判断危重病的指征

透析中的并发症
以全身性炎症反应综合症的4项条件（体 温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、
WBC>1.2×109/） ①呼吸异常为四项指 标中最高一项；②一旦有呼吸异常则 属危重症；呼吸异常除从解剖及神经 调节的角度来理解以外，更应从炎症 反应的角度来理解，如急性肺损伤、 ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等， 这些病理生理改变存在于各科的危重 病人中
“重症肺炎标准”：①意识障碍；②呼 吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、 PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸 片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内 病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或 80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析
应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸 次数，然后才能去作其他各项检查，所以 检测呼吸频率是判断病情的先导。
2、最危急的呼吸困难是喉头梗阻
透析中的并发症
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①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；
②病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、 误咽；
③处理：气管插管、环夹膜穿刺。或立即在环 夹膜处插入输液排气针
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3、端坐呼吸的诊断与处理
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常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最 常见是心肺疾病约占90%；
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（3）严重腹腔感染
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严重腹腔感染病人。常出现呼吸急 促同时伴休克，胸片伴有肺部阴影， 经腹腔穿刺常为脓性腹腔积液。应引 起急诊科医师特别注意。
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5、原因不明的呼吸困难应 想到心包疾病和肺梗塞
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（1）、 心包疾病
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所谓原因不明是指除外一般的心肺疾病、
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（2）急性严重胰腺炎
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急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，
因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺 脏为最易受损伤的器官。70%急性胰腺炎 （AP）病人合并不同程度呼吸功能不全， 对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，最好 做血气检查，如有PaCO2降低，则提示过 度通气，应引起重视，特别是老年病人。 同时可推测，对急腹症病人如有呼吸急促， 应考虑急性胰腺炎，因为它最易发生肺损 伤。
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5【腹胀】
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腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地
说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功 能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称 假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分， 有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能 衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰 竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症， 应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有 移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外
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3【休克】
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休克是常见危重急症，急诊科医师应随时
注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需 求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢 厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快， 少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可 正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对 休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于 提高血压只盲目用缩血管药升血压，会导致 可悲的结局
判断危重病的指征
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1、【意识障碍及精神症状】
透析中的并发症
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意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷 及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到 病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常 认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病 情严重。应注意是否有脑血管病、肝昏迷、尿 毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、 胰性脑病等。
的不断进步，对本病的认识不断提高，确 诊率明显增加。目前认为本病是DVT的合 并症，在发生静脉血栓的基础上，表现为 肺动脉栓塞或梗死，以此来认识本病，诊 断率则会提高。 FDP >20mg/L、 D二聚 体 1000-2000μg/L， CT和超声心动图检查 具有重要地位。
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6、其他
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在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如 气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同
张力性气胸可在短时间内死亡，有时不 宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做 胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生 呼吸心跳骤停的事例。
4、易并发急性肺损伤及ARDS的 几种疾病
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（1）重症肺炎
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（1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。 （2)尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、 肺水肿、尿毒症肺。
(3)严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。 (4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮 症酸中毒、尿毒症、休克等。
（5)满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险 性。
(6)呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促， 而是主诉气憋 。可见于格林—巴利综合症、周期 性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一 旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气
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2、【呼吸异常】
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呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼 吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征 中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化 概念不如血压、心率明显。
1、呼吸异常是最敏感的生命指征
透析中的并发症
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这是由于肺毛细血管内皮细胞 占居全身最大数量，在炎症反应 过程中，与炎症介质及细胞因子 的反应最强。
血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应 想到心包疾病。美国某急诊科每年急诊量 为65000人次，原因不明呼吸困难103例， 其中心包积液14例，重度（>20mm ）4例 （ 血性2例， 病毒性2例）， 中度（1020mm ）7例，轻度（<10mm）3例。
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（2）肺梗塞
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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这是一个常见病，由于现代化诊断手段
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4【抽搐】
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抽搐亦是一个危重急症，抽搐如不能控
制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多， 应积极寻找病因，对症治疗，而不宜盲目 用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血 管病、肺心病、癫痫、颅内感染 、 尿毒症、
中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅 内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁 药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、 昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别 有超高热的病人