reactive to light.Ears: Tympanic membranes pearly gray, no erythema orperforation.Nose: Mucosa erythematous and edematous, nasal turbinates enlarged.Throat: Erythematous and edematous, tonsils enlarged with exudate.Neck:Supple, no thyromegaly or lymphadenopathy.Chest:Auscultation: Clear bilaterally, no wheezes or rales.Cardiovascular:Regular rate and rhythm, no murmurs or gallops.Abdomen:Soft, non-tender, no hepatosplenomegaly.Extremities:No clubbing, cyanosis, or edema.Neurological:Alert and oriented, no focal deficits.Assessment:Acute upper respiratory infection.Plan:Symptomatic treatment: ibuprofen for fever and pain, saline nasal spray for nasal congestion.Rest and fluids.Re-evaluate in 1 week if symptoms persist or worsen.中文回答：主诉，急性上呼吸道感染（URI）。

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。