凶险性前置胎盘的处理PPT课件

－现代中西医结合杂志，2004，13(16)：2146-2147
Ananth：1950－1996资料的Meta分析结果：前置胎
盘的发生率0.28%～2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生 前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3 次是6.5，4次或以上是44.9
—Ananth. Am J Obstet Gynecol，1997，177(5):1071-1078
Japaraj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查 诊断凶险 型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。
诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子 宫肌层的代表 膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色 多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有 丰富的异常血管相连
——Gynaecol Res，2007，33(4):431-437
凶险型前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍
——Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461
前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％ 1次剖宫产术史发生率14％～ 24％ 2次剖宫产术史发生率23％～ 48％ 3次剖宫产术史发生率35％ ～50％
孕妇血清AFP升高—排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑 胎盘植入 。
产前如何诊断胎盘植入？
超声诊断 胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）
膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。 其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm），胎盘和
子宫分界不清。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
胎盘植入的类型
粘连性胎盘 植入性胎盘 穿透性胎盘
剖宫产后前置胎盘发生率
Chattopadhyay： 41206 例资料，有一次剖宫产史 的孕妇前置胎盘的发生率增加5倍。
郑美云：无剖宫产史、1次剖宫产史、1次以上剖宫 产史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为1.77%、 3.19%和9.09%。
MRI仪器较复杂，昂贵，临床中应用有一定难度。
凶险型前置胎盘胎盘植入的诊断
国外产前确诊率30－40％，国内<10%。 孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。 MRI诊断胎盘植入准确性高，价格昂贵，有局限。 彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的
凶险性前置胎盘 的临床处理
凶险性前置胎盘命名
四种定义： 前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口 剖宫产史，本次为子宫切口妊娠 前置胎盘伴胎盘粘连或植入者
凶险性前置胎盘命名
由Chattopadhyay1993年首先报道 定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下
段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。
With the realization that a placenta praevia is particularly dangerous when implanted on a lower uterine scar, it is prudent to reclassify placenta praevia, in order to highlight the increased risk, as follows: (1) Placenta praevia: without uterine scar or with scar but placenta clearly posterior. (2) Pernicious placenta praevia: where placenta overlies scar (i.e. anterior) one may or may not be accreta.
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为 77.3%,特异性为98.4%
——张力，中华妇产科杂志，2006，41(12):799-802
1正常胎盘后子宫肌层低回声带缺失 2子宫膀胱浆膜面高回声带变薄或中断 3局部外凸性团块 4多量胎盘内血流腔隙
灰阶血流成像技术
以灰阶方式直接显示血流动力学变化，对血管、血流 及周围软组织分辨率很高；灰阶成像使图像非常清晰， 层次丰富。
——应豪，等.实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？
临床表现 血清学检查 超声检查 磁共振成像检查
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及 术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑 胎盘植入的可能性。
——Placenta praevia and accreta after previous caesarean section．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 ;52(3):151-6.
Hale Waihona Puke 疤痕子宫前置胎盘：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。国内外文 献报道，即使胎盘附着于子宫后壁，其发生 产后出血及其他严重并发症的风险亦明显增 加。
产前如何诊断胎盘植入？
MRI诊断 MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚 地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管 分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解 剖层次，指导手术路径。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
磁共振成像检查
Warshak 等队列研究453例凶险性前置胎，结果： 超声对胎盘植入敏感性77％，特异度96％ MRI胎盘植入敏感性88％，特异度100％ 超声可疑胎盘植入病例，MRI最终能明确诊断。
术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大 量出血，应及时作出判断。
前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
产前如何诊断胎盘植入？
血清学检查
甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）含量，母血中胎儿DNA、 胎盘mRNA和DNA微阵列等，特异度不高，可作为筛查方法。
AFP相关报道：James等对275例孕15-20周胎盘前置状态的研究， AFP正常者，发生胎盘植入4％，AFP升高者，发生胎盘植入16 ％；11例胎盘植入—5例升高，14例单纯前置胎盘—0例升高。