腹痛的诊断思路

2013-8-18
Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色
2013-8-18
Cullen征：脐周围皮肤青紫
急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不
2013-8-18
均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。
肠梗阻
肠梗阻可见于各个年龄段，儿童以蛔虫症、肠 套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起多见， 老人则可要警惕肠道恶性肿瘤。 肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕 吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压 痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。 如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压 痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速 呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查， 若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即 可确立。
2013-8-18
胃角溃疡
2013-8-18
十二指肠球部溃疡
急性阑尾炎
大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时 后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦 有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小 时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。 体检可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑 尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高， 急性阑尾炎的诊断可以明确。 若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右 下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳 痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能 已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块， 则已形成阑尾包块。 2013-8-18
体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁 发作时可伴粪便怨血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以 确立诊断。
好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性陷痛， 多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点。
若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中 上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛， 腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹 和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿 孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液 诊断可以确定。
2013-8-18
左下腹疼痛
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2013-8-18
急慢性肠炎 细菌性痢疾 溃疡性结肠炎 大肠癌 肠易激综合征 左侧输尿管结石
全腹疼痛
1.消化性溃疡穿孔 2.急性腹膜炎 3.异位妊娠 4.肠梗阻 5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂 6.糖尿病酮症 7.肠系膜动脉栓塞
2013-8-18
2013-8-18
Thanks for your attention!
2013-8-18
胆囊炎、胆结石
慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐 后加剧，并向右肩部放射。 急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续 性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。 患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管 或在胆管中移动时可引起右腹阵发性绞痛，亦向右 肩背部放射。 体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张， Murphy征阳性是囊炎的特征。若有黄疸出现说明 胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。 急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增 高。超声检查与X线检查可以确诊。 2013-8-18
2013-8-18
腹腔脏器破裂
常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节 因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。 发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。 检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张， 多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿 刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。 宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺 后穹隆部位，常有阳性结果。实时超声检查、甲 台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常 见脏器破裂的鉴别诊断。
2013-8-18
三、腹痛部位
1.胆囊炎；2.阑尾炎；3.肾绞痛；4.小肠绞痛。
四、腹痛的性质和程度
1.消化性穿孔：突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性 中上腹疼痛。 2.胆绞痛、肾绞痛：逐渐加剧，迅速达高峰，病人辗转不安、 呻吟、冷汗。 3.胆管、胰管、阑尾梗阻：呈阵发性钻顶样痛。
2013-8-18
七、体格检查及辅助检查的相关征象
2013-8-18
急性胃肠炎
腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性 加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。 体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张， 更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不 难诊断。
2013-8-18
消化性溃疡
2013-8-18
输尿管结石
腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发 性绞痛，并向会阴部放射。 腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本 病的特征，作泌尿系超声、腹部X线摄片、静脉 肾盂造影等可以明确诊断。
2013-8-18
急性心肌梗塞
见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其 面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧张 或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或 双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。 体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张 和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。 作心电图检查可以确诊本病。
腹痛的诊断思路
MD，副主任医师 上海市第十人民医院 消化内科 同济大学附属第十人民医院 消化疾病研究所
2013-8-18
上腹部疼痛
1.急、慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.胃癌 4.胆石症、胆囊炎 5.胆道蛔虫症 6.急慢性胰腺炎、胰腺癌 7.肝炎、肺炎、急性心肌梗死
2013-8-18
右下腹疼痛
1. 急性阑尾炎 2. 肠结核 3. Crohn病 4. 卵巢蒂扭转 5. 右侧输尿管结石 6. 异位妊娠
五、急性腹痛的放射痛
1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、 右后背放射。 2.胰腺炎向左腰放射。 3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。 4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。
六、急性腹痛的伴随症状
1.血尿；2.腹泻；3.呕吐、腹胀、肛门停止排气； 4.血便；5. 休克；6.寒战、高热、黄疸。
2013-8-18
2013-8-18
wenku.baidu.com
急性胰腺炎
多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常 伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌肾张及反跳 痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。 不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发 病初期如若血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。 如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状， 检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发 现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性 胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。 X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而 塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。 2013-8-18
一、急性腹痛与年龄性别的关系
1.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。 2.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。 3.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。 4.女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。
二、急性腹痛与既往史、诱因的关系
1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。 2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。 3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。 4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。